Situação actual e perspectivas da ablação por radiofrequência no tratamento de tumores ósseos A ablação por radiofrequência (RFA) é uma técnica de intervenção não vascular em rápido desenvolvimento nos últimos anos, especialmente no tratamento minimamente invasivo de tumores. -É amplamente utilizada no tratamento de tumores sólidos, tais como tumores hepáticos, em que os iões no tecido tumoral em redor do eléctrodo vibram e geram calor friccional, causando danos térmicos ao tecido tumoral numa determinada área em redor do eléctrodo, resultando em coagulação e necrose. Nos últimos anos, alguns estudiosos têm explorado a aplicação da tecnologia de radiofrequência guiada por imagem ao tratamento de alguns tumores da coluna vertebral com bons resultados, proporcionando uma nova forma de tratamento minimamente invasivo dos tumores da coluna vertebral. Este artigo resume o progresso da tecnologia de ablação por radiofrequência no tratamento de tumores da coluna vertebral nos últimos anos, e discute a aplicação da tecnologia de ablação por radiofrequência no tratamento do osteoma osteóide da coluna vertebral, tratamento paliativo do carcinoma osteolítico metastático da coluna vertebral, tratamento de múltiplos tumores refractários primários recorrentes da coluna vertebral e tratamento intra-operatório adjuvante de tumores da coluna vertebral. A tecnologia de ablação por radiofrequência é aplicada ao osteoma osteóide da coluna vertebral As principais manifestações clínicas do osteoma osteóide da coluna vertebral são dor e restrição das actividades diárias, e o tumor é composto pelo núcleo e pelo osso reactivo circundante. O principal objectivo do tratamento é aliviar os sintomas clínicos e prevenir a recidiva. A curetagem cirúrgica ou a ressecção em bloco é o principal método de tratamento para este tumor [2]. Nos últimos anos, as técnicas de ablação por radiofrequência têm sido aplicadas ao osteoma osteóide da coluna vertebral, e a sua natureza menos invasiva, alívio rápido da dor e taxas de recidiva semelhantes ao tratamento cirúrgico têm levado à sua utilização generalizada. Osti et al [3] aplicaram pela primeira vez a técnica RFA para tratar um caso de osteoma osteóide da coluna vertebral, o tumor foi localizado na adnexa L4, e o sistema RFG-6 Radionics foi utilizado com uma temperatura fixa de 85°C e um tempo de ablação de 4 minutos, o paciente foi acompanhado durante 16 meses com um alívio significativo da dor e sem recorrência na imagiologia. Um caso de osteoma foi tratado com o sistema de radiofrequência Radionics, com uma temperatura definida de 90°C e um tempo de ablação de 6 minutos. Os autores concluíram que o osso reactivo e o osso cortical intacto à volta do núcleo do tumor podiam bloquear eficazmente a transferência de calor para o canal espinhal, enquanto que o plexo intra-vertebral e a circulação do líquido cefalorraquidiano podiam transportar parte do calor e evitar danos térmicos na medula espinhal. Foi também sugerido que o núcleo do osteoma osteóide é geralmente inferior a 12 mm, e o tumor pode ser bem ablacionado com um eléctrodo de radiofrequência monopolar comum. cove et al [5] reportaram em 2000 que o sistema de radiofrequência Radionics foi utilizado para tratar dois pacientes com osteoma osteóide da placa vertebral L3 e processo transversal, com uma temperatura de regulação de 90°C e tempo de ablação de 4 minutos, sem complicações operacionais e sem recidiva de dor a 2 anos de seguimento. Hadjipavlou et al [6] relataram em 2003 dois pacientes com osteoma osteóide da coluna vertebral tratados com RFA, um na eminência articular superior de L4 e outro no pedículo T9, utilizando o sistema Radionics com uma temperatura fixa de 90°C e um tempo de ablação de 4 minutos, sem complicações significativas e sem recorrência da dor a 2,5 a 3 anos de seguimento. Samaha et al [7] relataram em 2005 que a RFA tratou três casos de osteoma osteóide da coluna vertebral adjacente às raízes nervosas e estruturas da medula espinal em três casos, um caso localizado na borda posterior do corpo vertebral T8 separado do canal espinal por apenas uma fina camada de osso, um caso localizado na eminência articular superior C6, imediatamente adjacente à raiz nervosa C7, e um caso localizado na eminência articular superior L5, imediatamente adjacente à raiz nervosa L4. A temperatura de radiofrequência foi fixada em 90°C e o tempo de ablação foi de 4 min. Não foi observada nenhuma deficiência neurológica significativa. Os 24 pacientes foram acompanhados durante uma média de 72 meses. 16 pacientes tinham tumores próximos das estruturas nervosas espinais (a menos de 1 cm das raízes nervosas espinhais) e foram tratados com um eléctrodo de radiofrequência de 5 mm, ajustado a uma temperatura de radiofrequência de 90 graus e uma duração de radiofrequência de 4 minutos. 79% dos primeiros tratamentos de radiofrequência foram bem sucedidos, e 96% do total dos tratamentos de radiofrequência foram bem sucedidos, com excepção de um paciente que voltou a recorrer após a ablação por radiofrequência ou teve um mau resultado. A taxa de sucesso global da radiofrequência foi de 96%, excepto para um paciente que desenvolveu sintomas radiculares após recidiva e se submeteu a cirurgia, os resultados foram satisfatórios e não houve complicações relacionadas com a operação. Os autores concluíram que a RFA é segura e fiável para o osteoma osteóide da coluna vertebral e que a reablação ainda pode alcançar resultados satisfatórios em casos recorrentes, mas a cirurgia ainda é recomendada para aqueles que apresentam compressão neuroespinhal ou cujas margens do tumor estão a menos de 2 mm das raízes do nervo espinhal. A maioria dos autores concorda que a ablação por radiofrequência para osteoma osteóide pode alcançar os mesmos resultados que a cirurgia, e Rosenthal [9] relatou um estudo controlado de 68 pacientes com osteoma osteóide das extremidades tratados com cirurgia aberta e 33 pacientes tratados com ablação por radiofrequência. Este autor relatou em 2003 que em 271 pacientes com osteoma osteóide tratados com ablação por radiofrequência, 126 pacientes foram acompanhados durante mais de 2 anos, com uma taxa de alívio dos sintomas de 89% e 91% em pacientes primários, com apenas 2 complicações relacionadas com a operação, 1 caso de celulite e 1 caso de distrofia simpática. O tratamento por radiofrequência do osteoma osteóide é considerado como um método seguro e eficiente minimamente invasivo adequado para o tratamento da maioria dos osteomas osteóides [10]. Contudo, o osteoma osteóide acumulado na coluna vertebral é relativamente raro, representando apenas cerca de 10% dos casos, a literatura relata menos casos, a falta de estudos controlados aleatórios com tratamento cirúrgico, e devido à proximidade do nervo espinhal, existe a possibilidade de danos térmicos ao tecido nervoso, nos últimos anos alguns estudiosos fizeram muitas explorações úteis sobre a prevenção de danos térmicos ao nervo espinhal durante a radiofrequência, Vanderschueren [8] resumiu 24 casos de osteoma osteóide espinhal por radiofrequência Vanderschueren [8] resumiu a experiência de 24 casos de osteoma de coluna vertebral com um eléctrodo de radiofrequência não circulante arrefecido por água com um raio de radiofrequência de 5 mm para melhor controlar o intervalo de ablação, reduzir a área de ablação desnecessária, e prevenir a possibilidade de lesão térmica da medula neurospinal com um intervalo de ablação excessivo. Klass [11] relatou que em sete pacientes com osteoma osteóide da coluna vertebral tratados com radiofrequência, o processo de ablação foi realizado com perfusão salina quente contínua ao paraneurium e área epidural para evitar lesão térmica ao nervo espinhal. Na saída, 10ml de soro fisiológico de temperatura normal são injectados através da cânula 26G antes do início da RF para a distribuir em torno da raiz do nervo e espaço epidural adjacente para iniciar a ablação e repetir a injecção a intervalos de 30 segundos para evitar lesão térmica neurospinal. No final da operação foram injectados 1-3ml de bupivacaína a 0,5% através de uma cânula 26G com o objectivo de aliviar os sintomas neurogénicos. Sete pacientes foram também tratados com este método, todos sem complicações de lesão neurotérmica. Em comparação com a ressecção cirúrgica tradicional, a ablação por radiofrequência tem as vantagens da segurança, alta eficiência e poucas complicações no tratamento do osteoma osteóide [8, 10], mas a eficácia a longo prazo precisa de ser mais validada [8]. A tecnologia de ablação por radiofrequência é aplicada ao tratamento paliativo das metástases osteolíticas da coluna vertebral As metástases ósseas na coluna vertebral são o tumor espinal mais comum, e a dor é o primeiro sintoma mais comum, sendo responsável por cerca de 90-95% dos pacientes. Alguns pacientes não são sensíveis à radioterapia convencional por causa da dor, e esses pacientes são frequentemente incapazes de aumentar a dose de radioterapia. Os efeitos secundários dos analgésicos opióides de alta dose afectam frequentemente muito a qualidade da sobrevivência dos pacientes. Nos últimos anos, alguns estudiosos têm aplicado a ablação por radiofrequência ao tratamento analgésico paliativo de metástases espinais, e alguns autores combinaram a ablação por radiofrequência e a vertebroplastia (PVP) para o tratamento de metástases espinais avançadas para aliviar a dor dos pacientes e melhorar a sua qualidade de sobrevivência. Dupuy [4] et al. relataram pela primeira vez a aplicação da ablação por radiofrequência em 2000 para um paciente com metástase vertebral maligna do hemangiopericitoma L2. O paciente tinha o córtex ósseo intacto na borda posterior do corpo vertebral e foi tratado com eléctrodos de radiofrequência Cool-Tip de 3cm de radionicidade. Não houve recidiva, mas desenvolveu-se uma nova metástase sacral. Gronemeyer et al [13] relataram 10 casos de metástases espinais tratadas com ablação por radiofrequência guiada por TC sob anestesia local, utilizando o eléctrodo de radiofrequência multipolar RITA num modo de temperatura controlada, com uma temperatura definida de O seguimento médio foi de 5,8 meses. O escore VAS foi utilizado para avaliar o alívio da dor dos pacientes. 90% dos pacientes tiveram um alívio significativo da dor, com uma taxa média de redução da dor de 74,4%. Não se observou recrescimento de tumores na área ablacionada. Os autores concluíram que a ablação por radiofrequência é um tratamento minimamente invasivo seguro e eficaz para tumores espinais não sensíveis à radioterapia, e sugeriram pela primeira vez que a ablação por radiofrequência combinada com a vertebroplastia poderia ter um efeito sinérgico no alívio da dor. 2003 Schaefer et al [20] relataram pela primeira vez um caso de metástase vertebral L3 de carcinoma de células renais tratado com a ablação por radiofrequência fase I utilizando o sistema de ablação por radiofrequência RF3000 da RadioTherapeutics, com modo de controlo de impedância sob anestesia geral. Foi injectado um total de 4 ml de PMMA sem complicações significativas. O paciente teve alta após 24 h, sem restrições nas actividades diárias e sem sinais de danos neurológicos. Os autores concluíram que a radiofrequência destruiu a vascularização do tumor e aumentou a homogeneidade do tecido na área de radiofrequência, o que facilitou a distribuição do cimento ósseo e impediu que este derramasse ou entrasse na veia de drenagem. Nakatasuk et al [14] relataram 17 pacientes com 23 lesões tumor ósseas malignas tratadas por ablação por radiofrequência combinada com vertebroplastia, 17 das quais envolveram lesões vertebrais, duas das quais invadiram a parede posterior do corpo vertebral e 13 das quais invadiram o arco vertebral. Foi utilizado o eléctrodo de radiofrequência Cool-Tip Radionics, e o tempo de ablação único foi fixado em 12 minutos à saída máxima. A operação foi imediatamente interrompida quando o doente se queixou de dor radiológica para evitar lesões nervosas. A taxa de sucesso da técnica pós-operatória foi de 96% (22/23), uma lesão osteogénica não foi colocada com eléctrodos de radiofrequência, e a pontuação VAS de 13 pacientes queixando-se de dor diminuiu de uma média de 8,4 no pré-operatório para 1,1 uma semana no pós-operatório. Cinco pacientes tiveram recorrência da dor, dois tiveram crescimento de tumores in situ, três tiveram novas metástases e seis morreram durante o seguimento de um ano. quatro pacientes tiveram lesões nervosas durante o tratamento por radiofrequência (três tiveram destruição cortical da borda posterior do corpo vertebral e um teve invasão do pedículo), três pacientes melhoraram após o tratamento e um teve sintomas persistentes. Os autores concluíram que a libertação de calor durante a esclerose do cimento teve um efeito sinergético na ablação térmica por radiofrequência, e que a recorrência da dor devido ao recrescimento de tumores in situ em dois pacientes, ambos com diâmetros tumorais superiores a 5 cm, sugeriu que o tratamento por radiofrequência de grandes tumores (>5 cm de diâmetro) era inadequado e que a ablação por radiofrequência não era adequada para o tratamento de tumores ósseos ósseos ósseos ósseos. O risco de lesão neurotérmica devido à ablação por radiofrequência em casos de lesões corticais vertebrais ou tumores adjacentes a estruturas radiculares do nervo espinhal é elevado. 50W, subindo 10W por minuto até não ser possível um novo fluxo de corrente. O alívio da dor foi de 100%, sem complicações significativas. Este autor sugeriu que a radiofrequência em pacientes com parede posterior incompleta do corpo vertebral deveria evitar a radiofrequência do tecido tumoral na área da parede posterior do corpo vertebral para evitar a ocorrência de lesão térmica neuromuscular, e também acreditava que a impedância do tecido tumoral em pacientes com quimioterapia de dose elevada é grande, pelo que é difícil atingir a temperatura esperada de radiofrequência e o efeito de ablação é fraco. Os autores também concluíram que a combinação de vertebroplastia e cimentação para produzir calor teve um efeito sinérgico na ablação térmica por radiofrequência, enquanto que o cimento reforçou a estabilidade da coluna vertebral para prevenir fracturas patológicas e melhorar a qualidade de vida dos pacientes. der Linden et al [16] relataram 12 pacientes com ruptura da parede posterior do corpo vertebral tratados com radiofrequência combinada com vertebroplastia para tumores da coluna vertebral. Os autores seleccionaram 12 pacientes com 18 anos ou mais com duas ou menos lesões, destruição óssea cervicotorácica e osteolítica lombar, destruição da parede posterior do corpo vertebral ou dor causada por fractura patológica, e realizaram ablação por radiofrequência sob anestesia básica e anestesia local. Foram utilizados o eléctrodo multi-polar de radiofrequência RITA e o eléctrodo de radiofrequência de ponta fria Radionics. O sistema RITA fixou a potência de saída em 150W, fixou a temperatura em 100℃, e o tempo de ablação para uma única sessão foi de 10 minutos. Se a temperatura da cabeça de radiofrequência era inferior a 60°C, a ablação foi prolongada durante 5 minutos, seguida de ablação por radiofrequência do outro lado do arco. A taxa de alívio da dor foi de 92% a uma semana após o procedimento. apenas 6 pacientes foram seguidos após 3 meses, 4 dos outros 6 morreram de doença primária e 2 foram perdidos para seguimento. Não ocorreram complicações significativas. Os autores concluíram que nenhum dos 12 pacientes com lesão da parede posterior teve lesão neuromuscular significativa pelas seguintes razões: 1. A taxa de invasão do canal espinal nos pacientes inscritos foi controlada para menos de um terço, e apenas três dos 12 pacientes tiveram invasão intradural; 2. Por razões técnicas, a anestesia acordada permite um feedback directo do paciente, e os pacientes com percepção de dor previnem lesões nervosas reduzindo a temperatura e energia de radiofrequência; 3. Nakatsuka et al [17] relataram 10 casos de tratamento por radiofrequência para tumores dolorosos da coluna vertebral sob monitorização em tempo real com temperatura controlada dentro do canal espinhal. Em 10 pacientes com tumores da coluna vertebral a 1 cm da medula espinal para os quais a radioterapia e a quimioterapia não eram eficazes, foi utilizada a ablação por radiofrequência, utilizando anestesia básica com anestesia local e um eléctrodo de radiofrequência Cool-Tip, enquanto um termopar com uma sonda de temperatura foi colocado no espaço peridural entre o tumor e a dura duração através de uma agulha de punção de 21G. A ablação foi imediatamente interrompida se a temperatura excedesse 45°C. Em 9 pacientes, a temperatura foi monitorizada até 45°C. Em 1 paciente, o tratamento de radiofrequência foi interrompido imediatamente após atingir 45°C, mas a temperatura intracanal acabou por atingir 48°C e mostrou danos transitórios na medula espinal, que se resolveram após 2 dias de tratamento conservador. A pontuação da EVA diminuiu de 7,5 ± 2,7 para 2,7 ± 2 a 1 semana de pós-operatório, e todos os pacientes morreram após 4,5 ± 1,3 meses de seguimento, com uma recorrência da dor e duas novas lesões causadoras de dor. 6 dos 10 pacientes tiveram a sonda com temperatura controlada acidentalmente inserida no espaço subaracnoideo, sugerindo que a colocação da sonda com temperatura controlada no espaço epidural tem algum significado na prevenção de lesão térmica da medula espinal durante a ablação, mas é difícil de realizar. É agora geralmente aceite que os princípios da ablação por radiofrequência para metástases ósseas dolorosas são os seguintes: 1) destruição das margens do tumor e dos terminais nervosos subperiostrais; 2) ablação dos tumores para reduzir a secreção tumoral de citocinas; 3) estabilização das estruturas espinais para reduzir a possibilidade de fracturas patológicas e destruição das microestruturas intra-ósseas [1]. Para metástases ósseas osteolíticas não previsíveis que causam dor significativa, a ablação por radiofrequência pode aliviar rapidamente a dor e melhorar a qualidade de vida [1, 5, 13-17]. Contudo, embora a ablação por radiofrequência seja eficaz para o controlo local de tumores, tem pouco significado para melhorar a sobrevivência a longo prazo [16, 17]. E alguns estudiosos [18, 19] acreditam que a extensão da ablação do tumor não está necessariamente relacionada com o alívio da dor. O tratamento por radiofrequência de tumores com ruptura da parede vertebral posterior e invasão da raiz do arco acarreta o risco de lesão da medula espinal e das raízes nervosas, e é considerado por alguns estudiosos como contra-indicado [1], enquanto alguns estudiosos acreditam que a ablação máxima do tumor pode ser alcançada com a monitorização da temperatura intracanal [17]. Há uma falta de estudos controlados aleatórios sobre a aplicação da ablação por radiofrequência apenas para o tratamento de metástases espondilolíticas em combinação com a vertebroplastia. A complexidade da anatomia espinal e a proximidade de estruturas importantes como as raízes do nervo espinhal resultam frequentemente em ressecção cirúrgica incompleta, e alguns tumores primários da coluna vertebral malignos juncionais ou de baixo grau são menos sensíveis à radioterapia e têm uma alta taxa de recorrência, tornando a reoperação difícil ou difícil para os pacientes tolerar a reoperação. Alguns estudiosos exploraram o uso da ablação por radiofrequência para tratar alguns tumores recorrentes múltiplos da coluna vertebral primária refractária com bons resultados. O condroma é a malignidade mais comum da coluna vertebral primária, e a ressecção cirúrgica combinada com radioterapia ou radioterapia de prótons é comummente utilizada, mas a taxa muito elevada de recorrência local e a dificuldade de reoperação após múltiplas operações tornam o tratamento desta doença muito difícil. O tumor recidivou e cresceu progressivamente após radioterapia pós-operatória. O paciente foi tratado com um eléctrodo de radiofrequência Cool-Tip e ablação por radiofrequência sob anestesia básica combinada com anestesia local. Os autores sugeriram que a ablação por radiofrequência é uma opção de tratamento minimamente invasiva à cirurgia convencional e à radioterapia para o acordeoma que causa dor significativa e crescimento rápido. Num caso, a dor não foi aliviada por 120 mg/d de morfina oral, pelo que foi utilizada a ablação por radiofrequência sob anestesia geral e o paciente deixou o hospital após 48 horas de observação. A RM de seguimento do paciente não revelou qualquer recrescimento do tumor na área de radiofrequência, mas o tumor ainda estava a crescer rapidamente na área de não radiofrequência. A ablação por radiofrequência é uma opção de tratamento minimamente invasiva segura e eficiente para tumores recorrentes primários da coluna vertebral que são difíceis de ressecar e insensíveis à radioterapia [20, 21]. 4. aplicação adjunta da tecnologia de ablação por radiofrequência na cirurgia de tumores da coluna vertebral Li Haomiao e Gasbarrini [24] relataram 11 casos de metástases da coluna vertebral tratadas com ablação por radiofrequência seguidas de curetagem tumoral. Foi estabelecido um tempo de ablação único de 12 minutos, com uma potência de 150w e um limite superior de temperatura de 100°C. O saco dural e as raízes nervosas foram totalmente expostos primeiro na abordagem posterior, e o eléctrodo de radiofrequência foi colocado à lesão através do arco sob orientação de raios X, e a ablação por radiofrequência foi realizada com abundância de soro fisiológico para enxaguar a dura-máter e as raízes nervosas. Os autores acreditam que a oclusão dos vasos solidificados do tecido tumoral após a ablação por radiofrequência pode reduzir a hemorragia durante o processo de raspagem e melhorar a completude e segurança da remoção do tumor. 5. risco de lesão térmica neuroespinhal durante a ablação por radiofrequência de tumores da coluna vertebral A aplicação da tecnologia de ablação por radiofrequência a tumores da coluna vertebral é significativamente mais tardia do que a dos ossos longos dos membros, e a preocupação com a lesão térmica neuroespinhal é a principal razão para tal. Dupuy et al. [3] demonstraram que a transferência de temperatura no corpo vertebral durante a ablação por radiofrequência era muito mais baixa do que a dos músculos paravertebrais. A mesma temperatura e tempo de RF no corpo vertebral e músculo paravertebral 5 mm, 10 mm e 15 mm do eléctrodo RF foram detectados a 48°C, 41°C e 39°C, 84°C, 62°C e 58°C respectivamente (p<0,01). Concluiu-se que o osso esponjoso é eficaz na redução da transferência de calor em RF e que o córtex ósseo intacto é um bom isolante de calor. Acredita-se também que o plexo venoso epidural abundante e a circulação desobstruída do líquido cefalorraquidiano podem transportar parte do calor, reduzindo ainda mais a temperatura do espaço epidural. O tratamento por radiofrequência que assegura o osso esponjoso intacto e as estruturas corticais entre o tecido tumoral e o canal espinhal seria seguro. De acordo com alguns estudiosos, a ablação por radiofrequência será segura e fiável se a margem do tumor estiver garantida acima de uma certa distância do tecido neuroespinhal e o córtex ósseo estiver intacto. Goetz et al [1], com base em 43 casos de dolorosas metástases ósseas tratadas com ablação por radiofrequência, acreditam que a ablação por radiofrequência só pode ser realizada se a margem do tumor estiver acima de 1 cm da medula espinhal. Por exemplo, o midazolam e fentanil intravenoso de curta duração são utilizados em combinação com anestesia de infiltração local para assegurar que o paciente está acordado durante a operação e recebe boa analgesia. Se o paciente se queixa de dor radiante e dormência e outros sinais de lesão neurotérmica durante o processo de radiofrequência, o processo de ablação é imediatamente interrompido ou a energia de ablação é reduzida para evitar ablação do tumor adjacente ao tecido do nervo espinhal. Como mencionado acima, alguns estudiosos também utilizaram eléctrodos de monitorização da temperatura em redor da área de RF [17] ou métodos de perfusão intervencionais para reduzir a temperatura das estruturas neuroespinhais em redor do tecido alvo de RF [11], com bons resultados. Embora exista um risco potencial de lesão térmica da medula espinal, acredita-se que com o avanço da tecnologia e do equipamento, a ablação por radiofrequência terá uma maior aplicação no tratamento abrangente dos tumores da coluna vertebral. Acredita-se que com o avanço da tecnologia e do equipamento, a ablação por radiofrequência terá uma maior aplicação no campo do tratamento exaustivo de tumores da coluna vertebral.