A efusão pleural hepática é definida como cirrose com efusão pleural na fase de descompensação e excluindo a efusão pleural devida a outras doenças. A incidência é de 0,4-30%.
1.The mecanismo do fluido pleural hepático
(1) Hipertensão portal e hipoproteinemia: na cirrose, o fluxo sanguíneo portal é bloqueado, resultando em estase linfática e transbordamento de fluido linfático, resultando em fluido pleural. A síntese de albumina deficiente e a diminuição da pressão osmótica coloidal plasmática encorajam o plasma a entrar na cavidade pleural a partir do interior dos vasos sanguíneos.
(2) Fissura diafragmática: Foi relatado que por injecção intraperitoneal de 99mTc colóide sulfatado, foi encontrado um aumento significativo na cavidade torácica, confirmando a existência de uma fissura diafragmática. A toracoscopia do fluido pleural hepático revelou a presença de vesículas diafragmáticas.
(3) Aumento do refluxo linfático: A produção excessiva de fluido linfático hepático em cirrose resulta na pressão dos vasos linfáticos aproximando-se da pressão da veia porta, aumento da pressão no ducto torácico mais a sua própria pressão intratorácica negativa, levando os vasos linfáticos pleurais a dilatar, estagnar e transbordar o fluido linfático para formar o fluido pleural.
(4) Mecanismo para a geração de fluido pleural hepático sem ascite: a hipótese de fluxo de fissuras unidireccionais Um pequeno número de pacientes com fluido pleural hepático é clinicamente visto sem ascite, e pensa-se que o mesmo está agora relacionado com a presença de uma fissura septal. Rubinstein et al. mostraram por injecção intraperitoneal de 99m de colóide sulfatado marcado com Tc que em pacientes com deficiência clínica de ascite, há uma acumulação unidireccional de fluido da cavidade abdominal para a cavidade torácica através do fluxo de fluido septal e da cavidade torácica e outros exames de radioisótopos e ultra-sons confirmaram a presença de tais canais.
(5) Absorção linfática: a rede linfática em ambos os lados do diafragma está bem desenvolvida e absorve ascite através dos vasos linfáticos diafragmáticos e transfere-a para a cavidade torácica para acumulação, e como a rede linfática está muito mais desenvolvida no lado direito do que no esquerdo, pensa-se que esta seja uma das razões para a maior incidência de fluido pleural no lado direito do que no esquerdo.
(6) Edema pulmonar e dilatação de pequenos vasos pulmonares: Estudos demonstraram que a diminuição da pressão osmótica coloidal plasmática durante a fase de descompensação da cirrose, o aumento da permeabilidade capilar devido a perturbações endócrinas, a circulação pulmonar de alta potência e o shunt venoso portal-pulmonar contribuem para a formação de efusões pleurais.
2.Treatment de efusão pleural hepática
(1) Tratamento geral: O tratamento básico do fluido pleural hepático é o tratamento da ascite, incluindo repouso no leito, protecção do fígado, correcção da hipoproteinemia, restrição da ingestão de água, e o efeito dos diuréticos sem restrição estrita do sódio.
(2) Tratamento medicamentoso
Diuréticos: Ampicilina, aminoglutetimida, taquifilaxia e butilamina também estão disponíveis.
O tratamento do líquido tóraco-abdominal na cirrose com o péptido atrial sintético doméstico III (HA P-III) mostrou efeitos diuréticos e natriuréticos significativos, bem como efeitos suaves de potássio e cloreto, e parece ser superior aos diuréticos. No entanto, devido à sua curta duração de acção, a síntese da ANP de acção prolongada e dos seus análogos é ainda necessária para a sua aplicação formal na prática clínica.
Hormona pituitária posterior: Alguns estudiosos na China aplicaram a hormona pituitária posterior para tratar 16 casos de hidrotórax hepático refratário e obtiveram bons resultados. O mecanismo pode ser que a hormona pituitária posterior possa contrair as pequenas artérias viscerais e os dilatadores pré-capilares para reduzir o fluxo sanguíneo portal, e contrair a artéria hepática para baixar a pressão nos sinusóides hepáticos, de modo a que a pressão portal diminua, e assim o hidrotórax diminui gradualmente.
Octreotídeo: Octreotídeo é um tratamento bem sucedido para o fluido pleural hepático. Acredita-se que o controlo da formação de ascite é o objectivo do tratamento. Para pacientes que são difíceis de tratar com diuréticos e controlo do sódio e que desenvolvem síndrome hepatorrenal, é inserido um cateter torácico para drenar o fluido pleural e octreotídeo é administrado por via intravenosa durante 5 dias.
(3) Outros tratamentos
Retorno directo do fluido pleural: O retorno directo do fluido pleural é utilizado para tratar o fluido pleural hepático intratável, mas esta terapia não pode ser utilizada quando o fluido pleural é secundário à infecção.
Aderências pleurais ou descarga de líquido pleural seguida de aderências pleurais. As aderências pleurais significam que um agente esclerosante é injectado na cavidade pleural para induzir pleurisia asséptica entre as duas camadas de pleura, causando aderências entre as duas camadas de pleura e bloqueando assim a reacumulação do líquido pleural, sendo a tetraciclina actualmente considerada mais desejável. Um dos agentes esclerosantes mais eficazes para adesões pleurais é o talco, que é um trisilicato fino de magnésio em pó que estimula a pleura causando fibrose pleural e fazendo alterações granulomatosas, resultando em adesões pleurais permanentes e firmes.
Método de compensação de ar para fluido pleural hepático: para cada 250-500 ml de fluido pleural extraído, são injectados 50-100 ml de ar filtrado ao mesmo tempo para manter a pressão da cavidade pleural entre 1/5 e 1/10 do original, e após a extracção do fluido pleural, injecta-se 1% de lidocaína e tetraciclina nas aderências pleurais medindo a pressão, e o fluido pleural extraído é concentrado 5-10 vezes e devolvido à veia.
Na China, o TIPSS também tem sido utilizado nos últimos anos para tratar hemorragias gastrointestinais superiores, com resultados recentes significativos, mas devido às complicações da reobstrução do shunt e da encefalopatia pós-portal shunt, é discutível se o TIPSS é o tratamento mais eficaz para o fluido pleural hepático.
Rubin Stein D tratou dois casos de fluido pleural hepático com reparação do diafragma por toracotomia e o fluido pleural desapareceu, mas devido ao trauma cirúrgico e à dificuldade da reparação do diafragma, não deve ser amplamente utilizado.