A apresentação oral mais importante da ESMO sobre o tratamento do cancro colorrectal em 2014, “First-line targeted therapy for mCRC: anti-VEGF or anti-EGFR?”, atraiu muita atenção devido aos resultados inconsistentes e controversos dos dois estudos mais importantes, FIRE-3 e CALGB 80405. Devido à importância do tema, a apresentação oral não foi seguida pela habitual sessão de perguntas e respostas para a audiência, mas sim por 1-2 perguntas representativas para cada estudo, às quais os investigadores foram solicitados a responder no local.
Após a sessão de perguntas e respostas, a “conclusão” desta sessão especial é também única, talvez porque dois estudos tão importantes trouxeram muitas controvérsias que até agora não podem ser explicadas. Talvez devido à natureza controversa de dois estudos tão importantes, a conferência foi organizada para quatro importantes oncologistas da Europa apresentarem as suas ideias como uma “conclusão”.
Embora o autor também tenha assistido à reunião no local, mas considerando o problema linguístico e a limitação de tempo, a compreensão no local é inevitavelmente desviada. Agora o texto completo é apresentado aos pares nacionais para a sua referência.
A principal razão para o envio desta edição da conferência transmitida após 2 semanas é considerar a tradução exacta e completa destes materiais no local, por isso, se tiver alguma objecção a isto, por favor sinta-se à vontade para discutir.
Perguntas e respostas criadas pela conferência.
Testes RAS para CALGB 80405: Questões com métodos de teste e valores de corte
Cadeira: Professor Lenz, mencionou que o ensaio RAS no estudo 80405 utilizou um novo ensaio, o método BEAMing, e seleccionou 1% como o novo valor de corte. Será que afecta os resultados de sobrevivência? Será isto um novo padrão para testes moleculares?
Prof. Lenz: Essa é uma boa pergunta, de um ponto de vista de poupança de tempo só se pode usar um corte de 5%, porque é que usamos 1%?
É porque alguns dos nossos resultados recentes mostram que o melhor valor de corte está provavelmente entre 1% e 5% e utiliza o mesmo ensaio (BEAMing) e o mesmo período de corte que o estudo FIRE-3. Agora posso também dizer-vos que dos nossos resultados preliminares, 1% e 5% não fizeram diferença, enquanto 5% foi utilizado nos estudos CRYSTAL e OPUS. Portanto, pessoalmente, não penso que isto faça qualquer diferença nos resultados. Claro que não creio que alguém tenha uma resposta padrão para a questão de qual seria ainda o valor de corte óptimo final.
Espero que também utilizemos os resultados de seguimento a longo prazo para ver se valores de corte diferentes acabam por ter resultados de sobrevivência diferentes, embora neste momento ainda não tenhamos visto que diferença faz 1 por cento e 5 por cento.
Presidente: Outros estudos utilizaram métodos diferentes, mas parece que as taxas de mutação RAS são aproximadamente as mesmas, 15,3% e 15,8%, como é que se avalia isso?
Prof. Lenz: Eu diria que os valores de corte de 1% e 5% de facto só alteraram os resultados num número muito pequeno de pacientes, não duas dúzias de pacientes, talvez apenas alguns pacientes, por isso penso que não faz diferença nos resultados.
Prof. Venook: De facto, no estudo 80405 analisámos os resultados dos valores de 1% e 5% como valores de corte e apresentá-los-emos mais tarde e depois poderá fazer o seu próprio julgamento.
O estudo FIRE-3: a questão da correlação
Presidente: ORR como parâmetro primário do estudo, porque é que não houve vantagem significativa no grupo Cet (cetuximab) na análise original da população ITT, mas os resultados de hoje mostram que o FOLFIRI+Cet tem uma taxa de remissão tumoral mais elevada e uma regressão tumoral mais precoce, pode fazer alguns comentários? Em segundo lugar, a partir dos resultados parece que o ETS se correlaciona com o DpR e o DpR com o OS (não muito consistente), por isso o segundo ponto que queremos discutir hoje é se o aumento do DpR explica realmente bem o prolongamento do OS, talvez em outros ensaios a situação seja diferente?
Prof. Stintzing: Relativamente à primeira pergunta, os resultados que hoje apresento são para a “população avaliável”, que foi definida prospectivamente no protocolo de estudo antes do início do ensaio original, e de facto, como sabíamos pelos resultados ORR publicados no ano passado, mesmo olhando para a população do tipo selvagem de KRAS, os resultados FOLFIRI não foram significativos. grupo, FOLFIRI+Cet também aumentou significativamente o ORR, e a diferença foi significativa nessa altura;
Em segundo lugar, no que diz respeito à resposta tumoral ao tratamento, penso que o que trouxemos para esta reunião foram dados muito mais robustos e convincentes, e quando olhamos para os pacientes que passaram ao tratamento, devido à maior duração do tratamento, quando outra avaliação CT foi realizada, é claro que se tornou possível ver mais regressão tumoral, ou pelo menos, podemos agora ver algumas diferenças entre os dois tratamentos.
A segunda questão, relativa à regressão tumoral precoce (ETS) e à profundidade da remissão (DpR), penso que ambos podem ser utilizados como substitutos do ponto final do estudo, mas ainda são necessários mais estudos para validar o seu valor, e neste momento não podemos ter uma conclusão final. Mas o ponto mais interessante é que, como vi hoje na secção de discussão de cartazes, vários estudos se concentraram nesta questão, sugerindo que o sistema prévio de avaliação RECIST pode não ser suficiente para detectar completamente as diferenças reais na resposta ao tratamento que vemos nos pacientes.
A questão das taxas de ressecção de CALGB 80405: Como podemos explicar as razões do desequilíbrio nas taxas de ressecção entre os dois grupos? Poderá ser esta a razão para a diferença na OS?
Pergunta para as taxas de ressecção do CALGB 80405: Como podemos explicar as razões do desequilíbrio nas taxas de ressecção entre os dois grupos? Poderia ser esta a razão da diferença de OS?
Presidente: Professor Venook, como demonstrou nos resultados, as taxas de ressecção cirúrgica secundária não são as mesmas, pelo menos os valores observados são, e houve mais ressecções cirúrgicas no grupo tratado com Cet, mais 30 casos. É possível que esta seja a razão ou pelo menos parte da razão da ligeira diferença na OS final?
Prof. Venook: Não há dúvida que existe definitivamente um desequilíbrio na taxa de ressecção entre os dois grupos e existe uma razão para tal, mas neste momento não sei qual é a razão exacta.
Acredito que parte disso pode ser devido a um preconceito de selecção no momento da decisão de tratamento e algum tipo de preocupação do paciente. Os médicos envolvidos no estudo sabem que os pacientes tratados com Bev (bevacizumab) que vão ser operados têm de parar o tratamento de Bev pelo menos 6 semanas antes da cirurgia e esperar mais 6 semanas após a cirurgia para iniciar o tratamento de Bev, e posso dizer que isto é parte da razão, mas certamente não explica o fenómeno completo, por exemplo, o estudo não é duplamente cego, é sempre necessário dizer ao paciente o próximo passo do tratamento, tanto quanto eu gostaria, mas o facto é que é muito difícil explicar claramente o desequilíbrio da ressecção cirúrgica.
Penso que uma das coisas mais interessantes sobre a diferença de resultados nestes dois estudos é analisar a profundidade da remissão tumoral e da regressão tumoral precoce, o que acredito ser na verdade muito semelhante ao que as pessoas costumam dizer, que é “bons resultados de pacientes significa bom trabalho; maus resultados de pacientes significa mau trabalho” (não sei se isso é correcto ou não). Acredito que a sobrevivência dos pacientes do grupo Cet no estudo 80405 é muito semelhante à do grupo Cet no estudo FIRE-3, numericamente. É muito semelhante, obviamente;
Creio que a razão subjacente a isto é que os pacientes tratados com Bev nos EUA e Canadá tinham um SO melhor, porque é que isto não tenho a certeza exacta, mas penso que sugere que devemos prestar mais atenção a este fenómeno do que continuar a insistir no porquê de não vermos uma diferença nos resultados, o que pode ajudar a mudar o nosso paradigma de tratamento clínico. Pode ajudar a mudar o nosso paradigma de tratamento clínico para alcançar um nível de tratamento mais elevado, embora não tenha a certeza, mas é isso que estou a tentar dizer.
Pergunta para todos os peritos: Como explicar a diferença de resultados entre 80405 e FIRE-3?
Presidente: A última pergunta para todos os peritos é esta questão-chave, acha que existem diferenças nos resultados dos estudos CALGB 80405 e FIRE-3? Em caso afirmativo, qual acha que é a hipótese para estas diferenças? As características da população de doentes são diferentes? As características do tratamento são diferentes? É uma diferença na 2ª linha e no tratamento de seguimento? Ou é algo diferente?
Prof. Lenz: Talvez o outro lado da mesma questão, que é olhar para as semelhanças nos dois estudos, encontrará na realidade mais semelhanças nos resultados dos dois estudos versus diferenças. Vejamos ORR, PFS e OS, e no geral, os dois estudos corresponderam bem em termos de resultados, excepto no que diz respeito aos OS mais longos que ocorreram no grupo de tratamento FOLFOX/Bev no estudo dos EUA que o Professor Venook acabou de mencionar.
Penso que isto levanta uma questão muito importante, se isto se deve a diferentes escolhas biológicas moleculares, diferentes tratamentos de segunda linha e de acompanhamento ou diferentes características prognósticas dos pacientes nas populações de pacientes nos dois estudos, que penso que não temos hoje uma resposta clara. A principal diferença entre o grupo Bev no ensaio FIRE-3 e o ensaio US 80405 que podemos agora conhecer é a diferença nos regimes de quimioterapia de base, e quando olhamos para o subgrupo FOLFIRI/Bev, existem algumas diferenças nos resultados, mas estes são subgrupos relativamente pequenos;
E o maior subgrupo, FOLFOX/Bev, também teve resultados diferentes do subgrupo FOLFIRI/Bev, o que pode envolver muitas razões que ainda não são claras, mas espero que possamos pensar plenamente nos seguintes cenários possíveis, incluindo os diferentes subtipos moleculares, as características clínicas dos pacientes, e o tratamento subsequente. Penso que esta é talvez a questão mais importante com a qual podemos aprender.
Prof. Venook: Permitam-me que interfira algumas palavras, não concordo realmente com o meu colega de Los Angeles, Prof. Lenz. Com respeito às diferenças entre os subgrupos FOLFIRI/Bev e FOLFOX/Bev, obviamente que todos esperamos ser bem explicados, e eu concordo com isso. Suspeito também que há algo nisto que vale a pena explorar. Penso que deveríamos combinar informação específica sobre estes subgrupos para podermos fazer análises exploratórias de forma mais suave.
Uma razão possível para isto é que a carga tumoral média na inscrição pode ter sido relativamente baixa nos EUA e nos pacientes canadianos no nosso ensaio (aqui, o estudo 80405), e não sei qual foi a carga tumoral natural nos pacientes alemães e austríacos (aqui, o estudo FIRE-3).
Mas é verdade que havia muitos pacientes no estudo que estavam de facto num estado de carga tumoral muito baixa quando foram retirados do estudo devido à progressão tumoral, por exemplo, de 2,0 cm para 2,4 cm, e tais pacientes podem de facto sobreviver durante 2-3 anos após a progressão da doença, por isso a mensagem mais importante para mim é que desde que tratemos os pacientes adequadamente no seguimento pós-progressão, eles serão capazes de sobreviver durante 2-3 anos. Portanto, a mensagem mais importante para mim é que a escolha da terapia de primeira linha pode não ser tão importante, desde que tratemos o paciente adequadamente no seguimento pós-progressão.
Prof. Stintzing: Um pouco de comentário do nosso ponto de vista. Como Alan (referindo-se ao Prof. Venook) disse anteriormente, penso que ainda há necessidade de informação mais detalhada sobre o tratamento de primeira linha, incluindo a duração do tratamento, a intensidade da dose de tratamento, e também de comparar o nível de carga tumoral no início do estudo e no final do evento do ponto final PFS, o que é importante para compreender realmente por que razão há uma diferença tão grande na sobrevivência após a progressão, afinal de contas, a sobrevivência sem progressão em ambos os estudos está muito próxima. Afinal de contas, a sobrevivência sem progressão nos dois estudos foi muito próxima.
O “resumo” (declaração) dos quatro peritos convidados.
Prof. A. Cervantes, Espanha.
Gostaria de resumir isto em dois pontos. Primeiro, porque é que os resultados do SO destes dois importantes estudos são tão inconsistentes? Para responder a esta pergunta, penso que ainda precisamos de informação detalhada sobre a segunda linha e o tratamento de seguimento em ambos os estudos, especialmente para um grupo em particular, a proporção de pacientes aleatorizados para “quimioterapia + Bev” no estudo e que não receberam tratamento Cet subsequente, o que penso que poderia ser bastante importante para interpretar estes resultados inconsistentes. Penso que isto poderia ser bastante importante para interpretar estes resultados inconsistentes.
Se mais de 80% dos pacientes receberam terapia de segunda linha, isto pode sugerir que a ordem de tratamento é menos importante para a sobrevivência global; contudo, se um número desproporcionado de pacientes não recebeu Cet na terapia de segunda linha, então a ordem de tratamento pode ser bastante importante. O segundo ponto que gostaria de resumir é, qual é a importância de o grupo Cet ter uma taxa de resposta mais elevada para o tratamento? Com base nos resultados trazidos pelos nossos colegas americanos, a quimioterapia + Bev ou a quimioterapia + Cet são duas opções de tratamento inicial eficazes para pacientes com todos os tipos de cancro colorrectal avançado do tipo RAS.
Então, como é que o facto de “regimes contendo Cet resultarem em taxas de resposta mais elevadas” afecta as suas decisões de tratamento quando escolhe a terapia inicial para os seus pacientes? Portanto, penso que a informação sobre as taxas de resposta no estudo CALGB 80405 deve ser analisada em termos de profundidade de remissão e regressão precoce do tumor, o que pode ser uma informação importante quando comunicamos com os pacientes sobre as suas opções de tratamento.
Prof. A. Sobrero, Itália.
Quando cada novo dado sai, geralmente interpretamo-lo através de um processo da seguinte forma: primeiro, eles são reais? Em segundo lugar, será que têm valor? E finalmente, é suficientemente valioso para mudar a prática clínica? Por vezes, porém, não é assim tão simples e podemos não ter nenhum processo padrão à nossa escolha.
Imagine se se trata de estudar um novo fármaco em cinco linhas de terapia, pode naturalmente julgar se os dados são reais e têm valor clínico, e depois decidir se deve usar o novo fármaco com base nesse valor; mas se for confrontado com uma decisão sobre a disposição de cada linha de terapia quando já tem muitos dados fortes, a situação é completamente diferente. Portanto, para um tópico como “Terapia orientada para o cancro colorrectal de tipo selvagem do tipo RAS – anti-VEGF vs. anti-EGFR”, vou analisar os novos dados disponíveis a partir dos cinco aspectos seguintes.
1. Relativamente à utilização de Bev na terapia de primeira linha, os dados são fortes e convincentes. Em termos de melhoria da sobrevivência mediana absoluta, os dados disponíveis incluem 4,7 meses no estudo de Hurwitz (referindo-se a AVF2107), 4,8 meses no estudo de Fuchs (referindo-se a BICC-C), 3,9 meses no estudo de Kabbinavar, 3,9 meses no estudo de Cunningham (referindo-se a AVEX) e 1,4 meses no estudo de 16966, e tratamento de segunda linha com 2,1 meses no estudo de Giantonio (referindo-se a E3200) e 1,4 meses no estudo de TML. Portanto, para o aspecto 1, concluo que, com excepção dos dados do estudo de 16966, penso que os dados para a utilização da primeira linha de Bev são fortes e convincentes.
2. relativamente à aplicação da terceira linha da terapia anti-EGFR, os dados são fortes e convincentes. dados do estudo Karapetis publicado no NEJM 5 ou 6 anos atrás (referindo-se ao estudo australiano publicado em 2008) mostraram um benefício de sobrevivência mediano absoluto de 4,7 meses em comparação com os melhores cuidados de apoio.
3. Os dados sobre a terapia de primeira linha anti-EGFR na população do tipo K-RAS selvagem são relativamente menos convincentes. Estes dados (benefício de sobrevivência absoluto) incluem 3,5 meses no estudo CRYSTAL, 4,1 meses no estudo PRIME, -0,7 meses no estudo COINC, -0,7 meses no estudo NORDIC, e alguns dados de tratamento de segunda linha mostrados entre parênteses, que parecem ser inconsistentes entre estudos e sugerem que os dados para benefício absoluto não são tão fortes;
Há também a questão da toxicidade da pele associada à utilização da terapia anti-EGFR no tratamento de primeira linha a considerar, pelo que a minha avaliação da força e credibilidade das provas nesta área não é tão boa como as outras duas áreas mencionadas acima.
4. Dados sobre a terapia anti-EGFR de primeira linha na população do tipo RAS de todas as camadas da população: em comparação apenas com a quimioterapia. Os dados nesta área são fortes e convincentes. Incluindo dados de dois grandes estudos recentemente actualizados, o benefício absoluto de sobrevivência foi de 5,7 meses no estudo PRIME e 8,2 meses no estudo CRYSTAL. Os dados muito consistentes destes dois grandes estudos são muito consistentes e levaram a que a EMEA e a FDA mandatassem testes RAS antes da terapia anti-EGFR após a revisão destes dados, por isso, para mim, isto é muito convincente.
5. Dados sobre a terapêutica anti-EGFR de primeira linha na população do tipo RAS de todas as camadas da população: comparação com a Bev. Este é o último ponto que vou referir hoje, é que é doloroso para mim tirar conclusões quando olho para os dados sobre a terapia anti-EGFR de primeira linha versus terapia Bev em doentes do tipo selvagem com todo o tipo de SAR, mas se ainda acreditam nos resultados de estudos clínicos, então agora temos dados de dois estudos bem estabelecidos e convincentes, um é a actualização de dados que acabámos de ouvir do FIRE-3, (anti-EGFR versus Bev) o diferencial de benefício de sobrevivência melhorado de 5,7 meses para 8,1 meses.
Os dados de um estudo bem estabelecido, mostrando um benefício de sobrevivência de 8,1 meses, são muito convincentes. Finalmente, o estudo PEAK também mostrou um benefício de sobrevivência líquido (para anti-EGFR versus Bev) de 12,4 meses, mas é claro, este foi apenas um estudo controlado aleatório fase II com um tamanho de amostra de 190 casos, que deve ser tido em conta na análise dos resultados.
As cinco áreas de dados acima referidas são os resultados que foram publicados até agora, pelo que agora temos novos dados: os
Novos dados da ESMO 2014: dados actualizados sobre o estudo do FIRE-3, o que é fácil de interpretar porque, como se pode ver pelos resultados relatados hoje pelos autores, a consistência dos próprios resultados do estudo foi reforçada, a plausibilidade da interpretação dos resultados foi reforçada, e pode-se ver pelo relatório do investigador que houve um aumento adicional de 15% na taxa de resposta ao tratamento, um aumento adicional de 15% na regressão precoce do tumor, pelo que esses são bons resultados. Então, e os dados do estudo CALGB 80405? Sabemos que este estudo abrange 10 anos, e como foi salientado na sessão de discussão, os resultados que estão a ser publicados são muito preliminares.
Em conclusão, a minha conclusão é que só quando estiverem disponíveis dados mais completos é que poderei contestar as minhas opiniões já formadas sobre os cinco aspectos acima referidos.
Prof. D. Arnold, Alemanha (presidente da sessão).
Gostaria de começar com “Tomada de decisões clínicas no tratamento de primeira linha de mCRC”, que depende de dois aspectos: características clínicas e objectivos de tratamento, e se temos biomarcadores disponíveis nesta fase. Até 2012, o único “preditor de eficácia negativa” que tivemos foi o KRAS, ou seja, os pacientes com mutações KRAS não devem receber terapia anti-EGFR. No entanto, até 2014, sabíamos que com testes RAS completos, o tratamento poderia tornar-se mais preciso e o benefício de sobrevivência mais limitado;
Assim, embora ainda sejam os mesmos marcadores semelhantes, parece haver alguma nuance quanto à possibilidade de o estatuto de EAR evoluir de um “marcador preditivo de eficácia negativa” para o KRAS para um “marcador preditivo de eficácia positiva”, ou seja, tumores do tipo selvagem do EAR. Deve ser dada preferência à monoterapia anti-EGFR? Isto sugere uma nova forma de pensar sobre as decisões de tratamento: devemos mudar de “primeiro clínico” para “primeiro marcador”, ou o valor dos biomarcadores deve ser ainda mais importante na tomada de decisões?
Então, a questão central agora é: pode o RAS ser realmente um marcador “positivo” de eficácia?
O estudo PEAK foi um RCT de fase II, e as limitações do estudo foram que não havia hipótese a ser testada e o SO era um parâmetro secundário, pelo que o desenho do estudo não foi concebido com um pré-teste de eficácia e a sua validade era relativamente fraca, mas no entanto, os resultados mostraram uma vantagem de sobrevivência muito forte com um HR de 0,63. Os resultados do FIRE-3 como se viu hoje, embora houvesse um benefício significativo em OS com uma FC de 0,7, este estudo ainda tinha problemas com OS sendo um endpoint secundário e o endpoint primário sendo negativo.
O estudo CALGB 80405 é o único que pressupõe a superioridade do SO como hipótese de validação e os resultados não mostram qualquer diferença estatisticamente significativa no SO (HR=0,9). Contudo, se chegarmos ao HR do parâmetro OS para os três estudos, todos eles foram <1,0, por isso estou certo de que todos aqui concordariam que deve haver uma história lá, no diferente grau de diferença no OS que podemos ver, e talvez, o estudo FIRE-3 tenha sobre-apresentado esta diferença, enquanto o estudo CALGB 80405 a sub-apresentou.
Em conclusão, para mim, existe alguma consistência em todos estes dados, pelo que é ligeiramente melhor dar prioridade à terapia anti-EGFR para pacientes com SAR do tipo selvagem completo, mas ao mesmo tempo, como discutido, ainda há muitas questões por responder: isto é, porquê estas diferenças nos resultados entre estudos? Ainda falta informação detalhada sobre o tratamento de seguimento, como a duração do tratamento, o tratamento de segunda linha, etc. Aguardamos com expectativa esta informação;
Estamos todos ansiosos por esta informação, mas o que me pergunto é se, mesmo que tivéssemos esta informação, mudaria realmente a nossa opinião clínica sobre os resultados destes estudos? Irá mudar todo o debate? Não estou optimista quanto a isso.
Portanto, as decisões de tratamento de primeira linha para mCRC baseadas em biomarcadores vão tornar-se cada vez mais complexas. Antes de mais, penso que ainda nos falta informação sobre as características clínicas e os marcadores moleculares. Precisamos de informação sobre as características clínicas para determinar alvos clínicos, e precisamos de marcadores moleculares, e penso que há dois aspectos da informação sobre o estado do SRA, para o SRA mutante, que é um preditor negativo muito forte da eficácia, e os pacientes não devem receber terapia anti-EGFR;
E para o tipo selvagem de SAR, talvez, este seja um fraco preditor positivo da eficácia, o que significa que pode haver melhores resultados e, por conseguinte, estes pacientes podem ser considerados para terapia anti-EGFR prioritária, mas, claro, não é obrigatório que todos estes pacientes recebam tal terapia.
Contudo, precisamos também de compreender que a SAR não é de forma alguma a gama completa de marcadores preditivos da eficácia mCRC, os tumores são muito heterogéneos e o estado da SAR pode ajudar-nos a definir um grupo particular deles, mas não é suficiente, no futuro para o estudo 80405 e o estudo FIRE-3, são necessários muitos mais estudos refinados para revelar o importante valor dos marcadores moleculares, por exemplo, os diferentes subtipos moleculares de tumores, os diferentes subtipos moleculares de tumores, os marcadores preditivos da eficácia da terapia anti-VEGF, etc.
Finalmente, no que me diz respeito, o impacto nas decisões de tratamento clínico é o mesmo. Anteriormente, tínhamos as directrizes de consenso da ESMO para a gestão do cancro colorrectal, nas quais elaborávamos a partir da perspectiva das características clínicas e da perspectiva das características dos marcadores. Recentemente, as directrizes de consenso da OMPE foram ainda actualizadas às directrizes de prática clínica da OMPE para a gestão do cancro colorrectal metastásico, publicadas na edição de Agosto de 2014 dos Anais de Oncologia. As directrizes começam por mencionar que os testes alargados para o RAS devem ser realizados antes da terapia anti-EGFR, e não creio que ninguém se oponha a isso.
As directrizes também recomendam que para doentes com SAR do tipo selvagem, dois regimes de quimioterapia (FOLFOX/FOLFIRI) em combinação com uma das duas classes de anticorpos devem ser considerados como opções de tratamento eficazes, e há factores complexos a considerar ao tomar decisões específicas de selecção do regime. toxicidade, e intenção subjectiva. Todos estes factores têm de ser equilibrados. Estas recomendações das directrizes clínicas representam o meu próprio resumo.
Prof. F. Ciardielo, Itália (presidente da sessão)
O cancro colorrectal metástático é uma doença heterogénea em que um subgrupo é altamente dependente da via de sinalização EGFR e estes doentes são susceptíveis de beneficiar de monoterapia anti-EGFR, e a detecção do KRAS e do NRA é o primeiro passo para identificar este grupo.
Por conseguinte, todos os pacientes com cancro colorrectal metastático devem ser submetidos a testes alargados para a EAR antes do início da terapia de primeira linha, a fim de garantir que estes pacientes possam ter acesso a todas as terapias eficazes. Os dados disponíveis sugerem que, para os doentes com SAR do tipo selvagem, duas excelentes estratégias de tratamento disponíveis devem ser utilizadas em ordem alternada na terapia de primeira e segunda linha: FOLFOX/FOLFIRI em combinação com anticorpo monoclonal anti-EGFR ou Bev.
Para mim, daria prioridade ao FOLFOX/FOLFIRI em combinação com a terapia anti-EGFR se a regressão tumoral for um elemento óbvio a considerar nos objectivos do tratamento, ou seja, se a carga tumoral for grande, se o tumor causar sintomas significativos, se puder ser potencialmente convertido em metástases hepáticas ou se o tumor primário for cirurgicamente ressecado em conjunto. A tolerabilidade do tratamento, toxicidade e comunicação informada detalhada com os pacientes são todos importantes nas decisões de tratamento de primeira linha.
Claro que, mais importante ainda no campo da investigação clínica e translacional, ainda nos deparamos com muitas questões muito importantes que ainda não foram abordadas, nomeadamente, como optimizar o tratamento de pacientes com mCRC do tipo selvagem RAS. Primeiro, precisamos ainda de clarificar o valor da terapia de manutenção e a terapia de manutenção mais apropriada para estes pacientes, o fenómeno da resistência à quimioterapia e o valor da reintrodução. Segundo, existe uma sequência de tratamento apropriada para estes pacientes? Deve ser administrada primeiro a terapia anti-EGFR ou a terapia anti-VEGF?
Como disse o Professor Cervantes, se 100% dos pacientes são tratados com terapia subsequente, talvez a ordem não tenha importância, mas se muitos pacientes são eliminados quando se passa da primeira para a segunda linha de terapia, por exemplo, muitos pacientes acabam por não receber qualquer terapia anti-EGFR, então talvez seja importante para o resultado final. Assim, penso que o mais importante é que cada clínico escolha um regime de tratamento óptimo com base na sua melhor compreensão, a fim de tentar superar ou prevenir a ocorrência de resistência adquirida aos anticorpos anti-EGFR ou aos anticorpos anti-VEGF na terapia.