Definição de hemorragia subaracnoídea (SAH)
A superfície do cérebro humano é coberta por três membranas, de dentro para fora: as meninges macias, a membrana aracnóide e a dura-máter. A cavidade entre o aracnoide e as meninges macias é chamada espaço subaracnoideo e é normalmente preenchida com líquido cefalorraquidiano incolor e claro. Quando um vaso sanguíneo cerebral se rompe, o sangue flui para o espaço subaracnoideo, que é chamado hemorragia subaracnoidea (SAH).
Causas da SAH
O SAH é classificado como traumático ou espontâneo de acordo com a sua causa. Traumático, como o nome sugere, está relacionado com traumatismo craniano e não é discutido aqui. A causa mais comum de HAS espontâneas é a ruptura de aneurismas intracranianos, que representam cerca de 75% dos casos, seguida de malformações cerebrovasculares, que representam cerca de 5-10% dos casos.
Manifestações clínicas da SAH
O início da SAH caracteriza-se por fortes dores de cabeça, endireitamento do pescoço, dores de cabeça auto-induzidas de “rasgão” ou “choque eléctrico”, frequentemente acompanhadas de náuseas e vómitos, e em casos graves, convulsões, inconsciência e mesmo paragem respiratória e cardíaca. Cerca de 10-15% dos doentes morrem antes de chegarem ao hospital. O diagnóstico pode ser feito por TC da cabeça, que mostra uma alta densidade no espaço subaracnoideo; no caso de uma pequena quantidade de hemorragia, a TC pode não ser diagnosticada e por vezes é necessária uma punção lombar para confirmar o diagnóstico.
Tratamento da SAH
O tratamento da SAH é uma combinação de terapia sintomática e etiológica. O tratamento sintomático inclui medicamentos desidratantes para baixar a pressão craniana, hemostasia, sedação, analgesia, prevenção de vasoespasmo cerebral, apoio nutricional e reabilitação funcional. O tratamento etiológico é o mais importante, ou seja, compreender o que causa a SAH antes de dar um tratamento direccionado. A causa da SAH pode ser determinada por métodos de diagnóstico não invasivos como a ARM (angiografia de ressonância magnética) e a CTA (angiografia tomográfica), mas o padrão de ouro para confirmar a causa é ainda a angiografia cerebral de subtracção digital invasiva, conhecida como DSA. Este teste requer uma artéria femoral a ser perfurada e o cateter entregue no arco aórtico e depois para cima na artéria cerebral, através da qual um meio de contraste é injectado na artéria cerebral de modo a que as imagens dos vasos sanguíneos no cérebro sejam clara e dinamicamente exibidas no ecrã da fluoroscopia de raios X e possa ser desenvolvido um filme negativo a partir da imagem estática interceptada. O exame DSA permite ao médico identificar a natureza, localização, morfologia e gravidade da lesão cerebrovascular subjacente que está a causar a HAS, e utilizá-la para formular o próximo passo no tratamento.
Se o SAH for causado por uma ruptura de um aneurisma intracraniano, é necessária uma cirurgia de emergência para “destruir” o aneurisma. Porque é necessário um tratamento de emergência? De acordo com as estatísticas, 20% dos pacientes com aneurisma rompido SAH irão sofrer uma rebledição no prazo de 2 semanas após a primeira hemorragia, com uma taxa de mortalidade residual de 60-80% no prazo de um ano. A remoção desta bomba inoportuna o mais depressa possível evitará que ela “expluda de novo”. Existem duas opções cirúrgicas para os aneurismas: craniotomia ou embolização interventiva, mas o tipo exacto de procedimento requer medicina baseada em provas e comunicação médico-paciente.
Se a HAS for causada por uma malformação cerebrovascular rompida, a malformação cerebrovascular pode ser tratada cirurgicamente após a hemorragia ter sido absorvida e a condição ter estabilizado. Uma vez que a hipótese de rebleeding num futuro próximo após sangramento de uma malformação cerebrovascular não é muito elevada, com uma taxa estimada de rebleeding de 4-18% dentro de 1 ano, a cirurgia pode ser realizada electivamente e não precisa de ser um procedimento de emergência como é o caso dos aneurismas. Pequenas malformações vasculares com menos de 4cm de diâmetro também podem ser tratadas com Faca Gama – uma forma de radioterapia estereotáxica gama. Grandes malformações vasculares são difíceis de curar numa única embolização intervencionista e muitas vezes requerem múltiplas embolizações ou uma combinação de tratamento com Faca Gama.
Se a SAH for causada por doença de smouldering, o tratamento cirúrgico, tal como remendos musculares temporais e bypass vascular, pode ser considerado numa data posterior. Descoberta pela primeira vez no Japão, a doença de smouldering, também conhecida como doença de Moyamoya, é uma doença cerebrovascular com oclusão progressiva inexplicável das artérias cerebrais, assim denominada porque aparece na angiografia cerebral como uma proliferação compensatória de capilares semelhantes ao fumo na base do crânio. Não faz parte do âmbito do tratamento intervencionista.
Em alguns casos, a causa da HAS não é encontrada, ou seja, os achados angiográficos cerebrais são normais. Estes pacientes têm frequentemente um curso benigno e não são propensos a redobrar mais tarde. No entanto, deve notar-se que ocasionalmente existem falsos resultados angiográficos cerebrais negativos, ou seja, lesões cerebrovasculares orgânicas falhadas devido à inexperiência do médico, hardware menos avançado ou trombose dentro do aneurisma.
Finalmente, é importante destacar a ruptura do aneurisma HAS, que tem a terceira maior incidência de acidentes cerebrovasculares após enfarte cerebral e hemorragia cerebral hipertensiva. O processo de hemorragia de um aneurisma rompido é muito breve e transitório. A ruptura do aneurisma causa um rápido aumento da pressão cerebral, e o gradiente de pressão entre o interior e o exterior do aneurisma é imediatamente equilibrado de modo a que o sangue já não flua para fora, e logo se forma um trombo no local da ruptura, o que proporciona a oportunidade de tratar o sobrevivente o mais rapidamente possível. No entanto, este trombo é muito instável e dissolver-se-á num curto período de tempo (cerca de 2 semanas), provocando uma reelaboração do aneurisma, o que aumentará exponencialmente a taxa de mortalidade. Por conseguinte, uma vez claramente estabelecida a SAH aneurismática, a cirurgia deve ser realizada o mais rapidamente possível.
Definição de hemorragia subaracnoídea (SAH)
A superfície do cérebro humano é coberta por três membranas: as meninges macias, a aracnoide e a dura-máter, em ordem decrescente. A cavidade entre o aracnoide e as meninges macias é chamada espaço subaracnoideo e é normalmente preenchida com líquido cefalorraquidiano incolor e claro. Quando um vaso sanguíneo cerebral se rompe, o sangue flui para o espaço subaracnoideo, que é chamado hemorragia subaracnoidea (SAH).
Causas da SAH
O SAH é classificado como traumático ou espontâneo de acordo com a sua causa. Traumático, como o nome sugere, está relacionado com traumatismo craniano e não é discutido aqui. A causa mais comum de HAS espontâneas é a ruptura de aneurismas intracranianos, que representam cerca de 75% dos casos, seguida de malformações cerebrovasculares, que representam cerca de 5-10% dos casos.
Manifestações clínicas da SAH
O início da SAH caracteriza-se por fortes dores de cabeça, endireitamento do pescoço, dores de cabeça auto-induzidas de “rasgão” ou “choque eléctrico”, frequentemente acompanhadas de náuseas e vómitos, e em casos graves, convulsões, inconsciência e mesmo paragem respiratória e cardíaca. Cerca de 10-15% dos doentes morrem antes de chegarem ao hospital. O diagnóstico pode ser feito por TC da cabeça, que mostra uma alta densidade no espaço subaracnoideo; no caso de uma pequena quantidade de hemorragia, a TC pode não ser diagnosticada e por vezes é necessária uma punção lombar para confirmar o diagnóstico.
Tratamento da SAH
O tratamento da SAH é uma combinação de terapia sintomática e etiológica. O tratamento sintomático inclui medicamentos desidratantes para baixar a pressão craniana, hemostasia, sedação, analgesia, prevenção de vasoespasmo cerebral, apoio nutricional e reabilitação funcional. O tratamento etiológico é o mais importante, ou seja, compreender o que causa a SAH antes de dar um tratamento direccionado. A causa da SAH pode ser determinada por métodos de diagnóstico não invasivos como a ARM (angiografia de ressonância magnética) e a CTA (angiografia tomográfica), mas o padrão de ouro para confirmar a causa é ainda a angiografia cerebral de subtracção digital invasiva, conhecida como DSA. Este teste requer uma artéria femoral a ser perfurada e o cateter entregue no arco aórtico e depois para cima na artéria cerebral, através da qual um meio de contraste é injectado na artéria cerebral de modo a que as imagens dos vasos sanguíneos no cérebro sejam clara e dinamicamente exibidas no ecrã da fluoroscopia de raios X e possa ser desenvolvido um filme negativo a partir da imagem estática interceptada. O exame DSA permite ao médico identificar a natureza, localização, morfologia e gravidade da lesão cerebrovascular subjacente que está a causar a HAS, e utilizá-la para formular o próximo passo no tratamento.
Se o SAH for causado por uma ruptura de um aneurisma intracraniano, é necessária uma cirurgia de emergência para “destruir” o aneurisma. Porque é necessário um tratamento de emergência? De acordo com as estatísticas, 20% dos pacientes com aneurisma rompido SAH irão sofrer uma rebledição no prazo de 2 semanas após a primeira hemorragia, com uma taxa de mortalidade residual de 60-80% no prazo de um ano. A remoção desta bomba inoportuna o mais depressa possível evitará que ela “expluda de novo”. Existem duas opções cirúrgicas para os aneurismas: craniotomia ou embolização interventiva, mas o tipo exacto de procedimento requer medicina baseada em provas e comunicação médico-paciente.
Se a HAS for causada por uma malformação cerebrovascular rompida, a malformação cerebrovascular pode ser tratada cirurgicamente após a hemorragia ter sido absorvida e a condição ter estabilizado. Uma vez que a hipótese de rebleeding num futuro próximo após sangramento de uma malformação cerebrovascular não é muito elevada, com uma taxa estimada de rebleeding de 4-18% dentro de 1 ano, a cirurgia pode ser realizada electivamente e não precisa de ser um procedimento de emergência como é o caso dos aneurismas. Pequenas malformações vasculares com menos de 4cm de diâmetro também podem ser tratadas com Faca Gama – uma forma de radioterapia estereotáxica gama. Grandes malformações vasculares são difíceis de curar numa única embolização intervencionista e muitas vezes requerem múltiplas embolizações ou uma combinação de tratamento com Faca Gama.
Se a SAH for causada por doença de smouldering, o tratamento cirúrgico, tal como remendos musculares temporais e bypass vascular, pode ser considerado numa data posterior. Descoberta pela primeira vez no Japão, a doença de smouldering, também conhecida como doença de Moyamoya, é uma doença cerebrovascular com oclusão progressiva inexplicável das artérias cerebrais, assim denominada porque aparece na angiografia cerebral como uma proliferação compensatória de capilares semelhantes ao fumo na base do crânio. Não faz parte do âmbito do tratamento intervencionista.
Em alguns casos, a causa da HAS não é encontrada, ou seja, os achados angiográficos cerebrais são normais. Estes pacientes têm frequentemente um curso benigno e não são propensos a redobrar mais tarde. No entanto, deve notar-se que ocasionalmente existem falsos resultados angiográficos cerebrais negativos, ou seja, lesões cerebrovasculares orgânicas falhadas devido à inexperiência do médico, hardware menos avançado ou trombose dentro do aneurisma.
Finalmente, é importante destacar a ruptura do aneurisma HAS, que tem a terceira maior incidência de acidentes cerebrovasculares após enfarte cerebral e hemorragia cerebral hipertensiva. O processo de hemorragia de um aneurisma rompido é muito breve e transitório. A ruptura do aneurisma causa um rápido aumento da pressão cerebral, e o gradiente de pressão entre o interior e o exterior do aneurisma é imediatamente equilibrado de modo a que o sangue já não flua para fora, e logo se forma um trombo no local da ruptura, o que proporciona a oportunidade de tratar o sobrevivente o mais rapidamente possível. No entanto, este trombo é muito instável e dissolver-se-á num curto período de tempo (cerca de 2 semanas), provocando uma reelaboração do aneurisma, o que aumentará exponencialmente a taxa de mortalidade. Por conseguinte, uma vez claramente estabelecida a SAH aneurismática, a cirurgia deve ser realizada o mais rapidamente possível.
Definição de hemorragia subaracnoídea (SAH)
A superfície do cérebro humano é coberta por três membranas: as meninges macias, a aracnoide e a dura-máter, em ordem decrescente. A cavidade entre o aracnoide e as meninges macias é chamada espaço subaracnoideo e é normalmente preenchida com líquido cefalorraquidiano incolor e claro. Quando um vaso sanguíneo cerebral se rompe, o sangue flui para o espaço subaracnoideo, que é chamado hemorragia subaracnoidea (SAH).
Causas da SAH
O SAH é classificado como traumático ou espontâneo de acordo com a sua causa. Traumático, como o nome sugere, está relacionado com traumatismo craniano e não é discutido aqui. A causa mais comum de HAS espontâneas é a ruptura de aneurismas intracranianos, que representam cerca de 75% dos casos, seguida de malformações cerebrovasculares, que representam cerca de 5-10% dos casos.
Manifestações clínicas da SAH
O início da SAH caracteriza-se por fortes dores de cabeça, endireitamento do pescoço, dores de cabeça auto-induzidas de “rasgão” ou “choque eléctrico”, frequentemente acompanhadas de náuseas e vómitos, e em casos graves, convulsões, inconsciência e mesmo paragem respiratória e cardíaca. Cerca de 10-15% dos doentes morrem antes de chegarem ao hospital. O diagnóstico pode ser feito por TC da cabeça, que mostra uma alta densidade no espaço subaracnoideo; no caso de uma pequena quantidade de hemorragia, a TC pode não ser diagnosticada e por vezes é necessária uma punção lombar para confirmar o diagnóstico.
Tratamento da SAH
O tratamento da SAH é uma combinação de terapia sintomática e etiológica. O tratamento sintomático inclui medicamentos desidratantes para baixar a pressão craniana, hemostasia, sedação, analgesia, prevenção de vasoespasmo cerebral, apoio nutricional e reabilitação funcional. O tratamento etiológico é o mais importante, ou seja, compreender o que causa a SAH antes de dar um tratamento direccionado. A causa da SAH pode ser determinada por métodos de diagnóstico não invasivos como a ARM (angiografia de ressonância magnética) e a CTA (angiografia tomográfica), mas o padrão de ouro para confirmar a causa é ainda a angiografia cerebral de subtracção digital invasiva, conhecida como DSA. Este teste requer uma artéria femoral a ser perfurada e o cateter entregue no arco aórtico e depois para cima na artéria cerebral, através da qual um meio de contraste é injectado na artéria cerebral de modo a que as imagens dos vasos sanguíneos no cérebro sejam clara e dinamicamente exibidas no ecrã da fluoroscopia de raios X e possa ser desenvolvido um filme negativo a partir da imagem estática interceptada. O exame DSA permite ao médico identificar a natureza, localização, morfologia e gravidade da lesão cerebrovascular subjacente que está a causar a HAS, e utilizá-la para formular o próximo passo no tratamento.
Se o SAH for causado por uma ruptura de um aneurisma intracraniano, é necessária uma cirurgia de emergência para “destruir” o aneurisma. Porque é necessário um tratamento de emergência? De acordo com as estatísticas, 20% dos pacientes com aneurisma rompido SAH irão sofrer uma rebledição no prazo de 2 semanas após a primeira hemorragia, com uma taxa de mortalidade residual de 60-80% no prazo de um ano. A remoção desta bomba inoportuna o mais depressa possível evitará que ela “expluda de novo”. Existem duas opções cirúrgicas para os aneurismas: craniotomia ou embolização interventiva, mas o tipo exacto de procedimento requer medicina baseada em provas e comunicação médico-paciente.
Se a HAS for causada por uma malformação cerebrovascular rompida, a malformação cerebrovascular pode ser tratada cirurgicamente após a hemorragia ter sido absorvida e a condição ter estabilizado. Uma vez que a hipótese de rebleeding num futuro próximo após sangramento de uma malformação cerebrovascular não é muito elevada, com uma taxa estimada de rebleeding de 4-18% dentro de 1 ano, a cirurgia pode ser realizada electivamente e não precisa de ser um procedimento de emergência como é o caso dos aneurismas. Pequenas malformações vasculares com menos de 4cm de diâmetro também podem ser tratadas com Faca Gama – uma forma de radioterapia estereotáxica gama. Grandes malformações vasculares são difíceis de curar numa única embolização intervencionista e muitas vezes requerem múltiplas embolizações ou uma combinação de tratamento com Faca Gama.
Se a SAH for causada por doença de smouldering, o tratamento cirúrgico, tal como remendos musculares temporais e bypass vascular, pode ser considerado numa data posterior. Descoberta pela primeira vez no Japão, a doença de smouldering, também conhecida como doença de Moyamoya, é uma doença cerebrovascular com oclusão progressiva inexplicável das artérias cerebrais, assim denominada porque aparece na angiografia cerebral como uma proliferação compensatória de capilares semelhantes ao fumo na base do crânio. Não faz parte do âmbito do tratamento intervencionista.
Em alguns casos, a causa da HAS não é encontrada, ou seja, os achados angiográficos cerebrais são normais. Estes pacientes têm frequentemente um curso benigno e não são propensos a redobrar mais tarde. No entanto, deve notar-se que ocasionalmente existem falsos resultados angiográficos cerebrais negativos, ou seja, lesões cerebrovasculares orgânicas falhadas devido à inexperiência do médico, hardware menos avançado ou trombose dentro do aneurisma.
Finalmente, é importante destacar a ruptura do aneurisma HAS, que tem a terceira maior incidência de acidentes cerebrovasculares após enfarte cerebral e hemorragia cerebral hipertensiva. O processo de hemorragia de um aneurisma rompido é muito breve e transitório. A ruptura do aneurisma causa um rápido aumento da pressão cerebral, e o gradiente de pressão entre o interior e o exterior do aneurisma é imediatamente equilibrado de modo a que o sangue já não flua para fora, e logo se forma um trombo no local da ruptura, o que proporciona a oportunidade de tratar o sobrevivente o mais rapidamente possível. No entanto, este trombo é muito instável e dissolver-se-á num curto período de tempo (cerca de 2 semanas), provocando uma reelaboração do aneurisma, o que aumentará exponencialmente a taxa de mortalidade. Por conseguinte, uma vez claramente estabelecida a SAH aneurismática, a cirurgia deve ser realizada o mais rapidamente possível.