A ressecção da ínsula é difícil e desafiante devido à localização profunda da ínsula na fissura lateral e à complexa distribuição dos vasos de superfície em estreita relação com as áreas funcionais circundantes. Patrice Finet, neurocirurgião do Centro Médico da Universidade de Montreal, no Canadá, resumiu dados de 20 pacientes com epilepsia refractária após ressecção de ínsula de 1998 a 2012 para explorar a ocorrência de isquemia cerebral em pacientes após cirurgia de ínsula e a segurança do procedimento, conforme publicado no número de Junho de 2015 do Journal of Neurosurgery. A ínsula foi removida em 20 pacientes, alguns com ressecção concomitante da cápsula insular; todos os pacientes foram submetidos a RM coronal T2Flair no prazo de 3 meses de pós-operatório; e a função neurológica foi avaliada no dia da cirurgia, aos 2 meses, e duas vezes por ano a seguir. Na abordagem da fissura trans-lateral, a fissura lateral é aberta, preservando os segmentos M2, M3 e M4 da artéria cerebral média (MCA) e a veia de drenagem principal; a anatomia profunda é confirmada utilizando técnicas de navegação e a tampa insular é retraída intermitentemente utilizando um retractor auto-limitante; após exposição da ínsula, os ramos de M2 são cortados por electrocoagulação sob as meninges macias, as meninges macias na superfície da ínsula são cortadas com micro-cisalhas e é realizada uma ressecção insular submole meníngea, que pode exigir o sacrifício de a artéria penetrante de M2. Na abordagem transinsular, a ínsula é incisada entre os ramos da ínsula M4, o tecido da ínsula é continuamente aspirado até que o sulco circuninsular seja exposto, as meninges macias na superfície da ínsula são lentamente retraídas, e é realizada a ressecção da ínsula submural. Mais uma vez, pode ser necessário sacrificar a artéria penetrante de M2. Dos 20 pacientes, dois tiveram apenas a ínsula removida, 13 tiveram a ínsula combinada com a tampa da ínsula, três com o lobo temporal, um com o lobo frontal e um com o lobo orbitofrontal. Dos 13 pacientes com a ínsula combinada com a tampa da ínsula, quatro tiveram a tampa frontal, três tiveram a tampa frontoparietal, dois tiveram a tampa frontoparietal-temporal, dois tiveram a tampa temporal, um teve a tampa frontal-temporal e um teve a tampa parietal-temporal removida. No pós-operatório, verificou-se que 12 casos (60%) tinham focos isquémicos nas ressonâncias magnéticas, 11 dos quais (55%) eram devidos à ressecção da ínsula e um estava associado à ressecção do lóbulo temporal. A área de isquemia foi localizada na coroa radial desde a ínsula até ao corno ventricular lateral e foi associada com a área ressecada. Os focos isquémicos podem estender-se ao corno anterior do ventrículo lateral devido à ressecção anterior da ínsula, ao corpo do ventrículo lateral devido à ressecção posterior da ínsula, e ao corno temporal do ventrículo lateral naqueles ressecados a partir da parte inferior da ínsula. Não havia focos isquémicos associados com a artéria pulsátil lateral. Dos nove pacientes (45%) que apresentavam défices neurológicos, seis tinham focos isquémicos na RM pós-operatória e todos apresentavam hemiparesia ligeira do lado contralateral e dos membros superiores, incluindo um com hemianopia isotrópica no quadrante superior esquerdo após lobectomia temporal; um com agravamento transitório da hemiparesia pré-operatória; um com afasia transitória; e um com hipersensibilidade sensorial da mão contralateral. Todos os défices neurológicos recuperaram no prazo de 1 semana, excepto a hemianopia. As razões de disfunção pós-operatória transitória foram: 1. défices neurológicos pós-operatórios permanentes foram associados a lesões nas artérias lemniscas laterais (ALA), e não havia focos isquémicos associados às ALA neste grupo de pacientes. 2. a artéria perfurante longa na superfície da ínsula tem origem na parte posterior da M2 em direcção à coroa radial e fornece apenas 3%C5 % do fluxo de sangue para a coroa radial. Quando as artérias perfurantes médias e curtas de M2 são preservadas, o fornecimento de sangue a áreas como a ínsula, a cápsula externa e o núcleo pulposo representa 10% e 85% respectivamente, e portanto pode ser compensado por vasos periféricos após o corte das artérias perfurantes longas. 3, Espasmo de M2 e os seus ramos principais podem ser a causa de défices neurológicos pós-operatórios transitórios, que podem ser evitados pelas papoilas, e a electrocoagulação submucosa dos vasos é uma forma de prevenir o vasoespasmo. 4, a tracção intra-operatória da ínsula é também uma causa de disfunção pós-operatória. A anestesia intra-operatória do despertar pode reduzir a incidência de disfunção neurológica pós-operatória causada pela tracção da ínsula. 5. edema cerebral pós-operatório devido a manipulação cirúrgica é também um factor de disfunção neurológica, mas a recuperação é normalmente mais rápida.