O pé diabético é um estado de doença em que ocorrem úlceras e gangrena nos membros inferiores de pacientes diabéticos devido a neuropatia que reduz a função protectora dos membros inferiores, e a doença macrovascular e microvascular que resulta em perfusão arterial inadequada e microcirculação prejudicada. O pé diabético é uma complicação grave da diabetes e é uma das principais causas de incapacidade e mesmo de morte em doentes diabéticos, não só causando dor ao doente, mas também acrescentando-lhes uma enorme carga económica.
I. Tipos clínicos
De acordo com a natureza das lesões do pé diabético, existem três tipos clínicos: gangrena húmida, gangrena seca e gangrena mista.
1, gangrena húmida: a maioria dos pés diabéticos vistos clinicamente são deste tipo, representando cerca de 3/4 do pé diabético, principalmente devido a problemas de circulação e microcirculação na extremidade, frequentemente acompanhados de neuropatia periférica, danos na pele e infecção com pus. Há frequentemente vermelhidão local, inchaço, calor, dor, disfunção e em casos graves, desconforto geral, toxemia ou septicemia.
2. gangrena seca: A gangrena seca do pé em pacientes diabéticos é menos comum, representando apenas 1/20 dos pacientes com gangrena do pé, e ocorre em pacientes diabéticos com aterosclerose das artérias e pequenas artérias do membro, com grave estreitamento da cavidade vascular; ou trombose arterial, resultando em bloqueio da cavidade vascular e interrupção gradual ou abrupta do fluxo sanguíneo, mas o fluxo sanguíneo venoso permanece desobstruído, resultando numa diminuição do líquido dos tecidos locais, levando ao bloqueio da área correspondente do membro distal fornecido com sangue pela artéria. A gangrena seca ocorre, cuja extensão está relacionada com o local e com o grau de obstrução vascular. Bloqueios arteriais mais pequenos resultam numa área mais pequena de gangrena, formando frequentemente necrose seca focal, enquanto que bloqueios arteriais maiores resultam numa área maior de gangrena seca e mesmo necrose completa de todo o membro.
3. gangrena mista: A gangrena mista é ligeiramente mais comum em doentes diabéticos do que a gangrena seca. A gangrena seca é causada pelo bloqueio de uma artéria numa parte do membro e por um fluxo sanguíneo deficiente, enquanto a outra parte está infectada com septicemia. A gangrena mista caracteriza-se pela presença de lesões de gangrena tanto húmidas como secas em diferentes partes de um mesmo membro. Os pacientes com gangrena mista são geralmente mais severamente afectados, com mais áreas de ulceração e áreas maiores, envolvendo frequentemente grandes porções ou todas as mãos e pés. Em infecções graves, pode haver desconforto geral, aumento da temperatura e dos glóbulos brancos, e toxemia ou septicemia. A gangrena seca das extremidades está frequentemente associada a embolia vascular em outras áreas, tais como trombose cerebral e doença arterial coronária.
II. Tratamento
Uma vez ocorrido um pé diabético, a condição deve ser avaliada o mais claramente possível antes do tratamento: determinar a etiologia; determinar o tipo e extensão; avaliar a patência vascular por exame físico ou Doppler; examinar as secreções e realizar atempadamente testes de sensibilidade bacteriana e medicamentosa; avaliar edema peri-ulceroso, inflamação e necrose; raio-X para osteomielite e gás subcutâneo; excluir infecção sistémica, etc. Seleccionar tratamento sistémico apropriado, tratamento local ou cirurgia de acordo com a condição.
O tratamento sistémico inclui geralmente controlo metabólico, vasodilatação, circulação e estase sanguínea, e aplicação de antibióticos (se a infecção estiver presente).
(1) Controlo metabólico: refere-se principalmente ao bom controlo da glicemia, o mau controlo da glicemia não é propício à cicatrização de úlceras e ao controlo de infecções. A ocorrência de úlceras do pé diabético, especialmente em combinação com stress como a infecção, pode aumentar ainda mais a glicemia. É geralmente necessário mudar para a insulinoterapia e manter o controlo da glicemia dentro da gama ideal na medida do possível, que é a base do tratamento do pé diabético. A glicemia deve ser controlada abaixo de 11,1mmol/L ou o mais próximo possível do normal.
(2) Dilatar os vasos sanguíneos e activar a circulação sanguínea para melhorar o fornecimento de sangue aos tecidos: é frequentemente feita uma utilização clínica.
①Low dextrose molecular 500ml ou com sálvia 10-20ml, gotejamento intravenoso, 1 tempo/d;
②Scopolamine, dose geral 0,5~1,5mg/kg, oral em casos ligeiros, gotejamento intravenoso em casos graves;
③Closure de nervos simpáticos lombares 2, 3 e 4 para aliviar o vasoespasmo dos membros inferiores;
④Prostaglandin E é dado por via intravenosa e tem um bom efeito vasodilatador;
⑤ Os medicamentos antiplaquetários, como o ciloestazol (PEDA) têm um bom efeito de dilatação dos vasos sanguíneos periféricos para além do antiplaquetário, que é um bom coadjuvante no tratamento de úlceras do pé diabético, e outros medicamentos como a sálvia e o Chuanxiong também podem ser usados.
(3) Tratamento da neuropatia: podem ser aplicados preparados de vitamina B e podem ser utilizados medicamentos neurotróficos para melhorar a função nervosa.
(4) Utilização de antibióticos: As úlceras do pé diabético são frequentemente propensas a infecção secundária, que se deteriora rapidamente e é uma causa importante de gangrena do pé. Dado que a infecção é frequentemente uma mistura de múltiplas estirpes e é frequentemente combinada com infecção anaeróbica, alguns pacientes podem ser clinicamente assintomáticos e hematologicamente infectados, mesmo que esteja presente uma infecção grave dos membros inferiores. Os antibióticos de largo espectro e o metronidazol devem geralmente ser administrados nos casos em que o organismo patogénico é desconhecido, e o tratamento deve ser ajustado, se necessário, após terem sido relatados os resultados dos testes de sensibilidade bacteriana e aos medicamentos.
(5) Oxigenoterapia hiperbárica: pode melhorar a circulação sanguínea e a hipoxia dos membros inferiores e pode ser experimentada.
2.Local O tratamento inclui principalmente o desbridamento local e tratamento de feridas.
(1) Desbridamento: Existe ainda alguma controvérsia, mas a maioria defende o desbridamento adequado e a incisão e drenagem dos focos infectados. O desbridamento deve ser alargado a tecido saudável com hemorragia e todo o tecido necrótico deve ser removido, tentando proteger os tendões e tecidos ligamentosos com vitalidade; a gangrena com uma pequena cavidade bucal deve ter uma incisão alargada; devem ser feitas várias incisões para que os abcessos multicísticos mantenham a drenagem desobstruída. Pequenos desbridamentos podem ser realizados à cabeceira da cama, mas a maioria dos casos pode exigir uma visita à sala de operações sob anestesia.
As bolhas locais e as hematopoiéticas devem ser tratadas com uma seringa esterilizada de escolha sob esterilização rigorosa, com o conteúdo retirado do baixo nível da bolha e aplicação local de 2,5% de iodo para prevenir a infecção, com pressão local adequada para a secar.
(2) Tratamento de feridas: Aderir às mudanças diárias de penso e aplicar uma mistura de antibióticos, insulina e escopolamina (654-2) (por exemplo, 5% de soro fisiológico 250-500ml e insulina humana 40U e gentamicina 240.000U ou outros antibióticos e escopolamina (654-2) injecção 40mg) localmente para limpeza e penso húmido, onde a insulina melhora localmente a função dos leucócitos A aplicação local de insulina pode melhorar a função dos glóbulos brancos, estimular o crescimento de células epiteliais e fibroblastos e a síntese de proteínas, o que é benéfico para a cicatrização da ferida; a aplicação local de antibióticos pode melhorar o efeito de anti-infecção; a aplicação local de escopolamina (654-2) pode melhorar a circulação sanguínea. A exposição sem ligadura é possível durante o dia e a ligadura é viável à noite para evitar danos; os pós de ervas chinesas podem ser usados como suplemento para remover a deterioração e criar músculo, reduzir inflamação e dor e melhorar a microcirculação; acolchoamento mecânico para reduzir o peso da área ulcerada, repouso na cama e uso de sapatos especiais, etc.; além disso, a irradiação local com um espectrómetro Zhoulin ou lâmpada é benéfica para manter a ferida seca e melhorar a circulação sanguínea durante meia hora de cada vez, 3 a 4 vezes por dia; a elevação do membro afectado é benéfica para reduzir a edema (úlceras de qualquer causa, enquanto houver edema, a úlcera não cicatrizará facilmente), complementada com diuréticos se necessário. Recentemente, tem havido relatos da aplicação da série Kangwel de produtos de tratamento de feridas (gel de desbridamento, pasta de absorção de exsudado e pasta de úlcera), que ajudam a remover tecido necrótico e decadente do trauma, aumentam a absorção do exsudado do tecido local, promovem o crescimento do tecido de granulação e aceleram a absorção do trauma.
3.Surgical tratamento
(1) Reconstrução arterial: Este é um método importante de tratamento da isquemia ou gangrena da extremidade causada pela obstrução dos grandes vasos e pode salvar alguns pacientes da amputação. Os métodos incluem.
(1) Cirurgia de bypass vascular: A taxa de patência é de cerca de 60% e o método normalmente utilizado é o desvio do bypass vascular, ou seja, é construída uma secção de ponte vascular autóloga ou artificial entre o segmento arterial de fornecimento de sangue normal e a artéria distal não estenótica do vaso doente para melhorar o fornecimento de sangue distal ao membro;
(ii) Ressecção endovascular: para grandes vasos e obstrução arterial limitada e estenose;
(iii) Angioplastia transluminal percutânea: melhor para a oclusão da artéria ilíaca;
(iv) Tratamento endovascular por laser;
(5) O enxerto omental grande com ponta é normalmente utilizado para oclusões da tíbia anterior, tibial posterior e artéria peroneal.
(2) Amputação: Um método de último recurso para salvar vidas após um tratamento conservador falhou. A angiografia pré-operatória é preferível para determinar o plano de amputação, e sem afectar a cura do plano de amputação, a função do membro afectado após a cirurgia deve ser preservada na medida do possível e facilitar a colocação de uma prótese.
4.Chinese tratamento medicamentoso
Os medicamentos que eliminam o calor e desintoxicam o corpo, revigoram a circulação sanguínea, removem a decomposição e criam músculo podem ser aplicados externamente ou transformados numa pomada para uso externo, com bons resultados clínicos.
5.Bone transplante de células estaminais de medula óssea
Em Agosto de 2002, o British Medical Journal noticiou pela primeira vez o sucesso do transplante autólogo de células estaminais de medula óssea no tratamento da isquemia dos membros inferiores. O método é o seguinte: a medula óssea é obtida sob anestesia local, depois as células estaminais da medula óssea são isoladas, para as quais existem agora técnicas estabelecidas, e finalmente as células estaminais isoladas da medula óssea são transplantadas para o membro isquémico. O método é adequado para todos os doentes diabéticos com isquemia de membros (é também eficaz para doentes não diabéticos), desde a claudicação intermitente precoce até às úlceras avançadas do pé e até à necrose dos membros, geralmente quanto mais precoce for o tratamento melhor serão os resultados, o tratamento precoce pode aliviar ou aliviar completamente a claudicação intermitente e a dor em repouso, e em doentes com úlceras do pé diabético pode promover a cura da úlcera ou a redução do seu tamanho, etc. O método é relativamente simples de operar e a sua eficácia é mais certa, o que é digno de mais observação clínica e investigação.