Com o contínuo desenvolvimento e amadurecimento do conceito de cirurgia minimamente invasiva, a cirurgia minimamente invasiva do cancro do pulmão fez grandes progressos nos últimos 20 anos. Actualmente, a cirurgia toracoscópica vídeo-assistida (VATS) é o principal procedimento para a cirurgia minimamente invasiva do cancro do pulmão. Embora a viabilidade, segurança e exaustividade da ressecção tumoral da cirurgia toracoscópica minimamente invasiva do cancro do pulmão tenha suscitado controvérsias, com a publicação dos resultados de estudos multicêntricos no país e no estrangeiro, o VATS pode alcançar o mesmo efeito que a cirurgia tradicional de coração aberto no tratamento do cancro do pulmão.
No entanto, o actual tratamento minimamente invasivo do cancro do pulmão ainda permanece na via cirúrgica minimamente invasiva, e a forma de transição para a preservação de mais tecidos pulmonares, de modo a alcançar um tratamento minimamente invasivo abrangente e substancial, vale a pena continuar a explorar.
1. História do tratamento cirúrgico minimamente invasivo do cancro do pulmão
Desde que Graham utilizou pela primeira vez com sucesso a ressecção anatómica total do pulmão para a cirurgia do cancro do pulmão em 1933, os procedimentos cirúrgicos para o cancro do pulmão têm sido sistematicamente explorados. Actualmente, a lobectomia combinada com a dissecção dos gânglios linfáticos mediastinais utilizando a abordagem póstero-lateral tornou-se o tratamento cirúrgico padrão para o cancro do pulmão.
Contudo, as suas desvantagens incluem longa incisão cirúrgica, enorme trauma, necessidade de cortar os músculos latissimus dorsi e serratus anteriores, mais sangramento, longo tempo de troca de tórax, lenta recuperação pós-operatória, especialmente dores pós-operatórias graves, que podem levar a complicações cardiovasculares e do sistema respiratório. Além disso, a incisão lateral posterior padrão destrói a estrutura dos músculos da cintura do ombro, o que facilmente leva a dores persistentes no peito no pós-operatório e no ombro congelado, e diminui a qualidade de vida dos pacientes após a cirurgia.
No final da década de 1980, foi introduzida a toracotomia minimamente invasiva (MST), que preserva a integridade do músculo latissimus dorsi e não destrói a estrutura do músculo da cintura do ombro, e a dor e disfunção do ombro pós-operatórias foram significativamente reduzidas. Com o aparecimento de novos equipamentos e instrumentos cirúrgicos e a melhoria contínua da tecnologia da lumpectomia, Lewis relatou pela primeira vez o procedimento de lobectomia do cancro do pulmão tratado por toracoscopia televisiva em 1992.
2.Minimally técnicas cirúrgicas invasivas para o cancro do pulmão
Inclui principalmente duas categorias: cirurgia de pequena incisão com preservação dos músculos da parede torácica e cirurgia toracoscópica.
2.1 Cirurgia do cancro do pulmão com preservação dos músculos da parede torácica (músculo poupador, EM)
Este tipo de cirurgia pode melhorar a dor pós-operatória precoce dos pacientes e reduzir a ocorrência de complicações pulmonares e facilitar a recuperação, mantendo a integridade dos músculos da parede torácica tanto quanto possível, e a incisão é pequena e oculta, o que é mais aceitável para pacientes jovens do sexo feminino. As abordagens cirúrgicas mais frequentemente utilizadas são a pequena incisão axilar e a incisão do triângulo auditivo.
2.1.1 A pequena incisão axilar, também conhecida como a tradicional incisão da toracotomia da EM, preserva o músculo latissimus dorsi e retrai sem rodeios o serrato anterior ao longo das fibras musculares, e o único músculo a ser cortado é o músculo intercostal, que é a incisão clínica mais comum da EM. O retractor peitoral aberto minimamente invasivo é utilizado intra-operatoriamente com escora lenta para prevenir a fractura da costela e a compressão do nervo paravertebral.
A pequena incisão axilar não afecta o movimento dos músculos latissimus dorsi, rombóide, rombóide e serrato anterior, não corta as costelas, não puxa a escápula, tem menos impacto nos músculos e ossos, tem menos impacto na função de movimento articular do ombro, e pode prevenir a ocorrência de ombro congelado em pacientes após a cirurgia. A incisão está localizada na parte central da incisão postero-lateral padrão. Quando a operação é difícil, a incisão pode ser alargada a ambas as extremidades para se tornar a incisão póstero-lateral padrão.
2.1.2 Incisão do triângulo auditivo Como o nome indica, a cirurgia é realizada utilizando um triângulo auditivo sem área muscular no peito, utilizando o espaço entre o músculo rombóide e os músculos latissimus dorsi e serrato anterior no peito, sendo a base do triângulo tecido adiposo, a fáscia profunda e o 6º espaço entre as costelas (Figura 2). Em comparação com a incisão tradicional da EM, há menos necessidade de uma libertação extensa da aba e do músculo latissimus dorsi para revelar a borda posterior do músculo serrato anterior na EM tradicional, pelo que a incisão é menor e o tempo para entrar e fechar o tórax é mais curto [7].
Uma vez que a operação da EM é semelhante à cirurgia tradicional de peito aberto, foi adoptada pela maioria dos cirurgiões torácicos logo que foi promovida. Com o avanço da tecnologia da cirurgia instrumental e a melhoria das técnicas de cirurgia sob pequenas incisões, as indicações para o tratamento da EM do cancro do pulmão foram expandidas, e basicamente pode cobrir a maioria dos pacientes com cancro do pulmão que são adequados para cirurgia.
2.2 IVAS para o cancro do pulmão
A tecnologia toracoscópica é uma revolução tecnológica no desenvolvimento da cirurgia torácica em segundo lugar apenas em relação à circulação extracorpórea [8]. O VATS pode ser dividido em três procedimentos cirúrgicos, nomeadamente, lobectomia toracoscópica completa, lobectomia toracoscópica assistida, e lobectomia de pequena incisão toracoscópica assistida, devendo ser feita uma incisão no tórax para remover a peça em qualquer um dos procedimentos.
2.2.1 A lobectomia toracoscópica completa (lobectomia toracoscópica) requer duas a quatro incisões torácicas, incluindo uma incisão principal de 3 a 5 cm para manipulação e recuperação da peça e uma a três incisões adicionais de 1 a 1,5 cm de comprimento, não requerendo espaçadores de costelas para abrir as costelas e o cirurgião para ver o campo cirúrgico apenas através de um ecrã de televisão.
As indicações actualmente aceites para a utilização da toracoscopia total são.
① fase clínica I cancro do pulmão;
②Tumor <5 cm;
(iii) Cancro do pulmão brônquico do segmento central.
Indicações relativas.
①Clinical cancro do pulmão em fase II e IIIA;
②Tumors >5 cm ou demasiado pequeno para ser palpável;
③central cancro do pulmão.
Contra-indicações.
① Parede do tórax e invasão mediastinal (T3, T4);
②Pre- radioterapia cirúrgica;
(iii) tuberculose do gânglio linfático peribrônquico (antiga). No entanto, a cirurgia toracoscópica completa requer frequentemente a utilização de instrumentos cirúrgicos descartáveis, e o custo de consumíveis caros é um constrangimento importante para a utilização generalizada desta tecnologia na China.
2.2.2 Lobectomia toracoscópica assistida (lobectomia toracoscópica assistida ou lobectomia toracoscópica híbrida) A incisão torácica é frequentemente de 8-10 cm, e é utilizado um espátula minimamente invasiva para abrir o espaço intercostal durante a operação. Portanto, as indicações de cirurgia são significativamente expandidas em comparação com a lumpectomia total, e a ressecção completa pode ser facilmente conseguida para cancro do pulmão periférico <5 cm, cancro do pulmão central mais pequeno, e aqueles com metástases isoladas de gânglios linfáticos hilares ou mediastinais.
A angiobroncoplastia pulmonar e a ressecção e reconstrução do ramo podem ser realizadas através desta via por cirurgiões toracoscópicos qualificados. No entanto, este procedimento tem sido criticado por muitos estudiosos porque requer frequentemente o escoramento da caixa torácica e está associado a dores significativas no período pós-operatório imediato. Contudo, a incisão de 8-10 cm é uma melhoria significativa em relação à incisão tradicional, e a maioria das cirurgias do cancro do pulmão pode ser realizada com instrumentos cirúrgicos convencionais, dispositivos de amarração de nós e ganchos de electrocoagulação, e pode ser realizada com “consumíveis zero” sem aumentar o custo da cirurgia, o que está mais de acordo com as condições nacionais na China e pode ser facilmente aplicado a nível local ou do município.
Outra vantagem da cirurgia híbrida é que a combinação da toracoscopia e da técnica de pequena incisão pode ser aplicada a algumas cirurgias complexas que são difíceis de realizar sob toracoscopia completa, tais como a cirurgia do cancro do pulmão central cujo tumor é demasiado pequeno para ser atingido ou cujo estágio do tumor é demasiado tardio, e algumas cirurgias que não podem ser completadas por operação toracoscópica devido a aderências torácicas.
2.2.3 A minitoracotomia toracoscópica ou minitoracotomia vídeo-assistida (VAMT) é uma pequena incisão torácica de 10-15 cm que requer o uso de um espátula para abrir a caixa torácica, muitas vezes utilizando instrumentos cirúrgicos convencionais. A operação cirúrgica é frequentemente realizada com instrumentos cirúrgicos convencionais, e o operador observa principalmente o campo operatório através da incisão.
Combinado com iluminação toracoscópica intra-torácica ou observação para lidar com áreas difíceis de observar directamente, tais como o ângulo do diafragma da costela ou o ápice do peito, resolve a desvantagem da má visualização da cirurgia da EM e é adequado para a maioria dos pacientes com cancro do pulmão adequados para cirurgia. Pode utilizar instrumentos de lumpectomia ou apenas instrumentos cirúrgicos comuns, proporcionando mais opções para diferentes grupos de consumidores.
Vale a pena mencionar que, em comparação com a cirurgia toracoscópica completa, a cirurgia de pequena incisão assistida por toracoscopia, embora mais invasiva, pode reduzir significativamente o consumo de materiais cirúrgicos descartáveis e diminuir o custo da cirurgia. Portanto, acreditamos que a individualização deve ser enfatizada na selecção da modalidade de lumpectomia, a eficácia e segurança do paciente deve ser enfatizada, e a economia da modalidade de cirurgia minimamente invasiva deve também ser tomada em consideração a partir das condições nacionais da China, e a cirurgia completa com pequena incisão adjuvante deve ser escolhida quando a VAMT é mais conducente à ressecção da lesão e mais rentável.
3. Efeitos terapêuticos da cirurgia minimamente invasiva para o cancro do pulmão
3.1 Viabilidade e segurança da cirurgia
Z0030 [9] é um grande estudo prospectivo randomizado controlado conduzido pelo American College of Surgeons Oncology Study Group de 1999 a 2004 para comparar o papel da dissecção sistemática de gânglios linfáticos mediastinais e da amostragem de gânglios linfáticos no tratamento cirúrgico do cancro do pulmão, que inscreveu 1111 pacientes com cancro do pulmão em fase inicial, uma vez que a maioria dos procedimentos eram cirurgias abertas tradicionais;
Portanto, os resultados do estudo Z0030 são agora frequentemente utilizados como padrão de comparação quando se discute a viabilidade e segurança da cirurgia do cancro do pulmão. Até à data, as especificidades da lobectomia toracoscópica total relatadas por McKenna et al. e Onaitis et al. na Duke University foram comparadas com o estudo Z0030.
Para esclarecer a viabilidade da cirurgia toracoscópica do cancro do pulmão, Gopaldas et al. contaram todos os pacientes que foram submetidos a lobectomia na base de dados nacional de pacientes internados nos EUA de 2004 a 2006. 13.619 cancros do pulmão foram submetidos a lobectomia, 12.860 dos quais foram cirurgia convencional de coração aberto e 759 cirurgia toracoscópica, e a taxa de complicações na lobectomia toracoscópica foi A incidência de complicações intra-operatórias na lobectomia toracoscópica foi 1,6 vezes superior à da cirurgia convencional de coração aberto, mas não houve diferença significativa entre os 2 grupos em termos de mortalidade operatória imediata, tempo de permanência e custo.
É de notar que a elevada taxa de complicações intra-operatórias foi observada principalmente em alguns médicos que não eram qualificados em lobectomia toracoscópica, enquanto que a falta de diferença significativa nos custos de hospitalização entre os 2 grupos estava principalmente relacionada com a utilização de consumíveis mais descartáveis na cirurgia convencional de coração aberto no estrangeiro.
Além disso, o estudo CALGB93802 realizou a lobectomia VATS em 127 casos de cancro do pulmão periférico <3 cm e mostrou que a taxa de sucesso, mortalidade, recorrência e sobrevivência da cirurgia VATS não eram significativamente diferentes das da toracotomia aberta convencional, e o tempo operatório foi ligeiramente superior ao da toracotomia aberta, sem diferenças significativas em complicações pós-operatórias ou sobrevivência de 1 ano. Resultados semelhantes foram obtidos no estudo doméstico.