Desde 1882, quando lengenbuch foi pioneira da colecistectomia para o tratamento da doença da vesícula biliar, este procedimento tornou-se a modalidade de tratamento padrão para pedras na vesícula biliar em colecistite com os seus bons resultados terapêuticos. Há 37 anos, Mouret relatou pela primeira vez a colecistectomia laparoscópica (LC), e embora tenha ganho rapidamente popularidade com as suas poderosas vantagens de trauma mínimo e recuperação rápida e se tenha tornado o chamado “padrão ouro”, ainda é essencialmente uma inovação nos meios técnicos da colecistectomia, incluindo a cirurgia robótica actualmente realizada, e não é uma mudança no princípio do tratamento. Na “Cirurgia Huang Jia Qiang” (7ª edição), o Académico Huang afirma que “excepto para a implementação da colecistectomia para colecistite aguda em situações de emergência, o tratamento cirúrgico dos cálculos da vesícula biliar é a remoção da vesícula biliar patológica que contém pedras e a gestão adequada das complicações extra-coliculares das pedras”. O princípio do tratamento da colecistite crónica calculista deve ser a remoção das lesões da vesícula biliar que tenham perdido a sua função normal, o que tem sido um consenso há muito tempo no país e no estrangeiro. No “Consenso de Peritos em Tomada de Decisão no Tratamento das Doenças Benignas da Vesícula Galvar” (doravante referido como “Consenso 2011”), que foi oficialmente divulgado pelo Grupo de Cirurgia Biliar da Associação Médica Chinesa, os princípios básicos do tratamento das doenças benignas da vesícula biliar são enunciados como se segue: “A colecistectomia é o procedimento padrão para as doenças benignas da vesícula biliar. A LC deve ser a primeira escolha”. “O valor prático da colecistectomia precisa de ser mais investigado, e actualmente só é apropriado para a gestão de emergência em condições de emergência e não como um procedimento recomendado para cirurgia electiva”. Contudo, a florescente litotripsia da vesícula biliar (vulgarmente conhecida como “colecistectomia”) na China nos últimos 10 anos tem constituído um sério desafio à colecistectomia tradicional. Em algumas unidades, tornou-se mesmo o procedimento de escolha. Muitos pacientes e médicos estão confusos com a controvérsia. Com o desejo crescente de “remover a lesão enquanto se preserva a vesícula biliar” e o advento de novas tecnologias e equipamento, será que os princípios consensuais de tratamento da colecistitectomia crónica e das pedras na vesícula biliar devem ser alterados hoje em dia? Para uma doença tão comum com uma taxa de prevalência de 7% a 10% na China, deverá a bílis ser preservada? Ou será necessário cortar a vesícula biliar? Para este fim, revimos 317 estudos clínicos sobre a preservação de cálculos biliares de quatro importantes bases de dados médicos científicos na China (CNKI, Wanfang, Wipu, e CMB) até Março de 2014 para investigar se este procedimento pode substituir a colecistectomia ou também tornar-se um dos procedimentos padrão para o tratamento de cálculos da vesícula biliar em colecistite crónica. Ao rever e analisar a literatura, as seguintes grandes questões controversas chamaram a atenção especial do autor. 1. Deve a cirurgia de conservação biliar ser realizada activamente em pacientes assintomáticos com colecistite crónica de pedras na vesícula biliar? Ao falar sobre as dificuldades da cirurgia biliar no século XXI, o académico C.K. Huang disse que a primeira dificuldade, é que parece fácil. A aplicação de LC para o tratamento dos cálculos da vesícula biliar parece ser fácil, mas esta “facilidade” esconde um grande perigo. Devido à sua “facilidade” e complicações cirúrgicas causadas pela implementação arbitrária, a reoperação biliar tornou-se a mais importante reoperação da cirurgia abdominal, a partir de uma cirurgia aparentemente anatomicamente simples, resultando em consequências adversas, tais como a impossibilidade de os pacientes realizarem transplantes hepáticos, incapacidade, ou mesmo a morte. Portanto, muitos especialistas e estudiosos apelam à prudência na realização da colecistectomia, especialmente para pacientes assintomáticos, e a não realizar o procedimento arbitrariamente porque é fácil de realizar. Para pacientes assintomáticos, o “Consenso 2011” afirma especificamente nos “Princípios Básicos” que “os cálculos assintomáticos da vesícula biliar não devem ser removidos indiscriminadamente, e aqueles que apresentam sintomas gastrointestinais não específicos devem ser excluídos em primeiro lugar. Outras doenças devem ser excluídas”. Isto tendo em conta que, “de acordo com os resultados do seguimento de tais pacientes durante 20-30 anos, 60%-80% dos pacientes estavam livres de complicações durante o período de seguimento”. . ”O Consenso de 2011 também cita a literatura que “os pacientes com cálculos assintomáticos da vesícula biliar são essencialmente um grupo benigno com um curso suave, e a necessidade de colecistectomia profiláctica deve depender de uma avaliação precisa do risco de tratamento prospectivo”. É proposto que “a ressecção profiláctica ou o tratamento prospectivo sob acompanhamento regular pode ser realizado para os cálculos assintomáticos da vesícula biliar, e a ressecção profiláctica pode evitar complicações tais como colecistite e pancreatite secundária aos cálculos, mas ao mesmo tempo aumenta o risco do paciente suportar as complicações imediatas e a longo prazo associadas à colecistectomia”. Contudo, temos observado na literatura doméstica sobre litotripsia biliar o problema da aplicação arbitrária da litotripsia biliar. Muitos relatórios incluem “cálculos assintomáticos da vesícula biliar” como uma indicação para cirurgia. Algumas das indicações relatadas na literatura são “vários casos de cálculos da vesícula biliar”, alguns dos quais são “apenas uma sensação de plenitude no epigástrio após as refeições”, “detectados pelo exame físico da unidade”, e “cálculos assintomáticos da vesícula biliar”. Em alguns casos, “a idade mais jovem foi de 4 anos e 3 meses”, e todos eles foram submetidos à extracção de pedras biliares; noutros casos, nenhuma indicação foi mencionada. Embora o número de trabalhos publicados em Março de 2014 tenha atingido 317 e o número de casos tenha atingido 32.090, que são 5,87 vezes (317/54) e 7,20 vezes (32.090/4454) mais do que os dados comunicados por Wang Huiqun et al. 4 anos atrás, ou seja, em 2010, respectivamente, ainda existem muitas questões sobre as conclusões exactas de seguimento relativas às taxas de recorrência de pedras a partir da análise dos 317 trabalhos (ver mais adiante). Pode-se ver que muitos cirurgiões realizaram o procedimento arbitrariamente devido à percepção da simplicidade e viabilidade da técnica antes de conhecerem os resultados exactos do procedimento. Na opinião destes operadores, porque a técnica de recuperação de pedra biliar é fácil de dominar, pode ser executada à vontade, e desde que haja pedras é uma indicação, mesmo que haja uma recorrência no futuro, é possível uma solução a curto prazo para alguns problemas. Não têm em conta que a própria cirurgia é um procedimento invasivo. Quando um cirurgião considera a estratégia de tratamento de uma doença, a primeira coisa a considerar é se o paciente precisa de um tratamento invasivo como “cirurgia” para resolver o problema, ou seja, “porquê fazê-lo? A questão do “porquê? Em segundo lugar, devemos considerar que tipo de opção cirúrgica escolher para conseguir o melhor efeito de tratamento com o menor trauma e o menor custo, ou seja, a questão do “o que fazer”. Embora a litotripsia da vesícula biliar tenha o seu significado positivo na preservação da vesícula biliar, ainda é uma técnica cirúrgica invasiva, e o paciente que se submete à cirurgia também tem de suportar os riscos de acidentes anestésicos, fugas biliares, lesões do tracto digestivo, e outras complicações cirúrgicas, e se a pedra voltar a aparecer, também tem de suportar os riscos da cirurgia secundária e o fardo da economia da saúde de pagar mais dinheiro. Neste sentido, deve ficar claro que os pacientes assintomáticos e que possam ser observados durante muito tempo não devem ter as suas vesículas biliares removidas cegamente por cirurgia; da mesma forma, não devem ter as suas vesículas biliares removidas arbitrariamente. Quer se trate de colecistectomia ou litotomia da vesícula biliar, esta deve ser cuidadosamente seleccionada e o tratamento excessivo deve ser evitado. Deve ser um consenso e um princípio básico para os nossos cirurgiões adoptarem qualquer tipo de tratamento cirúrgico para pacientes assintomáticos com doenças benignas. Quanto à observação a longo prazo de cálculos assintomáticos da vesícula biliar que causem atrasos no tratamento do carcinoma da vesícula biliar, este é outro aspecto do problema. A nossa observação da doença da vesícula biliar depende não só da presença ou ausência de sintomas clínicos, mas também da observação dinâmica regular de várias medidas bioquímicas e de diagnóstico por imagem para ter em conta a evolução do processo da doença e tomar decisões atempadas sobre a necessidade de cirurgia. Isto não é contraditório com o princípio de que “a cirurgia deve ser realizada cautelosamente para as doenças benignas”. 2. A questão de saber se a vesícula biliar deve ser removida e a preservação biliar cega em doentes com colecistite crónica sintomática e pedras na vesícula biliar A litotomia da vesícula biliar é um dos métodos de tratamento da colecistite crónica sintomática e pedras na vesícula biliar, mas as suas indicações merecem a nossa séria consideração. . O aumento da tecnologia da litotripsia biliar endoscópica trouxe uma vantagem para satisfazer o desejo do paciente de “eliminar a doença e preservar a vesícula biliar”, mas esta tecnologia é ainda uma melhoria técnica no tratamento da colecistite crónica e da doença da vesícula biliar por meios de alta tecnologia, e não resolve os problemas fundamentais da formação de cálculos e da sua futura recorrência. Esta técnica é actualmente utilizada no estrangeiro principalmente para o tratamento de emergência de doentes de alto risco em situações de emergência, seguida de colecistectomia electiva para remover a lesão e permitir o controlo fundamental da doença, enquanto muitos estudiosos domésticos propõem a preservação biliar como uma opção de tratamento alternativo à LC. De acordo com a análise da literatura, a viabilidade dos seguintes casos, em particular, precisa de ser cuidadosamente considerada. Um deles são as alterações histológicas inflamatórias na parede da vesícula biliar. Não existem estudos adequados e fundamentados para confirmar que a mucosa da vesícula biliar, que desenvolveu alterações histológicas inflamatórias proliferativas significativas, possa ser completamente normalizada pela remoção de cálculos; contudo, existem numerosos estudos que confirmam que a inflamação crónica do tecido da vesícula biliar devido a hiperplasia epitelial atípica da mucosa e a compressão a longo prazo da mucosa da vesícula biliar por cálculos de diâmetro >3 cm pode levar à carcinogénese. A colecistite atrófica é um factor de alto risco para a ocorrência de cancro da vesícula biliar.
Actualmente, em algumas unidades domésticas, existem “pedras >3,6cm”, “colecistite atrófica”, “vesícula biliar cheia de pedras, até mais de 823” (é difícil imaginar que uma tal vesícula biliar possa funcionar bem, e não há alterações histopatológicas de hiperplasia atípica no tecido da mucosa), mas todas elas foram tomadas para preservação da bílis e extracção de pedras. Em segundo lugar, trata-se da relação entre a doença da vesícula biliar e o metabolismo, história familiar, e herança genética. Um estudo conjunto entre o Hospital Ruijin da Escola de Medicina da Universidade de Shanghai Jiaotong e o Instituto Karolinska na Suécia mostrou que a doença da pedra de colesterol pertence à categoria da síndrome metabólica, e que o metabolismo anormal dos lípidos no eixo enterohepático, incluindo os sistemas hepatobiliar e do intestino delgado, é uma parte importante da patogénese da pedra. Cassete de ligação ATP (ABC) G5/G8, receptor de fígado X α (LXRα), que regula a sua expressão, e o receptor de catador B tipo I (SRB1), que é um receptor nuclear aumentado. Nos relatórios de vários estudos clínicos sobre a preservação de cálculos biliares, há falta de informação detalhada sobre a presença ou ausência de história familiar de pacientes com cálculos, bem como índices bioquímicos, tais como testes de metabolismo de lípidos e colesterol e se a função metabólica é anormal. Alguns estudiosos que defendem a preservação da vesícula biliar acreditam que a formação de cálculos nada tem a ver com a vesícula biliar e deve ser preservada, mas não têm em conta que em pacientes com cálculos na vesícula biliar relacionados com genes, história familiar e metabolismo anormal do colesterol, os cálculos ocorrem precisamente por causa do metabolismo anormal do colesterol. Portanto, a remoção dos cálculos da vesícula biliar não aborda o metabolismo e outras questões etiológicas, e os cálculos ainda são propensos à recorrência. Por conseguinte, estes casos não são adequados para cirurgia de preservação biliar. Foi demonstrado que a formação de cálculos na vesícula biliar está intimamente relacionada com uma diminuição do número de receptores de colecistoquinina (CCK), uma importante hormona gastrointestinal que regula a função motora da vesícula biliar, redução da expressão do receptor, e enfraquecimento da sinalização na parede da vesícula biliar. Portanto, não é coincidência que a vesícula biliar se torne o órgão final da doença do cálculo biliar e que a ressecção da vesícula biliar doente possa alcançar resultados terapêuticos definitivos. Em terceiro lugar, há a questão relativa à padronização da avaliação pré-operatória da função da vesícula biliar. A avaliação pré-operatória da função da vesícula biliar é uma base importante para a escolha da estratégia de tratamento dos cálculos na colecistite crónica da vesícula biliar. A maioria dos relatórios da literatura sobre extracção de cálculos biliares inclui “boa função da vesícula biliar” e “função sistólica da vesícula biliar ≥ 30%-40% por ultra-sons” como indicações, enquanto outros não referem nenhum método claro de avaliação da função da vesícula biliar e falta de critérios objectivos de avaliação da homogeneidade, uma vez que os métodos variam. É difícil avaliar a fiabilidade e autenticidade da “função normal” descrita pelos autores devido aos diferentes métodos e mesmo à estimativa sensorial. Actualmente, existem três métodos principais utilizados para avaliar a função sistólica da vesícula biliar, um deles é o método de colecistetografia oral, que tem sido largamente abandonado. O segundo é o nuclear 99Te, ETC scan, que requer equipamento especial e ainda não é popular na maioria dos hospitais de cuidados primários. O terceiro é o método de medição por ultra-sons, que é actualmente o método mais utilizado nos hospitais a todos os níveis. Deve ser claramente assinalado que os critérios para determinar a função de contracção da vesícula biliar de acordo com a Medicina de Ultra-sons são: “(1) Boa função de contracção da vesícula biliar: o esvaziamento ou encolhimento da vesícula biliar >2/3 dentro de 2h após as refeições é normal. (2) má função de contracção da vesícula biliar: a contracção da vesícula biliar <1/2 dentro de 2h após as refeições é suspeita. (3) Função de contracção da vesícula biliar deficiente: A contracção da vesícula biliar <1/3 dentro de 2h após as refeições é anormal. (4) Sem função contrátil da vesícula biliar: 2h após as refeições, o tamanho da vesícula biliar é o mesmo que jejum, se o jejum da vesícula biliar < tamanho normal, indica principalmente lesão grave e perda de função, se a vesícula biliar aumenta, indica obstrução abaixo da vesícula biliar". . Nos critérios de detecção e julgamento da função da vesícula biliar tridimensional modificados por ultra-sons introduzidos por Jiang Zhaoyan et al [25], é também especificado que "os critérios para a função normal da vesícula biliar são dois indicadores: taxa de contracção da vesícula biliar (≥75%) e espessura da parede da vesícula biliar (≤3 mm). Se a taxa de contracção da vesícula biliar for reduzida ou a parede da vesícula biliar for engrossada e qualquer um dos dois indicadores não estiver dentro do intervalo normal, significa que a função da vesícula biliar não é normal". Na literatura de recuperação de pedra biliar doméstica, muitos autores definem "contracção da vesícula biliar ≥30% 2h após refeição lipídica" e "espessura da parede da vesícula biliar <6mm" como o critério de "boa função", o que não é exacto. De facto, deveriam pertencer à categoria de "má função da vesícula biliar". Por outras palavras, embora muitas unidades tenham listado "boa contracção da vesícula biliar" como critério de indicação nos critérios de inclusão, na prática, os pacientes com colecistite crónica e pedras na vesícula biliar que não têm uma boa função da vesícula biliar estão também incluídos na categoria de indicação de "recuperação de pedras na vesícula biliar", que é Os resultados deste estudo não são apenas os resultados do estudo, mas também os resultados do estudo. < p=""> Quarto, a questão de saber se existe um risco de falta de carcinoma cístico-ductal oculto após a remoção de cálculos cervicais da vesícula biliar é particularmente preocupante. É difícil diagnosticar e tratar o cancro oculto da vesícula biliar numa fase precoce, e uma vez que o diagnóstico é atrasado e mal tratado, o prognóstico é pobre. O prognóstico do próprio cancro da vesícula biliar é muito pobre, porque as suas características patológicas são o adenocarcinoma responsável por 89,4% da incidência, dos quais apenas 5,7% são adenocarcinoma papilar com diferenciação relativamente boa, e a maioria deles são adenocarcinoma mal diferenciado e carcinoma celular indolente com mau prognóstico. O prognóstico é relativamente pobre se o tumor invadir o ducto cístico. linfonodos), enquanto os linfonodos no tronco abdominal, paraduodenal, peripancreática, e artéria mesentérica superior foram considerados como metástases distantes (N2). Shirai et al. injectaram corante nos ductos linfáticos da vesícula biliar para mostrar as vias de drenagem linfática da vesícula biliar e descobriram que a drenagem linfática em redor do ducto biliar comum na estação N1 podia convergir directamente para os gânglios linfáticos em redor da aorta abdominal e veia cava inferior na estação M1, causando assim rapidamente a disseminação sistémica e metástase e transformando a doença em fase IIIB e IVB. Esta é a base patológica para o rápido desenvolvimento, elevada malignidade e dificuldade de tratamento do cancro da vesícula biliar, especialmente o cancro do canal biliar. O estreito ducto cervical da vesícula biliar é o local onde os cálculos podem facilmente permanecer, esfregar e embutir, e tem a maior probabilidade de danos epiteliais da mucosa e maior possibilidade de desenvolvimento tumoral. Devemos estar vigilantes ao realizar a colecistectomia, se o ducto cervical for deixado demasiado tempo, é fácil que os tecidos que já desenvolveram cancro permaneçam e se metástase rapidamente ao longo do tracto linfático. Deve ser dada especial atenção à observação patológica do tecido da vesícula biliar após a cirurgia, para detecção precoce e implementação de cirurgia radical correctiva. No caso de extracção de pedra biliar para pedras incrustadas no ducto cervical da vesícula biliar, é impossível obter resultados objectivos de exame patológico após a cirurgia, o que perderá a oportunidade de detecção precoce e tratamento atempado. Portanto, para aqueles que têm pedras incrustadas no colo da vesícula biliar, devemos não só concentrar-nos em “ver o fluxo de bílis do ducto cístico” após a extracção de pedras para confirmar se o ducto cístico está aberto após a cirurgia, mas mais importante, devemos estar atentos e prevenir o diagnóstico atrasado e o tratamento atempado do cancro do ducto da vesícula biliar. Por exemplo, relataram “16 casos de incrustação a longo prazo de pedras na vesícula biliar do ducto cervical com bílis branca na vesícula biliar” e “acumulação de pus na vesícula biliar”, mas foram forçados a realizar a litotripsia biliar. Nas “contra-indicações à cirurgia” listadas numa “especificação para extracção de cálculos biliares”, afirma-se que “os cálculos no canal da vesícula biliar não podem ser removidos, e espera-se que não possam ser removidos após a cirurgia”; a implicação parece ser que, enquanto os cálculos puderem ser removidos, a extracção de cálculos biliares pode ser realizada. Parece que, desde que a pedra possa ser removida, a extracção de pedra biliar pode ser realizada. Na opinião do autor, este tipo de escolha de tratamento é contra o princípio. Se um caroço estiver incrustado no canal cervical da vesícula biliar, quer se veja ou não a bílis fluir do canal biliar após a remoção do caroço, a cirurgia biliar deve ser contra-indicada para evitar fugas de cancro do canal cervical da vesícula biliar, que é uma questão de princípio na escolha do tratamento. 3, a controvérsia da decisão de tratamento para os pólipos da vesícula biliar Se os pólipos da vesícula biliar são adequados para a preservação da via biliar merece uma consideração cuidadosa. Em 1991, Wang Qiusheng dividiu os pólipos da vesícula biliar encontrados por ultra-sons em três categorias, de acordo com os resultados patológicos de 100 casos de pólipos da vesícula biliar tratados cirurgicamente em 1991, e o “Consenso 2011” deu instruções claras sobre a decisão de tratamento dos pólipos da vesícula biliar. Na opinião do autor, estas recomendações baseadas na investigação clínica a longo prazo são científicas. Dado que a natureza patológica dos pólipos da vesícula biliar é difícil de determinar de forma pré-operatória de acordo com a tecnologia actual, a preservação biliar deve ser executada com cautela. 4.The padronização da operação técnica Há muito que existe consenso sobre a norma de operação cirúrgica da colecistectomia. Em particular, quando combinado com hipertensão portal, rica circulação colateral e grande número de vasos sanguíneos anormais na zona hepatoportal, a exposição do campo cirúrgico de visão da operação LC, o tratamento de vasos sanguíneos anormais, os danos electrotérmicos de vários instrumentos cirúrgicos novos e outras séries de problemas devem ser alvo de especial atenção para evitar as lesões laterais graves causadas por esta inadvertência. Há ainda alguns pormenores técnicos da litotripsia biliar que merecem a nossa atenção especial. Alguns autores descreveram o uso de uma rede de tracção para arrastar a parede da vesícula biliar ou mesmo o pescoço da vesícula biliar para trás e para a frente para recuperar pedras. Outros autores relataram que o pescoço da vesícula biliar é cortado aberto para remover a pedra e depois suturado fechado, será que esta operação irá convidar a estenose do tubo do pescoço da vesícula biliar no futuro?
Em alguns casos, se as pedras estiverem incrustadas no colo da vesícula biliar e não puderem ser movimentadas, as pedras são removidas após a litotripsia com equipamento pneumático de litotripsia balística, sem mencionar se as pedras estão incrustadas no colo da vesícula biliar durante um longo período de tempo, o que pode levar à detecção falhada de um possível cancro do ducto cístico. Irá agravar o problema que pode ser resolvido pela LC à necessidade de exploração e extracção de condutas biliares adicionais? Há também relatos de “dupla vesícula biliar” após litotripsia biliar (um caso também foi admitido no nosso hospital), cuja causa exacta é desconhecida. O autor acredita que, da perspectiva do actual conceito activamente defendido de “cirurgia de precisão”, tais casos são uma selecção inadequada de indicações, seguida de uma inevitável operação técnica incorrecta, existe um risco potencial de complicações, não conforme com o princípio geral de obter os melhores resultados para pacientes com o mínimo de trauma, deve ser dada atenção para melhorar. 5, a padronização do tratamento pós-operatório A recorrência de cálculos é a questão mais controversa no prognóstico da litotripsia biliar. No Hospital Zhongshan da Universidade de Fudan, 792 pacientes cujos cálculos desapareceram após tratamento conservador foram acompanhados, e as taxas de recidiva foram de 11,6%, 22,3%, 24,5%, 36,4%, 39,3%, e 39,6% durante 1, 2, 3, 4, 5 anos, e mais de 5 anos, respectivamente. Dos 317 estudos com taxas de recorrência relatados em 67 artigos, 6519 casos foram acompanhados e apenas 446 casos foram encontrados com recorrência. Será porque o actual efeito de tratamento da litotripsia biliar na China melhorou realmente, ou será porque o inquérito de acompanhamento não é meticuloso que a recorrência de pedras não é notada? Uma análise cuidadosa mostrou que entre os 317 artigos deste estudo, 59,0% (187/317) não relataram qualquer seguimento sobre a taxa de recorrência de pedras, o que significa que este importante indicador de prognóstico foi omitido; 19,9% (63/317) relataram uma taxa de recorrência de 0, e o seu tempo de seguimento foi inferior a 4 anos. Apenas 21,1% (67/317) reportaram uma taxa de recorrência, que variou de 2,8% a 36,5%, e 82,1% (55/67) tiveram um tempo de seguimento inferior a 5 anos. “Apenas um artigo utilizou o método da tabela de vida para calcular a taxa de recorrência pós-operatória. Globalmente, os dados sobre a prevenção e tratamento da recorrência de pedra e estudos de seguimento tiveram muitos problemas, tais como tempo de seguimento curto, dados incompletos, grande número de testes não realizados, diferentes métodos de seguimento, e métodos estatísticos pouco razoáveis, e a taxa global de recorrência de pedra verdadeira foi difícil de estimar, que será relatada em detalhe num artigo separado. Estes resultados sugerem que embora a litotripsia biliar tenha florescido na China nos últimos anos, a questão da taxa de recorrência das pedras, que mais afecta a sua sustentabilidade, não foi seriamente estudada e abordada, e a literatura disponível mostra uma clara falta de validade científica dos estudos relevantes. A eficácia exacta do ácido ursodeoxicólico ou outros métodos para prevenir a recorrência de pedra ainda não foi confirmada em estudos prospectivos, multicêntricos, de grande coorte ou RCTs com vias técnicas mais rigorosas e períodos de seguimento mais longos. O desenvolvimento das suas medidas normativas ainda não pode ser determinado e é uma questão importante para um estudo mais aprofundado. Se medicamentos como o ácido ursodeoxicólico podem prevenir a recorrência de cálculos, então o desejo de interromper a produção de cálculos da vesícula biliar poderia ser realizado e tanto a colecistectomia como a cirurgia biliar poderiam ser retiradas, tal como a utilização de inibidores dos receptores de H2 tornou a úlcera péptica uma doença largamente curável agora com terapia médica. Contudo, o medicamento foi fabricado e utilizado durante muitos anos, e os efeitos exactos esperados, tal como descritos acima, não foram totalmente confirmados em grandes RCT, ou mesmo na literatura, e não proporcionam alívio clínico. Por conseguinte, ainda é necessário muito trabalho intensivo para devolver o paciente a uma vesícula biliar funcional. Em conclusão, o autor acredita que os princípios de tratamento propostos pelo Académico Huang Zhiqiang ainda não estão obsoletos e deveriam continuar a ser a nossa filosofia consensual para compreender este problema ao escolher estratégias de tratamento para pacientes com colecistite crónica e pedras na vesícula biliar. A preservação ou excisão biliar é apenas um método de tratamento diferente de acordo com as diferentes fases de desenvolvimento da doença do paciente e as diferentes condições específicas envolvidas, e os seus princípios de tratamento não devem ser facilmente alterados. Para cálculos assintomáticos da vesícula biliar, a observação e o tratamento prospectivo devem ser efectuados principalmente em condições de seguimento regular, enquanto que devem ser dadas medidas terapêuticas adequadas com potencial para controlar o crescimento dos cálculos. Para pacientes com colecistite recorrente, pedras com diâmetro >3 cm, espessura da parede da vesícula biliar ≥4 mm, pedras na vesícula biliar cheias, colecistite atrófica, pedras no pescoço da vesícula biliar, e colecistite crónica calculada com complicações e tendência maligna, devem ser tratadas com firmeza por colecistectomia. Da análise da literatura actual e dos requisitos médicos baseados em evidências, a colecistectomia doméstica de colecistectomia ainda carece de critérios padronizados para indicações e operação técnica, e ainda está na fase exploratória de “atravessar o rio sentindo as pedras”, e não deve ser promovida como um procedimento padrão. Na ausência de um grande número de estudos prospectivos a longo prazo para confirmar a eficácia exacta da colecistectomia, esta deve ser experimentada em duas fases da doença da vesícula biliar, uma é para pacientes com sintomas ligeiros e alterações histopatológicas, boa função da vesícula biliar, pequeno tamanho e número de pedras, sem história familiar, síndrome metabólico, e uma forte vontade pessoal de preservar a vesícula biliar. O paciente deve estar preparado para a remoção cirúrgica da vesícula biliar após recidiva. Segundo, para os grupos idosos e de alto risco com ataques agudos de colecistite, mais doenças coexistentes, e que não podem tolerar a colecistectomia, como uma cirurgia temporária de emergência para aliviar os sintomas clínicos difíceis de controlar, após a remissão da doença, a colecistectomia electiva deve ainda ser realizada, se possível, para remover o problema subjacente. Quanto à determinação do grau de progressão da colecistectomia crónica calculista, na medicina biomédica e digital altamente desenvolvida de hoje em dia, deveria ser possível determiná-la da forma mais precisa possível pré-operatória por meios técnicos correspondentes, complementados pela tomada de decisões. Nesta fase, o “consenso de 2011”, que é apoiado por um vasto corpo de literatura, deve ainda ser respeitado, em vez de se preservar cegamente a vesícula biliar. Os académicos Qiu Fazu e Huang Zhiqiang estão de facto muito preocupados com a questão da preservação da vesícula biliar, mas pelas minhas muitas conversas com eles, tenho a impressão de que atribuem importância à preservação de uma vesícula biliar funcional sem alterações histopatológicas óbvias, em vez de defenderem a preservação de todas as vesículas biliares doentes. Recentemente, ao ouvir o nosso relatório de investigação bibliográfica, o académico Huang Zhiqiang propôs cautelosamente: “Deveríamos prestar atenção às indicações! . Esperamos que este ponto mereça grande atenção por parte dos nossos colegas da cirurgia biliar. Devemos esforçar-nos por aplicar o conceito de cirurgia de precisão e reforçar a gestão técnica da colecistite crónica e da doença da vesícula biliar, de modo a aliviar ao máximo a dor dos pacientes com o menor trauma, a melhor estratégia de tratamento e o menor custo económico, que é o nosso objectivo. E reforçar a investigação básica e clínica relevante para abordar fundamentalmente os mecanismos causais e as modalidades inibitórias da colecistite crónica dos cálculos da vesícula biliar é a direcção dos nossos esforços futuros.