As estruras uretrais complexas nos homens são difíceis de reparar ou reconstruir devido à complexidade das lesões locais e à especificidade da anatomia uretral, e devido ao domínio desigual das técnicas de tratamento de reparação e reconstrução por várias unidades médicas, a taxa de fracasso da cirurgia é elevada e há muitas complicações pós-operatórias, o que é um dos problemas da urologia. Com o avanço da ciência e tecnologia médicas e o desenvolvimento contínuo dos dispositivos médicos, foram feitos grandes progressos no seu tratamento, e é apresentada uma revisão da sua investigação actual sobre o tratamento.
1. definição
Não existe uma definição definitiva de restrição uretral complexa, mas é geralmente considerada como uma restrição uretral complexa se
(i) o comprimento da estreitamento excede 2 cm na uretra posterior e 3 cm na uretra anterior, frequentemente rodeada de cicatrizes devido à mecanização do hematoma do pavimento pélvico;
(ii) complicações como pedras, pólipos inflamatórios, diverticula, fístula uretral, fístula uretral da pele ou periuretrite;
(iii) Disfunção do esfíncter uretral;
(iv) Presença de um tracto falso;
(v) a presença de deformidades pélvicas graves;
(vi) Osteomielite complicada do osso púbico;
(vii) Estruturas elevadas perto do colo da bexiga;
(viii) Mais de dois estrangulamentos.
2. Etiologia
A etiologia das estruras uretrais inclui traumas, inflamações, lesões médicas, malformações congénitas, etc. Os traumas são a principal causa de estrangulamentos uretrais. Nos últimos anos, com o desenvolvimento generalizado da cirurgia transuretral, tem havido um aumento significativo de estrangulamentos uretrais devido a várias operações médicas como a ressecção transuretral da próstata, incluindo cateteres residentes, que se tornaram a segunda principal causa de estrangulamentos uretrais. Devido à padronização precoce de antibióticos eficazes, as estreituras uretrais devidas à gonorreia são menos comuns do que anteriormente, enquanto que as estreituras uretrais anteriores devidas ao líquen plano esclerosante (LS), também conhecido como priapismo seco oclusivo (BXO), estão a aumentar.
3. imagens pré-operatórias
Uma estimativa perioperatória da extensão do estreitamento e da extensão da cicatrização circundante é uma base importante para desenvolver um plano de tratamento e avaliar a cura. Deve ser realizado um exame pré-operatório minucioso para as estrangulamentos uretrais complexos. A uretrocistografia é actualmente o método de diagnóstico clínico mais utilizado para as estruras uretrais complexas, mas reflecte apenas a luz da uretra e não mostra a parede uretral e o seu ambiente, e não pode medir a profundidade e extensão da cicatriz uretral. Como o contraste dos raios X não preenche adequadamente toda a uretra, o valor medido é muitas vezes inferior ao comprimento real da estrictura, e se apenas as imagens de raios X forem realizadas antes da cirurgia, a exploração cirúrgica é normalmente necessária para determinar a opção cirúrgica.
A ecografia uretral transretal é também mais comummente utilizada para o diagnóstico de estrangulamentos uretrais. O teste não só indica a localização e o comprimento da estrictura, mas também proporciona uma melhor compreensão da cicatrização em torno da estrictura do que a cistetografia uretral. A imagem ultra-sonográfica mostra uma anormalidade nos tecidos periuretrais comunicando com a uretra sob a forma de uma área fluida escura em forma de ducto. No caso de atresia múltipla, o ultra-som da uretra pode ser utilizado para identificar a uretra dentro do segmento ártico.
Existem muitos tratamentos cirúrgicos para as estruras uretrais complexas, incluindo a cirurgia aberta bem como o tratamento endoscópico, e a secreção de líquido para estimar correctamente o comprimento e a extensão de múltiplas estruras na uretra, que podem orientar a utilização da uretra normal durante a cirurgia. O ultra-som da uretra também pode indicar fístulas, massas inflamatórias, e extravasamento urinário. A uretrografia ultra-sonográfica é claramente superior à uretrografia convencional de raios X em muitos aspectos, e como é intuitiva, barata, indolor, sem radiações e reprodutível, deve ser incluída como um teste de rotina para as estrangulamentos uretrais. Como a urografia de raios X ainda tem maior valor na visualização de fístulas uretrais posteriores e deformidades pélvicas, a combinação de imagens de ultra-sons uretrais com urografia de raios X pode fornecer informações mais completas sobre lesões de estrictura uretral.
A ressonância magnética tem as vantagens da imagem transversal, coronal e sagital em três dimensões, bom contraste dos tecidos e nenhuma radiação, e pode mostrar claramente as camadas da cavidade uretral e as suas estruturas circundantes. Com o aperfeiçoamento contínuo da tecnologia de varrimento, a RM tem um papel a desempenhar na demonstração de cicatrizes em torno da uretra e da uretra que não podem ser substituídas por outros métodos de diagnóstico. [5]
A escolha do procedimento deve ser baseada na localização e comprimento da estreiteza e na gravidade da cicatriz em torno da estreiteza, no número de cirurgias uretrais anteriores e na presença de comorbilidades. A abordagem cirúrgica das estrias uretrais mudou significativamente nos últimos 50 anos, principalmente no tratamento de estrias uretrais de segmento anterior e extra-longo, enquanto o tratamento cirúrgico das estrias uretrais posteriores mudou pouco, mas a dificuldade da operação não pode ser ignorada, e a excisão completa da uretra e da cicatriz circundante, bem como a realização de uma anastomose sem tensão entre a uretra prostática e a uretra bulbosa são cruciais para o sucesso da operação.
4.1 Uretroplastia autóloga anterior de substituição do tecido uretral
Este procedimento foi utilizado pela primeira vez na prática clínica e tem a vantagem de ser fácil de obter e simples de executar. Deve ser preferido em casos de estenose do segmento peniano ou em casos em que o fornecimento de sangue ao leito uretral é deficiente, onde as cicatrizes são graves ou onde a radioterapia local é difícil de sobreviver com enxertos livres. Contudo, tem uma alta contratilidade dos tecidos e a taxa de recorrência da estenose está relacionada com o tempo após a cirurgia, com resultados insatisfatórios a longo prazo.
Uma complicação comum é a reestenose uretral, cuja incidência está relacionada com o tempo decorrido desde a cirurgia. barbagli et al. reportaram taxas de sucesso imediato (21 meses), intermédio (71 meses) e longo prazo (111 meses) de 90%, 73% e 66% respectivamente para a substituição uretral de retalho de pele do pénis, com resultados cirúrgicos decrescentes com um seguimento mais longo. Esta estenose pode estar relacionada com largura inadequada da aba, contractura pós-operatória, alta tensão na sutura anastomótica e drenagem inadequada do exsudado peri-anastomótico, com acumulação de fluido em torno da anastomose causando infecção local. A pele escrotal é pele húmida, seguida de glândulas sebáceas e peludas, e o segmento formado da uretra é propenso ao crescimento de pêlos, formação de diverticula e pedras causadoras de infecção.
4.1.2 Uretroplastia de reposição de mucosa livre
Em 1998, Barbagli et al. estabeleceram a técnica de substituição uretral dorsal, que é actualmente um procedimento popular, uma vez que proporciona um suporte mecânico fiável para o enxerto do corpo cavernoso peniano, fixação precisa da sutura, fácil formação de novos vasos e não danifica o corpo cavernoso uretral ventral. 2001, Asopa et al.[9] propuseram uma uretroplastia dorsal em mosaico, na qual a cavidade uretral é dissecada ventralmente e a mediana longitudinal é totalmente dissecada. O aspecto dorsal da uretra (placa uretral) do segmento estenótico é incisado profundamente no leucoplasto peniano, e o enxerto é suturado plano dentro da placa uretral fendida.
A vantagem deste procedimento é que é simples, não requer uma libertação excessiva da uretra dorsal e é adequado para pacientes com aderências graves entre a uretra dorsal e o corpus cavernosum peniano como resultado de múltiplas uretrotomias visuais directas (DVIU). Não houve diferença entre os dois métodos em termos de recorrência de estrangulamentos, erecções dolorosas, etc., mas a incidência de formação de fístulas uretrais, drible pós ovóide, formação de diverticulum e distúrbios ejaculatórios foi menor com implantes dorsais do que com implantes ventrais.
Opções de substituição uretral.
(1) Mucosa vesical: a mucosa vesical tem as vantagens de fácil acesso, material adequado, regeneração e resistência à infecção; as suas principais complicações são a tendência para causar estrangulamento do orifício uretral reconstruído, prolapso da mucosa e reacções granulomatosas. kinkead et al [11] relataram acompanhamento a longo prazo após 95 procedimentos reconstrutivos uretrais complexos usando mucosa vesical, resultando em 63 (66%) casos com complicações e 21 casos que requerem reoperação. Em segundo lugar, a mucosa da bexiga não pode ser utilizada naqueles com histórico de cirurgia da bexiga, inflamação e edema da mucosa, especialmente naqueles com cistostomia de longa duração.
(2) Mucosa oral (incluindo a mucosa bucal e lingual): para as estreituras uretrais bulbosas com uma espongiosa uretral bem desenvolvida e um fornecimento de sangue rico, é geralmente aconselhável optar pela uretroplastia intra-oral da mucosa, que tem a vantagem de ser simples de realizar e não afecta o aspecto do pénis. Alternativamente, no caso de estrangulamentos uretrais após cirurgia falhada para esclerose da tínea (LS) ou hipospadias, onde não há retalho peniano disponível, pode ser considerada a uretroplastia intra-oral da mucosa. A sua maior vantagem é a camada espessa de células epiteliais, forte tenacidade dos tecidos, boa resistência à abrasão, forte resistência à infecção e o mínimo trauma para o paciente. No entanto, a mucosa oral é difícil de utilizar como enxerto para a reconstrução de estrangulamentos uretrais complexos ou longos ou atresia, devido à disponibilidade limitada de material.
(3) Mucosa cólica: Para estruras uretrais ou atresia de segmento muito longo ≥12 cm, uma uretroplastia de mucosa cólica de uma etapa ou outra combinação de enxerto uretroplastia de enxerto pode ser considerada se a cicatriz for completamente excisada e o leito uretral estiver em bom estado [12]. Esta abordagem oferece uma nova via para o tratamento de estrangulamentos uretrais de segmento longo, mas requer uma secção aberta do cólon sigmóide, o que é altamente invasivo e aumenta a probabilidade de complicações intestinais. Não é, portanto, o método preferido e são necessárias indicações rigorosas.
4.1.3 Reconstrução da uretra usando tubos intestinais Nos últimos anos, houve relatos de reparações de estruras uretrais complexas usando tubos intestinais, e Bales et al. trataram dois casos de estruras uretrais complexas longas usando um método microcirúrgico de transplante de uma secção de jejuno livre com uma ponta vascular na vulva para reconstruir a uretra.
Contudo, este método é demorado e difícil de executar, e requer que o operador tenha experiência em anastomose microvascular, o que pode levar à necrose do segmento intestinal enxertado se o vaso anastomosado ficar doente. Lee et al. trataram um caso de estrictura uretral posterior complexa transferindo um segmento de cólon sigmóide com uma ponta vascular para a vulva, estreitando a luz e substituindo a uretra, o que resultou numa micção desobstruída após a cirurgia. No entanto, a morfologia da luz da uretra reconstruída com o segmento intestinal, tal como mostrado no filme de anulação, ainda mostrava uma dobra circular do intestino. Na prática, é difícil transferir o cólon sigmóide com a sua ponta vascular para a vulva como substituto da uretra, pelo que este método é difícil de implementar na maioria dos pacientes.
4.1.4 Anastomose uretral prolongada (AAU) A anastomose uretral prolongada recentemente desenvolvida é um procedimento intermédio entre a anastomose uretral de ponta a ponta e a substituição uretral. Enfatiza a remoção do segmento estenótico da uretra seguida de anastomose uretral dorsal ou ventral com substituição uretral no lado contralateral da anastomose. Este procedimento permite a remoção de segmentos estenóticos mais longos de uretra (até 3 cm) e o tamanho do enxerto de mucosa oral pode ser reduzido por dilatação.
El-Kassaby, A.W. et al [16] relataram uma taxa de cura de 93,7% em 234 casos de estrangulamentos uretrais longos (média 4,2 cm) tratados com anastomose de expansão uretral com um seguimento médio de 36 meses. A taxa de cura foi de 93,7%, o que sugere que a anastomose de extensão uretral é adequada para segmentos mais longos de estrangulamentos uretrais bulbar.
4.2 Tratamento da uretra posterior complexa
O tratamento ideal para as estreituras uretrais posteriores é uma ressecção completa da estrictura seguida de uma anastomose sem tensão de ambos os segmentos. A maioria dos doentes com estreitamentos uretrais posteriores pode ser reparada transepithelialmente. No entanto, isto é limitado pelo comprimento da estricção ou atresia e é indicado para estricções de até 2 cm de comprimento.
4.2.2 Via trans-perineal combinada púbica Nos últimos anos, a via trans-perineal combinada de ressecção infrapúbica tem sido amplamente utilizada para o tratamento de várias estruras uretrais posteriores complexas (atresia). Esta abordagem alarga significativamente o campo cirúrgico de visão da uretra posterior e torna a excisão da cicatriz periuretral posterior e a anastomose uretral de ponta a ponta mais fácil de realizar [17]. Além disso, esta via cirúrgica é particularmente adequada para pacientes pediátricos, uma vez que a ressecção da borda púbica inferior não interfere com o desenvolvimento do anel pélvico em crianças e evita o desenvolvimento de dores lombares crónicas e instabilidade da marcha após a ressecção púbica parcial.
Estruturas uretrais posteriores combinadas com fístulas uretro-retais tornam a condição mais complexa e a gestão clínica extremamente difícil. Para fístulas uretro-retais baixas, a abordagem da ressecção trans-perineal inferior do rebordo púbico deve ser utilizada sempre que possível, uma vez que esta abordagem expõe totalmente o espaço púbico posterior sem desestabilizar o anel púbico, é menos invasiva e tem menos complicações pós-operatórias.
Contudo, este procedimento é mais complexo e tem potencial para complicações como a osteomielite do osso púbico, infecção retropúbica e disfunção sexual. Este procedimento é, portanto, indicado apenas para o tratamento de estrangulamentos uretrais posteriores complexos refractários ou atresia. Em casos individuais como a atresia uretral posterior do complexo segmentar longo combinado com a impotência uretral alta e grande, uma via trans-perineal combinada trans-púbica pode ser escolhida para obter uma boa exposição. Se o comprimento da uretra for insuficiente após a excisão da cicatriz, além de aplicar uma abordagem transpúbica para a anastomose uretral, pode ser utilizada uma aba com O escroto para uma uretroplastia de uma fase com anastomose das duas extremidades desconectadas. A incisão cutânea deve ser concebida antes da operação e o local pretendido para a aba deve ser tomado. Para defeitos uretrais extensos, é apropriada uma uretrotrotroplastia posterior e uma uretroplastia encenada.
4.2.3 Reparação da fístula uretro-rectal através do esfíncter rectal (procedimento York Mason) Este procedimento é mais comummente utilizado na prática clínica. No passado, a colostomia transversal era realizada primeiro e o buraco da fístula era reparado na segunda etapa. Nos últimos anos, tem sido sugerido que o procedimento York Mason pode ser realizado numa só fase em pacientes com fístulas urorretais, nas seguintes circunstâncias.
(i) lesões medicamente induzidas, particularmente em pequenas fístulas devido a prostatectomia;
Renschler et al. relataram um grupo de 24 casos, 22 dos quais foram reparados com sucesso, com uma colostomia nos casos iniciais e 11 nos casos posteriores sem colostomia. Houve uma falha pós-operatória em ambos os grupos. O procedimento foi considerado como a via ideal para o tratamento das fístulas uretro-retais, com as vantagens de alta taxa de sucesso, exposição adequada, rápida recuperação e poucas complicações.
4.2.4 Arrastamento uretral Este método foi utilizado pela primeira vez por Solovov em 1932 para tratar estrangulamentos uretrais posteriores traumáticos. Segundo Yu Gang et al., as indicações para cirurgia de arrastamento uretral são.
(i) estrictura uretral posterior ou atresia de 3 a 5 cm de comprimento;
(ii) estrangulamentos uretrais posteriores de 2 cm ou mais, combinados com fístulas uretrais perineais ou escrotais, para os quais este procedimento pode ser utilizado para gerir a comorbidade;
(iii) fractura pélvica grave e deformidade pélvica, embora o segmento da estenose seja curto, mas o tratamento endoscópico falhou por 2 vezes. Em 32 casos de estricção uretral posterior traumática ou atresia tratada com este método, com um seguimento de 1 a 9 anos, 28 casos foram anulados, 3 casos foram recentemente tratados com dilatação uretral, e 1 caso falhou. Acredita-se que o arrastamento uretral é um método mais ideal para o tratamento da estricção uretral posterior complexa devido à sua simples operação, pequenos danos, eficácia precisa e nenhum efeito sobre a função sexual.
4.3 Cirurgia intracavitária Como a cirurgia aberta é altamente invasiva, difícil e ineficaz, vários tratamentos invasivos também irão formar novas cicatrizes, o que irá afectar o efeito do tratamento. Portanto, existe actualmente interesse em tratamentos intracavitários menos invasivos, menos complicados e repetíveis. As indicações para visualização directa endourethrotomy (DVIU) têm vindo a expandir-se nos últimos anos. Considera-se agora possível utilizar esta abordagem em todos os casos, excepto no caso de tumores uretrais e estreitamentos uretrais extensivos, em que o cateter uretral pode ser passado através do segmento estreitado para a bexiga, mesmo em casos complexos, tais como segmentos longos de estreitamentos uretrais ou atresia e pseudo-dutos combinados. Para severas estruras uretrais, a endouretrotomia pode também ser utilizada onde a orientação pode ser fornecida por sonda uretral de índigo carmim ou azul dos EUA, sondas uretrais de metal trans-púbico, cistoscopia suprapúbica, etc. No entanto, à medida que as indicações se expandiram, a eficácia global do tratamento endouretral diminuiu.
4.3.1 Endouretrotomia simples Desde 1972, quando as saches usavam pela primeira vez a endouretrotomia com faca fria sob visão directa, a maioria dos estudiosos acredita agora que é um método seguro e fiável que pode ser repetido, e que é mais eficaz para as estrangulamentos do bulbo uretral e do pénis, especialmente aqueles <1,5 cm de comprimento, mas é propenso a hemorragia, lesão uretral e uma elevada taxa de recorrência de estrangulamentos após a cirurgia. Greenwell TJ et al. concluíram que a endouretrotomia inicial ou dilatação uretral com estrangulamentos recorrentes é a estratégia de tratamento mais rentável e clinicamente óptima.
4.3.2 Endouretrotomia com faca fria combinada com electrodessecação uretral A electrodessecação transuretral pode remover adequadamente o tecido cicatrizado à volta da uretra, mas tem danos térmicos elevados, baixa precisão de corte, e também tende a danificar a uretra e os tecidos normais. Segundo Zhu Lijie et al [24], a electrodessecação com temperaturas elevadas de 300°C a 400°C produz uma penetração térmica mais profunda, que pode causar diferentes graus de danos térmicos nos tecidos periuretrais, resultando em necrose tecidual e induzindo uma certa quantidade de tecido cicatrizado fibroso, provocando fibrose tecidual e recorrência de estricção, e o tecido necrótico excessivo na sua superfície de corte também não é conducente a uma cobertura rastejante da mucosa uretral. No entanto, complicações como incontinência urinária, deslocamento ou deslocação do stent, obstrução e pedras na luz do stent, infecção uretral e hemorragia podem ocorrer e permanecer por ver.
4.3.3 Corte a laser e plasma bipolar
(1) O tratamento a laser de estrangulamentos uretrais começou em 1977. O princípio básico é que o laser destrói a cicatriz de estrangulamento através do efeito térmico produzido. Actualmente, existem quatro tipos principais de tratamento laser para as estruras uretrais na China: o neodímio: laser de granada de alumínio ítrio (Nd: YAG), o hólmio: laser de granada de alumínio ítrio (Ho: YAG), o fosfato de potássio titânio: laser de granada de alumínio ítrio (KTP: YAG) e o laser semicondutor. A cirurgia a laser tem vantagens únicas sobre outros tratamentos intracavitários em termos de desempenho e operação, ou seja, boa vaporização e hemostasia, campo cirúrgico claro; fácil controlo do cabo de fibra óptica a laser, técnica de operação fácil de dominar, poucas complicações, baixa taxa de recorrência de estenoses e repetibilidade são consideradas como o método preferido de tratamento para as estenoses uretrais. Liu et al. concluíram que a vaporização transuretral de cicatrizes a laser verde para o tratamento de estrangulamentos uretrais, em comparação com a incisão de estrangulamento endouretral e a electrodessecação para o tratamento de estrangulamentos uretrais, tem uma eficácia recente equivalente, mas com alta segurança, baixa taxa de recorrência, e hospitalização mais curta para os pacientes, mas a sua eficácia a longo prazo ainda não foi estudada.
(2) Vantagens do sistema de corte de plasma bipolar Como novo tipo de sistema de corte criogénico intracavitário urológico, este procedimento não só compensa os defeitos de excisão incompleta do tecido por incisão de faca fria normal, mas também supera as desvantagens dos danos térmicos por eléctrodos monopolares, e é superior ao tratamento da estrictura uretral em termos de alta eficiência, segurança, poucas complicações e baixa taxa de recorrência da estrictura. Dong Xuzhe et al. acreditam que pode ser o método cirúrgico preferido para o tratamento das estreituras uretrais e atresia, e que o eléctrodo colunar de plasma bipolar é suficientemente pequeno e rígido para ser guiado como um cateter para a parte central da estrictura ou da estrictura uretral atrótica, para se mover livremente dentro da estrictura, e para alcançar a uretra da estrictura para vaporizar e cortar com precisão o tecido cicatrizado. Embora o corte com laser e plasma bipolar tenha muitas vantagens, também não pode impedir a regeneração da cicatriz e a formação de aderência, e é necessária uma dilatação uretral pós-operatória regular para evitar a recorrência da estrictura.
5. resumo e perspectivas
As restrições uretrais, especialmente as complexas restrições uretrais, são ainda uma doença comum e difícil de gerir em urologia. O padrão de tratamento das restrições uretrais varia em toda a China e ainda não está normalizado. O pré-tratamento inapropriado conduz frequentemente a uma maior dificuldade na gestão subsequente e também resulta num enorme desperdício de recursos médicos. Por conseguinte, é importante estabelecer directrizes para o diagnóstico e tratamento de doenças uretrais o mais rapidamente possível. Além disso, a falta de controlo de casos, estudos clínicos aleatórios controlados prospectivos sobre o tratamento de estrangulamentos uretrais e a falta de medicina baseada em provas para o seu tratamento é também uma questão urgente a ser abordada.