O alívio da dor de classe I é indicado para a dor geral. Usar analgésicos não-narcóticos mais ou menos adjuvantes (não esteróides). Isto é: aspirina 200-1000 mg q4h com refeições, aspirina entérica necessária ou adicionar antiácidos. O alívio da dor de classe II é indicado para dor persistente moderada ou agravamento da dor. Usar um narcótico fraco mais ou menos um analgésico não-narcótico mais ou menos um adjuvante. Isto é, codeína 30 mg mais aspirina 650 mg (aproximadamente igual a codeína 30 mg) q4h. A analgesia de classe III é indicada para dor persistente intensa. Usar narcóticos fortes mais analgésicos não-narcóticos mais adjuvantes. Isto é, morfina 10mg mais aspirina até que a dor diminua. Via de administração da morfina: supositório oral, sublingual ou anal. A Organização Mundial de Saúde (OMS) estabeleceu um objectivo estratégico de “proporcionar alívio da dor à maioria dos doentes com cancro até ao ano 2000”. Em 1984, a OMS convidou 28 especialistas médicos, farmacológicos e de enfermagem a discutir e desenvolver um programa de “alívio da dor a três níveis”, cujo conteúdo é descrito abaixo: adjuvantes são tranquilizantes sedativos, adormecidos, Valium, esteróides, prednisona, dexametasona, etc. Os adjuvantes são escolhidos de acordo com as necessidades da condição. De acordo com a Organização Mundial de Saúde, existem actualmente cerca de 7 milhões de novos doentes com cancro em todo o mundo todos os anos, 30 a 50% dos quais são acompanhados de diferentes graus de dor. Na China, um inquérito recente mostrou que 51,1% dos doentes com várias fases de cancro em geral e em hospitais especializados eram acompanhados de diferentes graus de dor. Foi discutido e acordado que a aplicação dos medicamentos analgésicos disponíveis e limitados pode aliviar a dor da maioria dos doentes com cancro. Em Abril de 1991, o Ministério da Saúde e da Administração de Medicamentos emitiu uma circular sobre a implementação de “tratamento em três fases de alívio da dor em pacientes com cancro” com o documento nº 12 da Health and Drug Administration (91). O objectivo é assegurar a utilização médica adequada de analgésicos para aliviar a dor dos doentes com cancro; contudo, a gestão deve ser reforçada para evitar abusos. Em geral, a dor cancerígena deve ser diagnosticada primeiro e depois tratada em conformidade. Internacionalmente, a dor em pacientes com cancro divide-se geralmente em quatro categorias: (1) dor causada directamente pelo cancro; (2) dor relacionada com o cancro; (3) dor relacionada com o tratamento do cancro; (4) dor não relacionada com o cancro, tal como gota e artrite que o paciente já tem. Do nosso recente inquérito, (1)(2) as causas representaram 78,6% e 6,0% respectivamente, (3) 8,2%, enquanto (4) representaram 7,2% e 6,7% dos pacientes tiveram dores causadas por mais de duas causas. É evidente que para a dor causada por (1)(2), o tratamento anti-tumoral pode aliviar a dor até certo ponto, pelo que o princípio do tratamento deve ser anti-tumoral mais alívio da dor; enquanto para a dor causada por (3)(4), o alívio da dor e outros tratamentos adjuvantes relacionados são necessários. A chamada abordagem em três etapas do tratamento da dor causada pelo cancro significa que, após uma avaliação correcta da natureza e causa da dor causada pelo cancro, deve ser seleccionado o analgésico adequado de acordo com o grau e causa da dor do doente, ou seja, para doentes com dor ligeira, devem ser utilizados analgésicos da classe antipirética; para dor moderada, devem ser utilizados opiáceos fracos; para dor severa, devem ser utilizados opiáceos fortes (Quadro 1). Note-se que a utilização de analgésicos deve aumentar em passos de fraco para forte. Os princípios principais do tratamento da dor causada pelo cancro (a) Administração oral A via oral de administração deve ser escolhida para evitar, na medida do possível, vias de administração traumáticas, de modo a facilitar o uso de medicamentos a longo prazo pelos doentes. Especialmente para opiáceos fortes (por exemplo, comprimidos e xaropes de morfina), a administração oral apropriada raramente resulta em dependência psiquiátrica (vício) ou física (<1%). Isto porque os doentes com cancro requerem efeitos analgésicos em vez de prazer psicológico. Além disso, a morfina oral não satisfaz as necessidades e efeitos do toxicodependente. (Os medicamentos para a dor devem ser administrados regularmente "a tempo" (uma vez a cada 3-6 horas) em vez de "a pedido" - apenas quando a dor está presente. (iii) Dosagem gradual Dor leve Analgésicos não-opióides como adjuvantes Dor moderada Opiáceos fracos ± analgésicos não-opióides ± adjuvantes Dor intensa Opiáceos fortes ± analgésicos não-opióides ± adjuvantes (iv) A dosagem deve ser individualizada, ou seja, deve ser dada atenção à eficácia real do doente individual. A dose de analgésicos deve ser adaptada às necessidades do paciente, de pequeno a grande, até que a dor desapareça. A dose não deve ser tão restritiva a ponto de resultar em subdosagem. Classificação da dor e avaliação da eficácia (a) Classificação Grau 0: sem dor Grau 1 (dor leve); doloroso mas tolerável, e capaz de levar uma vida normal sem perturbação do sono. Grau 2 (dor moderada); a dor é significativa e insuportável, requer medicação analgésica e o sono é perturbado. Grau 3 (dor intensa); a dor é intensa e insuportável, é necessária medicação analgésica, o sono é severamente perturbado e pode ser acompanhado por manifestações de disfunção nervosa vegetativa ou posição passiva do corpo. (2) Avaliação da eficácia Como a dor é um fenómeno subjectivo, existem dois métodos comummente utilizados para avaliar a eficácia do medicamento após a administração: (1) a alteração do nível de dor reclamada, e (2) o método de traçar uma linha, ou seja, a dor é dividida em 0 a 10 graus (sem dor, dor leve a dor extrema), e é permitido ao paciente traçar uma linha para indicar a alteração do nível de dor após a administração do medicamento. Este método tem sido utilizado em muitos países e não só expressa claramente o grau de dor do paciente, mas também reflecte as mudanças dinâmicas após a administração do fármaco. A eficácia pode ser classificada de acordo com os registos acima referidos: remissão completa (CR): ausência completa de dor após o tratamento. Remissão parcial (PR): a dor é significativamente menor do que antes da administração do fármaco, o sono não é perturbado e o paciente é capaz de levar uma vida normal. Remissão parcial (MR): a dor é menor do que antes, mas a dor ainda é perceptível e o sono ainda é perturbado. Nenhum efeito (NP): nenhuma redução em relação ao pré-tratamento.