Os termos mais utilizados para a investigação inicial do diagnóstico de vertigens e vertigens são “vertigem cervical”, “vertigem cervical”, “insuficiência cerebral” ou “insuficiência de fornecimento de sangue ao cérebro”. Insuficiente fornecimento de sangue à artéria basilar”. Mesmo os próprios doentes, como a maioria dos médicos, dão a si próprios o diagnóstico de vertigens/vertigens cervicais (que se pensa estarem relacionadas com espondilose cervical) ou fornecimento de sangue inadequado ao cérebro na artéria basilar (erradamente pensado como sendo de compressão arterial). Isto deve-se à incapacidade de alguns profissionais para compreenderem correctamente o conceito de tontura ou vertigem e à falta de diferenciação e determinação cuidadosa da causa. Portanto, uma correcta compreensão do conceito de vertigens e vertigens, as características das doenças comuns associadas à síndrome e um diagnóstico correcto são particularmente importantes para os clínicos no seu trabalho clínico diário. O autor introduz o conceito correcto de vertigem e as características das tonturas e vertigens comuns, tendo em conta os avanços no diagnóstico e tratamento das tonturas no estrangeiro e a sua própria experiência clínica, para a referência dos clínicos relevantes na sua prática e para evitar a selecção cega de meios de exame e tratamento medicamentoso.
I. Características epidemiológicas das vertigens e problemas no diagnóstico
Tonturas e vertigens são quase sempre uma das condições clínicas mais comuns, com uma incidência e prevalência elevadas, e constituem um grupo de sintomas principais em clínicas de medicina interna, neurologia e otorrinolaringologia, bem como uma condição importante em medicina de emergência. Um estudo anual do Serviço Nacional de Saúde nos EUA mostrou que aproximadamente 19,6% das pessoas com mais de 65 anos de idade tinham vertigens e perturbações de equilíbrio. Isto é comparável aos dados de outro inquérito de base comunitária e populacional nos EUA e no Reino Unido (prevalência de 21%-29%). Um inquérito holandês sobre tonturas em todos os grupos etários mostrou uma incidência anual de 4,7 por 1.000. A grande maioria das vertigens é episódica e menos de 5% é persistente. A frequência dos episódios de vertigens varia de estudo para estudo. Num estudo comunitário sobre tonturas, 51% das pessoas tiveram episódios mensais, 14% tiveram episódios semanais e 35% tiveram episódios diários.
Apesar da elevada prevalência de tonturas, o diagnóstico de tonturas por alguns clínicos é frequentemente ‘confuso’ e ‘arbitrário’. O termo “confusão” refere-se ao facto de algumas tonturas poderem ser difíceis de diagnosticar devido à falta de apresentação do paciente ou à inexperiência do entrevistador; o termo “casual” refere-se ao facto de os médicos serem mais casuais no diagnóstico de tonturas ou vertigens de “etiologia pouco clara”. O termo “casual” refere-se ao facto de que os médicos dão o diagnóstico de “insuficiência cerebral” ou “vertigem cervical” a tonturas ou vertigens de “etiologia pouco clara”, ou simplesmente usam a palavra “vertigem” para fazer um diagnóstico sintomatológico, em vez de se aprofundar no diagnóstico de tonturas e vertigens. O diagnóstico de tonturas e vertigens não é considerado em profundidade.
Por exemplo, quando um paciente apresenta tonturas ou vertigens durante o movimento da cabeça, o diagnóstico difere frequentemente entre especialistas, com alguns médicos a fazerem um diagnóstico unilateral baseado na sua própria opinião ou na perspectiva da sua disciplina. Alguns médicos consideram tonturas cervicais ou vertigens cervicais simplesmente com base na presença de osteófitos e estreitamento do espaço espinhal, como demonstrado na radiografia da coluna cervical; alguns diagnosticam estenose arterial ou espasmo como resultado de um fornecimento insuficiente de sangue ao cérebro quando vêem uma ecografia de Doppler transcraniano indicando um rápido fluxo sanguíneo numa determinada artéria; alguns diagnosticam a doença de Meniere ou vertigem periférica vestibular directamente com base em vertigens simples; e alguns médicos generalizam pela palavra “deficiência”. Outros profissionais utilizam a palavra “deficiência” de uma forma geral. Como resultado, o mesmo paciente recebe um diagnóstico diferente e tratamento e medicação diferentes, como se estivesse a ser “cego por um elefante”, com pouco sucesso, e em alguns casos, a condição até se agrava. Por conseguinte, é importante clarificar os conceitos e ideias de diagnóstico de vertigens e vertigens.
II. compreender correctamente o conceito de vertigem
Em 2009, Bisdorff et al Mo propuseram uma nova classificação para as doenças vestibulares. Esta nova classificação classifica os sintomas vestibulares em vertigens, tonturas (estritamente definidas como não vertigens), sintomas vestibulares visuais, e sintomas posturais. E porque a classificação mais detalhada associada a cada sintoma é muito complexa e na realidade não é particularmente adequada à prática clínica, esta classificação ainda não foi amplamente utilizada.
Em termos gerais, em 2010 Post e DickersonHl classificaram o conceito de vertigens de uma perspectiva clinicamente prática nas seguintes quatro categorias de condições: 1 tontura, vertigem, desequilíbrio, e pré-síncope. Esta classificação é muito simples e fácil de compreender para o diagnóstico e gestão de vertigens. Estes sintomas ocorrem quando o paciente está consciente. Por outras palavras, doenças como a síncope e a epilepsia, que ocorrem quando a pessoa está inconsciente, não são incluídas. Assim, compreendemos que a tontura é um conceito amplo e que a vertigem e a vertigem são apenas uma parte do mesmo.
A tontura é uma sensação paroxística ou persistente de falta de clareza no cérebro, vertigem, tontura, inchaço e uma sensação de aperto na cabeça. A tontura é frequentemente causada por tensão arterial elevada e factores psicológicos. A tontura pode por vezes ser um processo fisiológico e não necessariamente um mecanismo patológico, tal como a falta de sono, fadiga, longos turnos nocturnos, etc., e pode ser corrigida com ajustes apropriados. A tontura é um sintoma da ilusão de movimento do sujeito em direcção a um objecto estático circundante ou à sua própria posição, e é sobretudo patológica. Manifesta-se frequentemente como um sentido de rotação do objecto de visão ou da própria rotação, mas pode também incluir um sentido de oscilação, ondulação ou queda. Durante a vertigem o paciente tem geralmente medo de abrir os olhos, frequentemente acompanhado de náuseas, e em casos graves sintomas autonómicos tais como vómitos, suor excessivo, flutuações da pressão sanguínea, e em alguns casos sinais de localização neurológica tais como nistagmo e ataxia. O estado de pré-síncope refere-se aos sinais de aperto no peito, palpitações, tontura, escuridão e fraqueza que ocorrem antes da síncope. Se ocorrer hipotensão vertical, é provável que ocorra um estado de pré-síncope. O equilíbrio instável refere-se a tonturas com sintomas de instabilidade de pé ou perturbações do movimento durante o movimento.
Por conseguinte, é importante distinguir entre pacientes que apresentam tonturas e se estão tontos e, em caso afirmativo, de que tipo. Naturalmente, para o paciente individual, os sintomas de tonturas podem ocorrer sozinhos, simultaneamente ou em combinação com sintomas de tonturas, vertigens ou instabilidade do equilíbrio.
Perturbações comuns de vertigens e as suas características sintomáticas
A vertigem é geralmente dividida em duas categorias: vertigem não-vestibular e vertigem vestibular. A tontura não-vestibular é causada principalmente por doenças do sistema interno [por exemplo, doenças cardiovasculares (tensão arterial alta e baixa, arritmia), doenças sanguíneas (anemia, eritrocitose), doenças endócrinas], alterações ambientais e actividade excessiva (calor, insolação térmica, paragem prolongada, excesso de trabalho, etc.), síndrome de lesão da cabeça pós-traumática, fadiga visual e miopatias oculares (por exemplo, miastenia gravis, glaucoma, etc.), inflamação dos cinco sentidos (cavidade oral, para sinusite), infecções do tracto respiratório superior e efeitos de drogas ou intoxicação por drogas, doença do nervo periférico, etc. Pode também incluir vertigens psicogénicas, tais como estados depressivos e ansiosos e manias suaves. Estas vertigens não são um envolvimento do sistema vestibular per se. A maioria deles caracteriza-se por vertigens, equilíbrio instável e um estado pré-síncopal.
A tonturas das perturbações do sistema vestibular está subdividida em central e periférico. As principais doenças vestibulares periféricas incluem vertigem posicional paroxística benigna (BPPV), doença de Meniere, neuronite vestibular, vaginite e fuga linfangiolemmal. A doença do sistema vestibular central inclui o fornecimento inadequado de sangue à artéria basilar, isquemia da circulação posterior, hemorragia cerebral, tumores cerebrais, encefalite ou doença desmielinizante, e epilepsia vertiginosa. Outros têm tanto o envolvimento vestibular central como o envolvimento vestibular periférico, como a vertigem migratória (isto é, equilíbrio da enxaqueca) que pode ter sintomas centrais como a perda de campo visual, embaçamento transitório da consciência e, em alguns casos, hemiplegia unilateral no exame do vestíbulo periférico.
De acordo com a literatura nacional e internacional mais recente, as principais causas comuns de vertigens são BPPV, vertigens migratórias, tonturas psicogénicas, distúrbios do sistema não-vestibular, isquemia de circulação posterior ou AVC. Enquanto condições como a doença de Meniere, neuronite vestibular ou outras perturbações do sistema nervoso central (desmielinização, tumores, inflamação) estão entre os casos menos comuns de tonturas, as tonturas cervicais são cada vez menos mencionadas no estrangeiro, a menos que seja devido a hiperflexão e lesões de extensão da coluna cervical ou trauma no pescoço.
A BPPV, também conhecida como otolitíase, é uma condição em que os otólitos no saco oval do órgão vestibular responsável pelo equilíbrio no ouvido são deslocados e caem no canal semicircular tipo hula-hoop a que estão ligados, e que, devido à crista jugular sensível ao equilíbrio no canal semicircular, é sujeita à colisão dos otólitos durante as mudanças de posição, resultando em tonturas. As características clínicas da vertigem são as seguintes: (1) a vertigem pode ser desencadeada por alterações na posição da cabeça: ao levantar-se, ao deitar-se na cama, ao levantar a cabeça, ao virar a cabeça, e os pacientes frequentemente “suspiram na cama” e “não conseguem olhar para trás”; (2) a duração dos ataques de vertigem é medida em segundos para cada alteração na posição da cabeça, na maioria das vezes dentro de 10 (2) a duração de cada ataque de vertigem é medida em segundos, a maioria dentro de 10 s, pelo que a vertigem é “instantânea”; (3) o ataque é vertigem, mas a vertigem ainda pode ser sentida durante um curto período de tempo após o ataque; (4) os sintomas da vertigem são auto-aperfeiçoamento e podem repetir-se; (5) não há perda de audição ou zumbido, e não há sintomas do tronco cerebral, tais como visão dupla ou instabilidade na marcha; (6) o tratamento baseia-se principalmente na manipulação otolítica.
A vertigem enxaqueca, também conhecida como enxaqueca vestibular, é na realidade um equilíbrio enxaqueca. As características clínicas são: (1) a doença tende a ocorrer em mulheres; (2) ocorre em todos os grupos etários, principalmente em pessoas de meia idade e idosas; (3) as manifestações clínicas são principalmente tonturas ou vertigens, algumas com ocorrência evidente de enxaqueca, algumas sem sintomas de enxaqueca ou dor de cabeça; (4) a tontura pode ser agravada quando a posição da cabeça muda, mas não há direccionalidade; (5) pode ou não haver sintomas de aura; (6) os ataques de vertigem são na sua maioria acompanhados de náuseas e vómitos, após vómitos (7) A visão turva pode estar presente, e alguns pacientes podem ter um período muito breve de consciência turva; (8) Os ataques são frequentemente recorrentes e variam em frequência, de uma vez de poucos em poucos anos a uma vez de poucas semanas ou dias, e são esporádicos; (9) Os sintomas duram 2 a 3 horas (dezenas de segundos nos casos mais curtos, horas ou 2 a 3 dias nos casos mais longos), geralmente após repouso tranquilo ou sono (no dia seguinte). ou após o sono (no dia seguinte) os sintomas melhoram. Algumas pessoas sentem-se melhor depois de receberem infusões durante 3-4 h durante o ataque, mas na realidade a melhoria é sobretudo um processo natural e não o efeito da medicação; (10) a maioria tem apenas alguns sem historial de enxaqueca, alguns têm manifestações de enxaqueca quando eram jovens, e à medida que envelhecem, têm apenas sintomas de tonturas ou vertigens e já não têm dores de cabeça; (11) testes de função vestibular: podem ser hemiplegia normal ou unilateral com paralisia ligeira. A literatura relata uma incidência de 8,1% a 23,8%, com tempo e tratamento, a maioria deles pode basicamente recuperar; (12) Tratamento: proceder de acordo com os princípios do tratamento da enxaqueca, alívio da dor sintomática ou com medicamentos sedativos e repouso apropriado.
Estudos sobre a etiologia das tonturas e vertigens descobriram que a etiologia das tonturas ou vertigens crónicas persistentes a longo prazo está principalmente relacionada com distúrbios psiquiátricos tais como depressão, ansiedade, pânico, distúrbios obsessivo-compulsivos ou de somatização, que podem ser responsáveis por cerca de 20% das tonturas. Staab e Ruckenstein sugerem que 60% das tonturas persistentes inexplicáveis são devidas a perturbações de ansiedade primária ou secundária. 4,6% dos doentes com vertigens sofrem de tonturas psicogénicas. Este número apresenta uma análise detalhada dos sintomas clínicos e da gestão de 208 pacientes com tonturas psicogénicas no nosso hospital. Pela primeira vez, sob a orientação de psiquiatras, as tonturas psicogénicas foram divididas em três tipos para facilitar o seu funcionamento na prática, o que constitui uma referência empírica valiosa para a gestão destes pacientes.
A tonturas é também um dos primeiros sintomas da isquemia da circulação posterior, e o diagnóstico de fornecimento de sangue inadequado à artéria vertebro-basilar era comummente utilizado no passado, mas o conceito de isquemia da circulação posterior abrange tanto os ataques isquémicos transitórios como o enfarte cerebral, sendo por isso mais adequado para aplicação clínica do que o fornecimento de sangue inadequado à artéria vertebro-basilar. Em alguns casos, a isquemia de circulação posterior começa como vertigem sem outros sintomas, e por vezes os exames detalhados de ressonância magnética (incluindo imagens de DWI) não revelam manifestações de enfarte, mas o enfarte do tronco cerebral, mesmo envolvendo respiração, com perda de consciência, logo ocorre, e é preciso ter cuidado com esta ocorrência. Para o diagnóstico da isquemia de circulação posterior, é importante ter uma etiologia para a sua ocorrência, tal como um historial de tabagismo, um historial de “três altos” (hipertensão, hiperglicemia, hiperlipidemia) e confirmação da formação de placa aterosclerótica, em vez de enfatizar a presença de espondilose cervical.
O diagnóstico da doença de Ménière deve ser notado quando o doente apresenta vertigens, zumbidos, surdez (após repetidos episódios) e uma sensação de plenitude no ouvido. Quando os pacientes experimentam vertigens em resposta a sons agudos ou sob esforço auto-induzido, preste atenção ao desenvolvimento de hemimelia superior. O diagnóstico de neuronite vestibular deve ser notado quando o doente tem mais vertigens, uma posição forçada da cabeça (lateral), uma inclinação definitiva para um lado no exame físico de pé, e um teste de dedo do nariz a desviar-se para o lado afectado, sem outros sinais de envolvimento auditivo. Na população idosa, deve ser dada especial atenção às tonturas causadas por medicamentos combinados, tais como medicamentos anti-hipertensivos e medicamentos para a terapia da próstata; também deve ser dada atenção à diferenciação das tonturas causadas pela desnutrição, anemia, deficiência vitamínica e hipotiroidismo.
IV. Familiaridade com as ideias de diagnóstico de tonturas
Na prática clínica, é muito importante que os pacientes com tonturas sejam diagnosticados rapidamente. Ideias claras e simples de diagnóstico de tonturas podem permitir aos clínicos determinar rapidamente a causa das tonturas no seu trabalho diário atarefado. O autor resumiu um fluxograma de diagnóstico para a análise dos sintomas de tonturas na prática clínica, que muitos clínicos utilizaram e acharam fácil de seguir. Além disso, a prática clínica deve concentrar-se na combinação de exame básico e exame físico meticuloso. Por exemplo, se a pressão arterial for medida, algumas tonturas são na realidade o resultado de uma hipertensão a longo prazo; por vezes, as tonturas resultantes de uma leitura prolongada são na realidade um problema de glaucoma, e não é difícil fazer um juízo preliminar desde que a leitura induza um aumento rápido da pressão intra-ocular.
Em suma, a tontura é um sintoma clínico comum, um sintoma que parece ‘simples’ mas que, na verdade, não é ‘simples’ de diagnosticar. As causas comuns são BPPV, enxaqueca ou vertigem, tonturas cardíacas e isquemia da circulação posterior. Neuronite vestibular, doença de Meniere ou vertigens cervicais são causas raras, especialmente vertigens cervicais. Os doentes com possível isquemia de circulação posterior devem estar em alerta máximo e devem ser atendidos imediatamente para evitar arrependimento. Em caso de tontura, é importante que os especialistas relevantes continuem a dominar as características das diferentes perturbações na prática e melhorem o seu diagnóstico e diagnóstico diferencial; ao mesmo tempo, os médicos e neurologistas devem também aprender as técnicas de reposicionamento da VPPB para aliviar a dor destes pacientes que primeiro vêm ter consigo.