Os factores etiológicos são o tabagismo, . Exposição ocupacional e ambiental (subprodutos de produtos de alumínio, arsénico, amianto, bis-clorometiléter, compostos de crómio, fornos de coque, gás mostarda, impurezas contendo níquel, cloreto de vinilo. Exposição prolongada ao berílio, cádmio, silício, formalina, etc.), radiação ionizante. Infecções pulmonares crónicas pré-existentes (por exemplo, doentes com tuberculose, bronquiectasias, etc.), factores genéticos e outros, poluição atmosférica.
As manifestações clínicas são complexas, e a presença ou ausência, gravidade e aparecimento precoce ou tardio de sintomas e sinais dependem do local de ocorrência do tumor, tipo patológico, presença ou ausência de metástases e complicações, bem como das diferenças no grau de resposta e tolerância dos pacientes. Os sintomas precoces de cancro do pulmão são frequentemente ligeiros e podem até ser desconfortáveis. Os sintomas de cancro do pulmão central aparecem precoces e pesados, enquanto que os sintomas de cancro do pulmão periférico aparecem tardiamente e leves, ou mesmo assintomáticos, e são frequentemente detectados durante o exame físico. Os sintomas do cancro do pulmão dividem-se amplamente em: sintomas locais, sintomas sistémicos, sintomas extra-pulmonares, infiltração e sintomas de metástase. Os sintomas locais referem-se aos sintomas causados pela irritação, obstrução, infiltração e compressão dos tecidos quando o próprio tumor cresce localmente, tais como tosse, sangue na expectoração ou hemoptise, dores no peito, aperto no peito, falta de ar, rouquidão, etc. Os sintomas sistémicos incluem febre, perda de sangue e caquexia. Os sintomas extrapulmonares incluem osteoartrose pulmonar, que se manifesta principalmente como dedo crural (dedo do pé), hiperplasia periosteal distal de ossos longos, nova formação óssea, inchaço, dor e sensibilidade das articulações afectadas. síndrome da secreção ectópica de insulina, síndrome carcinoide, síndrome neuromuscular (síndrome de Eaton-Lambert), síndrome da hormona de crescimento ectópico, e síndrome da secreção hormonal antidiurética anormal. Outras manifestações tais como lesões cutâneas (acantose nigricans, dermatite, pigmentação cutânea, esclerodermia, hiperqueratose palmo-plantar da pele, etc.), sistema cardiovascular (embolia venosa errante, flebite e endocardite não-bacteriana), sistema hematológico (anemia crónica, púrpura, eritrocitose, reacção semelhante à leucemia). Sintomas externos invasivos e metastáticos, . Metástases dos gânglios linfáticos (mais comumente gânglios linfáticos mediastinais e supraclaviculares), invasão pleural e/metástases, . Síndrome da veia cava superior (SVCS) metástases renais, metástases gastrointestinais, metástases ósseas, sintomas do SNC (cérebro, metástases meníngeas e cremaster, encefalopatia e degeneração cortical cerebelar), invasão cardíaca e metástases, sintomas do sistema nervoso periférico (síndrome de Horner, síndrome de Pancoast, etc.).
Diagnóstico.
1.X- exame de raio-X, o local e a dimensão do cancro do pulmão podem ser compreendidos pelo exame de raio-X, e podem ser observados enfisema local, atelectasia pulmonar ou lesões infiltrativas nas partes adjacentes da lesão ou inflamação do pulmão devido a obstrução brônquica.
2.Bronchoscopy, através da broncoscopia, as lesões do revestimento brônquico e do lúmen podem ser directamente observadas. Os tecidos tumorais podem ser tomados para exame patológico ou as secreções brônquicas podem ser aspiradas para exame citológico para esclarecer o diagnóstico e determinar o tipo histológico.
3.Cytological exame, o exame citológico da expectoração é um método simples e eficaz para rastreio e diagnóstico do cancro do pulmão, e a maioria dos doentes com cancro do pulmão primário pode encontrar células cancerosas na expectoração. A taxa positiva de exame citológico da expectoração para cancro do tipo central do pulmão pode atingir 70% a 90%, enquanto a taxa positiva de exame citológico da expectoração para cancro do tipo periférico do pulmão é de apenas cerca de 50%.
4.Thoracotomy, se a natureza da massa pulmonar não for clara após vários exames e tratamentos de diagnóstico a curto prazo, e a possibilidade de cancro do pulmão não puder ser excluída, deve ser realizada uma toracotomia. Isto pode evitar atrasar a doença e perder a oportunidade de tratamento precoce para os doentes com cancro do pulmão.
O exame ECT, a imagiologia óssea ECT pode detectar metástases ósseas numa fase anterior, e tanto o raio-X como a imagiologia óssea têm resultados positivos, se a reacção osteogénica da lesão estiver quiescente e o metabolismo não estiver activo, então a imagiologia óssea é negativa e o raio-X é positivo. É de notar que a taxa de falso-positivo da imagiologia óssea ECT no diagnóstico de metástases ósseas do cancro do pulmão pode atingir 20%-30%, pelo que aqueles que têm imagens ósseas ECT positivas precisam de fazer uma ressonância magnética da área positiva do osso.
A mediastinoscopia é principalmente utilizada para pacientes com metástases dos gânglios linfáticos mediastinais, que não são adequados para tratamento cirúrgico e não podem ser diagnosticados patologicamente por outros métodos. A mediastinoscopia deve ser realizada sob anestesia geral. É feita uma incisão transversal no recesso superior do esterno, os tecidos moles anteriores do pescoço são separados rotundamente para alcançar o espaço traqueal anterior, a passagem traqueal anterior é libertada rotundamente, e é colocado um campo de visão para passar lentamente atrás da artéria inominada para observar o aumento dos gânglios linfáticos no paratraqueal, nos ângulos traqueobrônquicos e sob o bojo. O diagnóstico do cancro broncopulmonar primário baseia-se em sintomas, sinais físicos, manifestações de imagem e exame das células cancerosas da expectoração.
Diagnóstico diferencial.
O cancro típico do pulmão é facilmente reconhecido, mas em alguns casos, o cancro do pulmão é facilmente confundido com
1. tuberculose. A tuberculose, especialmente o tuberculoma (bola), deve ser distinguida do cancro do pulmão do tipo periférico. O tuberculoma (esfera) é mais frequentemente visto em doentes jovens com um longo curso de doença, raramente visto com sangue na expectoração e bactérias da tuberculose encontradas na expectoração. São na sua maioria redondos por imagem, encontrados nos segmentos apicais ou posteriores dos lobos superiores, pequenos em tamanho, não excedendo 125 px de diâmetro, com bordas lisas e calcificações visíveis na heterogeneidade da densidade. Tuberculomas (esferas) são frequentemente rodeados por focos dispersos de tuberculose chamados focos satélites. O cancro do pulmão periférico é visto principalmente em doentes com mais de 40 anos de idade, com sangue na expectoração, e a expectoração positiva para as células cancerígenas em 40% a 50% dos casos. Em alguns casos de tuberculose crónica, o cancro do pulmão pode ocorrer com base na tuberculose, é necessário fazer mais citologia da expectoração e broncoscopia, e se necessário, deve ser feita uma toracotomia.
A infecção pulmonar é por vezes difícil de distinguir da pneumonia obstrutiva causada pelo brônquio obstruído do cancro do pulmão. No entanto, se a pneumonia ocorrer na mesma área durante várias vezes, deve ser alertada e o bloqueio do tumor deve ser altamente suspeito. Deve ser retirado ao doente para exame citológico e broncoscopia guiada por fibras ópticas de luz.
Os tumores benignos do pulmão, tais como tumor estrutural, condrossarcoma e fibroma são raros, mas devem ser distinguidos do cancro do pulmão periférico. O adenoma brônquico é uma espécie de tumor maligno de baixo grau, que ocorre frequentemente em mulheres jovens. Por conseguinte, tem frequentemente sintomas clínicos como infecção pulmonar e hemoptise, e pode ser diagnosticado por broncoscopia fibróptica.
4. O linfoma maligno mediastinal (linfossarcoma e doença de Hodgkin) tem frequentemente sintomas clínicos tais como tosse e febre, e as imagens mostram uma sombra mediastinal alargada com forma lobar, que por vezes é difícil de distinguir do cancro do pulmão central. Se existirem gânglios supraclaviculares ou subaxilares aumentados, deve ser feita uma biopsia para clarificar o diagnóstico. O linfossarcoma é particularmente sensível à radioterapia, e podem ser tentadas pequenas doses de radioterapia para casos suspeitos, o que pode resultar numa contracção significativa da massa. Este tratamento experimental pode ajudar no diagnóstico do linfossarcoma.
Tratamento.
(a) Quimioterapia. Nos últimos anos, o papel da quimioterapia no cancro do pulmão já não se limita aos pacientes com cancro do pulmão avançado inoperável, mas está frequentemente incluído no plano de tratamento abrangente do cancro do pulmão como tratamento sistémico, dividido em quimioterapia terapêutica e quimioterapia adjuvante.
(b) A radioterapia tem a melhor eficácia para o cancro do pulmão de pequenas células, seguido do carcinoma espinocelular e o pior para o adenocarcinoma. Divide-se em tratamento radical, tratamento paliativo, radioterapia neoadjuvante pré-operatória, radioterapia adjuvante pós-operatória e radioterapia intracavitária, de acordo com o objectivo do tratamento.
(3) Tratamento cirúrgico do cancro do pulmão: A cirurgia é o primeiro e principal método de tratamento do cancro do pulmão, e o único método de tratamento que pode curar o cancro do pulmão. Os objectivos do tratamento cirúrgico do cancro do pulmão são: remover completamente as lesões primárias e os gânglios linfáticos metastáticos do cancro do pulmão para alcançar a cura clínica; remover a maior parte do tumor para criar condições favoráveis para outros tratamentos, ou seja cirurgia subtotal; cirurgia subtotal: adequada para um pequeno número de pacientes, tais como cavidade pleural refratária e derrame pericárdico, para curar ou aliviar sintomas clínicos causados por derrame pericárdico e pleural, removendo os nós de implantação pleural e pericárdica e removendo parte do pericárdio e pleura O procedimento é concebido para prolongar a vida ou melhorar a qualidade de vida, removendo uma porção do pericárdio e pleura para curar ou aliviar sintomas clínicos causados por derrame pericárdico e pleural. A cirurgia de descompressão requer quimioterapia tanto local como sistémica. O tratamento cirúrgico requer frequentemente quimioterapia e radioterapia adjuvante pré-operatória ou pós-operatória para melhorar a taxa de cura da cirurgia e a sobrevivência do paciente. A taxa de sobrevivência de cinco anos de tratamento cirúrgico do cancro do pulmão é de 30%-44%; a taxa de mortalidade do tratamento cirúrgico é de 1%-2%.
1.Surgical indicações.
O tratamento cirúrgico do cancro do pulmão é principalmente adequado para o cancro do pulmão na fase inicial e média (fase I-II), cancro do pulmão na fase IIIa e cancro do pulmão parcialmente selectivo na fase IIIb, com tumor confinado a um lado do peito.
(1) Estágio I e II do cancro do pulmão.
(2) Estágio IIIa cancro de pulmão de células não pequenas.
(3) Cancro do pulmão de fase IIIb não pequeno com lesões confinadas a um lado da cavidade torácica que pode ser completamente ressecado.
(4) Pacientes com cancro do pulmão de fase IIIa e alguns cancros do pulmão de fase IIIb que foram desclassificados após quimioterapia neoadjuvante pré-operatória.
(5) Cancro do pulmão de células não pequenas com metástases isoladas (isto é, intracraniano, adrenal ou hepático), se tanto o tumor primário como as metástases forem adequados para o tratamento cirúrgico e não houver contra-indicações à cirurgia e se for possível obter uma ressecção completa do tumor primário e das metástases
(6) Cancro do pulmão em fase IIIb de células não pequenas com diagnóstico claro, onde o tumor invade o pericárdio, grandes vasos sanguíneos, diafragma e ramo traqueal, onde foram excluídas as micrometástases distantes ou/e micrometástases por vários exames, onde a lesão é limitada, onde o paciente não tem contra-indicações fisiológicas à cirurgia, e onde se pode conseguir a ressecção completa do tecido e órgãos invadidos pelo tumor.
2. Contra-indicações à cirurgia.
(1) Cancro do pulmão em fase IV com metástases extensivas existentes.
(2) Pacientes com múltiplas metástases de gânglios linfáticos mediastinais fundidos, especialmente metástases de gânglios linfáticos mediastinais invasivas.
(3) Fase IIIb de cancro do pulmão com metástases dos gânglios linfáticos hilares ou mediastinais contralaterais.
(4) Aqueles com insuficiência visceral grave que não podem tolerar procedimentos cirúrgicos.
(5) As que sofrem de doença hemorrágica e que não podem ser corrigidas.
3. Selecção de procedimentos cirúrgicos para o cancro do pulmão.
Os princípios da ressecção cirúrgica são: remoção completa dos focos primários e gânglios linfáticos com potenciais metástases na cavidade torácica, e preservação dos tecidos pulmonares normais tanto quanto possível; a ressecção pulmonar total deve ser feita com cautela.
(1) Cunha pulmonar e ressecção parcial refere-se à ressecção do bloco canceroso em forma de cunha e à ressecção parcial do segmento pulmonar. É principalmente adequada para cancro do pulmão em fase inicial com pequeno volume, velho e frágil, função pulmonar deficiente ou baixa malignidade de cancro bem diferenciado.
(2) Ressecção do segmento pulmonar É a ressecção de segmentos anatómicos do pulmão. É principalmente adequada para o cancro do pulmão precoce isolado de tipo periférico com função cardiopulmonar deficiente, ou cancro do pulmão central parcial com lesões limitadas localizadas na raiz do cancro do pulmão.
(3) A lobectomia lobectomia é adequada para cancro do pulmão de tipo periférico e de tipo parcialmente central, cujo cancro do pulmão está confinado a um lóbulo, e o cancro do pulmão de tipo central deve assegurar que nenhum cancro permanece no coto brônquico. Se o cancro do pulmão envolver ambos os lobos ou os brônquios médios, duas lobectomias no lobo médio superior ou inferior são viáveis.
(4) Lobectomia em forma de manga brônquica Este procedimento é principalmente adequado para o cancro do pulmão do tipo central onde o cancro do pulmão se localiza nos brônquios do lobo ou na abertura dos brônquios médios. Este procedimento tem a vantagem de conseguir uma ressecção completa do cancro do pulmão, preservando ao mesmo tempo tecido pulmonar saudável.
(5) Lobectomia em forma de manga da artéria broncopulmonar Este tipo de cirurgia é principalmente adequado para o cancro do pulmão do tipo central, em que o cancro do pulmão se localiza nos brônquios do lobo ou na abertura dos brônquios médios e o cancro do pulmão invade também o tronco da artéria pulmonar. Para além da ressecção e reconstrução brônquica, é também necessário efectuar a ressecção e reconstrução do tronco da artéria pulmonar ao mesmo tempo. A vantagem deste procedimento é que consegue a ressecção completa do cancro do pulmão, ao mesmo tempo que preserva o tecido pulmonar saudável.
(6) Ressecção e reconstrução do pulmão de traqueia Quando o tumor pulmonar excede o brônquio principal envolvendo o pulmão ou a parede lateral da traqueia mas não excede 50px, a ressecção e reconstrução do pulmão de traqueia ou a pneumonectomia total da manga podem ser realizadas, e se um lóbulo do pulmão ainda estiver preservado, a ressecção e reconstrução do pulmão de traqueia com preservação do lóbulo deve ser procurada.
(7) Pneumonectomia total A pneumonectomia total refere-se ao pulmão inteiro de um lado, ou seja, pneumonectomia total do lado direito ou esquerdo, e é principalmente adequada para cancro do pulmão com boa função cardiopulmonar, lesões mais extensas e idade mais jovem, que não é adequada para lobectomia ou lobectomia da manga. A taxa de complicações e a taxa de mortalidade da pneumonectomia total são mais elevadas, e a taxa de sobrevivência a longo prazo e a qualidade de vida dos doentes não são tão boas como a lobectomia, pelo que as indicações para a cirurgia devem ser rigorosamente apreendidas.
4.Surgical tratamento do cancro do pulmão recorrente.
O cancro do pulmão recorrente inclui a recorrência de cancro residual local após cirurgia e a nova ocorrência de segundo cancro primário do pulmão no pulmão. Para a recorrência do cancro residual do coto brônquico, deve ser prosseguida a reoperação e deve ser realizada a moldagem da manga brônquica para remover o cancro residual. Para o segundo cancro primário do pulmão que ocorra após a ressecção completa do cancro do pulmão, desde que o cancro do pulmão seja adequado para tratamento cirúrgico, a função visceral do paciente possa tolerar um tratamento reoperatório, e não existam problemas técnicos cirúrgicos, deve ser considerada a reoperação para remover o cancro do pulmão recorrente.
Prevenção
O cancro do pulmão pode ser prevenido e controlado. Estudos demonstraram que a incidência e a taxa de mortalidade do cancro do pulmão nos países ocidentais diminuiu significativamente nos últimos anos através do controlo do tabaco e da protecção ambiental. A prevenção do cancro do pulmão pode ser dividida em três níveis de prevenção: a prevenção primária é a intervenção etiológica; a prevenção secundária é o rastreio e o diagnóstico precoce do cancro do pulmão para se conseguir um diagnóstico e tratamento precoce do cancro do pulmão; e a prevenção terciária é a prevenção da reabilitação.