Prefácio
Directrizes clínicas para a Prevenção da Aspiração
Fluidos sem partículas
1) As mulheres sem complicações obstétricas são autorizadas a beber uma quantidade moderada de líquidos límpidos durante o parto na ala do parto enquanto aguardam o parto.
2) No caso da cesariana electiva, este grupo de mulheres deve começar a abster-se de beber 2 horas antes da indução da anestesia.
3) Os líquidos transparentes incluem água, sumos de fruta sem polpa, bebidas com gás, chá transparente, café sem produtos lácteos, bebidas desportivas, etc. Evitar objectos de partículas dentro de líquidos é mais importante para a prevenção da aspiração do que o volume de líquido ingerido.
4) Para mulheres com factores de risco adicionais de aspiração (por exemplo, obesidade mórbida, diabetes, vias respiratórias difíceis), ou que estejam em risco de cesariana (por exemplo, anomalias cardíacas fetais incertas), a ingestão de líquidos tem de ser ainda mais restringida numa base individual.
Alimentos sólidos
Os alimentos sólidos devem ser evitados durante o parto e as mulheres submetidas a cirurgia electiva (cesariana ou ligadura pós-parto das trompas) devem ser rigorosamente jejuadas durante 6-8 horas antes da anestesia.
Profilaxia farmacológica (acidophilus, antagonistas do receptor H2 e gastrodia).
O anestesista deve administrar redutores de ácido não granular, antagonistas do receptor H2 e/ou gastrodia para prevenir a aspiração no momento apropriado (os fármacos precisam de tempo para funcionar) antes do procedimento (ou seja, cesariana, ligação das trompas pós-parto).
Pergunta1: É necessário jejum para analgesia do parto nos hospitais dos EUA, com um máximo de café ou gelo sem leite. Tradicionalmente, as mulheres chinesas são encorajadas a comer, pois o nascimento de um bebé requer muita energia física. Como faço para jejuar?
R: Historicamente, as estatísticas de 1952-1985 no Reino Unido mostram que a aspiração tem sido responsável por mais de 50% de todas as mortes por anestesia. O estudo da American Society of Anesthesiologists Medical Malpractice Claims Database (Sociedade Americana de Anestesiologistas) descobriu também que os pacientes obstétricos estavam em alto risco de alegações médicas devido a vómitos, anestesia geral das vias respiratórias difíceis, e aspiração devido à anestesia espinhal alta/inteira.
O jejum e a abstinência de alimentos e bebidas não se devem à analgesia do parto, mas sim à redução da mortalidade materna. Pelo contrário, o uso generalizado de analgesia e anestesia intra-vertebral é o factor mais importante na discussão das 5 principais razões para o declínio das mortes por aspiração, tanto absolutas como relativas, no Reino Unido desde 1985. O estabelecimento e reforço de iniciativas clínicas de jejum e abstinência de alimentos e bebidas foi também uma das razões. As outras três causas foram: 1) profilaxia ácida, 2) técnicas de indução rápida para anestesia geral, e 3) treino de anestesistas. A contribuição da evolução da anestesia obstétrica para este problema pode ser vista nisto. No entanto, houve ainda três mortes maternas por aspiração inadvertida no Reino Unido de 1994-2008 a nível nacional. Na China de hoje, onde a anestesia obstétrica ainda não está generalizada, estas histórias são muito importantes como um aviso.
A abstinência geral de alimentos e bebidas ao entrar na enfermaria do parto foi recentemente posta em causa em países ocidentais onde a analgesia/anestesia intralesional do parto é amplamente praticada. Isto é especialmente verdade no que diz respeito à abstinência de beber. Dada a natureza bastante mundana das náuseas e vómitos durante o parto, o facto de ser impossível prever completamente quem é verdadeiramente de baixo risco na sala de parto, o facto de as cesarianas de emergência serem sempre possíveis em caso de emergência, e o facto de a maioria das mulheres sem analgesia do parto intravesical estarem sob anestesia geral, o jejum desde o início do parto é uma medida importante para prevenir a aspiração, especialmente a aspiração fatal.
O princípio é dar apenas bebidas claras e brilhantes e cubos de gelo na boca se tiver sede (isto é provavelmente difícil para os chineses de aceitar). A mãe deve também ser reidratada por via intravenosa com 250 ml de soro fisiológico com 5% de açúcar por hora. Alguns hospitais ou centros de partos também permitem às mulheres beber bebidas não particuladas, tais como bebidas desportivas. Se a probabilidade de uma cesariana for estimada como sendo alta, ou se a mulher estiver em alto risco, ela será rigorosamente jejuada dos alimentos e bebidas.
Uma mãe recém alimentada não está contra-indicada para analgesia do parto, mas uma vez na ala do parto, começa o jejum prescrito.
O impacto negativo do esgotamento de energia ou da cetose por fome no resultado clínico da mãe e do bebé é motivo de grande preocupação para muitas pessoas. Com base nos resultados da meta-análise Cochrance 2013, não houve diferença nos resultados clínicos de preocupação, incluindo na satisfação dos pacientes. Ainda não estamos bem conscientes da hiperglicemia das mulheres diabéticas que recebem grandes quantidades de substâncias de alta energia, especialmente hidratos de carbono, durante o parto, por exemplo, onde o feto aumentou a glicose no sangue e ocorre hiperinsulinemia. Após o nascimento, a hiperinsulinemia diminui e o fornecimento de açúcar materno é interrompido, levando a hipoglicemia no recém-nascido, bem como em mães e bebés não diabéticos. Um resultado surpreendente foi encontrado num estudo aleatório duplo-cego nos Países Baixos: a taxa de cesarianas foi 2,9 vezes mais elevada nas mães que consomem água com açúcar do que no grupo de abstinência. Historicamente, a infusão intra-operatória de açúcar para abastecimento energético era considerada. Mais tarde verificou-se que as elevadas taxas de açúcar e mortalidade/complicação estavam fortemente correlacionadas e que agora não são administrados fluidos intravenosos contendo açúcar. A cirurgia é um procedimento de emergência para o corpo, e por isso pode ser um parto. Naturalmente, é melhor ter medicina individualizada. Excitantemente, com melhorias na tecnologia de ultra-sons, os ensaios de esvaziamento gástrico transabdominal dão-nos uma nova esperança.
A redução do consumo de energia materna com analgesia intralesional do trabalho também tornou isto muito mais fácil.
Não existem estatísticas nacionais sobre esta matéria, nem nos EUA nem na China. Isto pode facilitar as mortes maternas por aspiração inadvertida. Recomenda-se que uma prática ocidental de jejum, mas não clara, de bebidas não particuladas, para entregas de cesarianas de baixo risco, e jejum de rotina de água para entregas de cesarianas de alto risco, contribuiria para a segurança materna. Entretanto, mais testes desta abordagem, ou investigação sobre abordagens médicas individuais, abordariam melhor esta questão clínica. (Ver abaixo para mais detalhes)
Pergunta2: Todas as mulheres em trabalho de parto têm de se abster de comer e beber durante todo o tempo?
R: De acordo com as últimas directrizes da American Society of Anesthesiologists em 2007 e do American College of Obstetricians and Gynaecologists em 2009, o jejum rigoroso já não é considerado necessário para todas as mulheres em trabalho de parto.
No entanto, ainda é necessário para as mulheres de alto risco. As mulheres de baixo risco em trabalho de parto só precisam de jejuar e podem beber bebidas claras. Muito está ainda por determinar, por exemplo, se o jejum materno precisa de ser limitado ao início da fase activa, etc., e ainda tem de ser respondido pela investigação.
Pergunta 3: Devo jejuar assim que o parto começar, ou devo jejuar durante a analgesia do parto? A analgesia do parto está contra-indicada para mulheres grávidas que já comeram?
R: O jejum e o controlo da água devem ser iniciados no momento do início do trabalho de parto. Verificou-se que a dor e/ou o uso de opiáceos retardam o esvaziamento gástrico. O jejum e o controlo da água não é para analgesia do trabalho, mas para a segurança materna. Ninguém pode ter a certeza de que mulher terá um parto normal até que o trabalho de parto esteja completo. No entanto, uma mulher que esteja cheia não é uma contra-indicação à analgesia do parto, desde que seja um “não-não”.
Pergunta 4: Diz-se frequentemente que uma mulher grávida deve ser tratada como tendo o estômago cheio mesmo que tenha jejuado durante 8 horas antes da operação; contudo, porque é que a regra de jejum para cesarianas electivas na China é de 6 horas na sua maioria?
R: Normalmente, 6 horas significa que o paciente usou uma dieta com muito pouco conteúdo em proteínas e gordura, enquanto 8 horas é para aqueles que comeram grandes quantidades de peixe e carne.
Pergunta5: O que é uma bebida sem borras? É possível dar um pouco de sopa de arroz a uma mulher com o estômago perturbado?
R: Uma bebida sem borras é uma bebida clara e transparente que não contém quaisquer borras ou partículas flutuantes. Água, sumos de fruta claros, bebidas gaseificadas, hidratos de carbono, bebidas desportivas, chá, café claro (sem leite), etc. As bebidas devem estar isentas de proteínas, gordura e fibras. Leite, sumos recém espremidos, iogurte, etc. não são bebidas sem borras. A sopa de arroz com partículas em suspensão não é uma bebida sem borras e pode ser perigosa de inalar para os pulmões por engano. Pode beber bebidas desportivas, Red Bull e sopa de canela sem borras.
Pergunta6: Quantas bebidas claras pode uma mulher permitir?
R: Segundo um estudo, as mulheres que tinham uma cesariana de baixo risco começaram com 500 ml e depois 500 ml a cada 3-4 horas, sem acumulação de conteúdos estomacais vistos na ecografia.
Pergunta7: Porque devem os antiácidos ser administrados mesmo às mulheres que dão à luz por cesariana sem anestesia geral?
R: Há muitos factores não determinísticos na própria obstetrícia durante a cesariana e mesmo no período pós-parto. Por exemplo, a hemorragia pós-parto devida a várias causas.
negligência cirúrgica, diferenças nas capacidades do obstetra, etc., que requerem um tempo operatório mais longo ou são tão difíceis que a anestesia intra-vertebral não pode ser acomodada. Da perspectiva da anestesia, os casos de conversão para anestesia geral são: 4-13% epidural, 0,5-4% anestesia lombar não pode satisfazer as necessidades de cesariana; anestesia superior a 2 anestesia espinhal alta ou complicações de anestesia espinhal completa resultando em ventilação deficiente, perda da protecção da via aérea de retorno laríngea, problemas cardiovasculares que requerem a transição para anestesia geral; ou mesmo durante a realização de anestesia intralesional, a situação muda exigindo cesariana imediata. Há também uma enorme pressão psicológica sobre a mãe para dar à luz por cesariana sob anestesia intra-espinhal enquanto está acordada e sem sedação. Não é raro que uma mulher perca o controlo a meio da operação e seja convertida em anestesia geral. Assim, esta resposta já é evidente por si mesma. Como sempre dizemos, no mundo da anestesia, é sempre necessário um plano de apoio.
Pergunta8: Qual é o significado da combinação de citrato de sódio e citrato para as mulheres de cesarianas nos EUA? O que pode ser usado em vez do citrato de sódio e do citrato de sódio? Quais são os efeitos da gastrofacialidade e da ranitidina? Pode o ondansetron impedir a aspiração de vomitar?
A: A combinação de citratos é um preparador ácido não granular (os preparadores ácido granular devem ser evitados) que neutraliza o fluido retido no estômago e pode ser preparado pela própria farmácia. É tomado por via oral a 30mL por dose (contendo 3g de citrato de sódio + 2g de ácido cítrico). Estão disponíveis outros semelhantes, por exemplo, 0,3 equivalentes de citrato de sódio, comprimidos efervescentes Elka-Seltzer, ou, em alternativa, 5% de bicarbonato de sódio 45 mL. O gastroflucano é utilizado para promover o esvaziamento gástrico e a ranitidina para reduzir a secreção ácida e aumentar o pH do sumo gástrico. Os inibidores da bomba de prótons podem ser utilizados como uma alternativa aos bloqueadores dos receptores H2. Ondansetron é utilizado para prevenir e tratar náuseas e vómitos pós-operatórios. Não tem sido utilizado para impedir a aspiração. A prevenção da aspiração é esperada através da redução do conteúdo gástrico e da diminuição da acidez do estômago. Drogas como o ondansetron são mais susceptíveis de manter o conteúdo do estômago “no estômago”.
Pergunta 9: O que podemos fazer se uma mulher não estiver disposta ou se recusar a controlar a sua dieta e água durante o parto?
R: Em primeiro lugar, a impressão de elevado consumo irá desaparecer lentamente após a introdução generalizada da analgesia intradural do trabalho. Com uma mentalidade médica de primeiro paciente, é responsabilidade do prestador de cuidados de saúde explicar em pormenor os prós e os contras de uma intervenção médica. A grande maioria das mães são capazes de compreender que isto é pela sua segurança. Isto aconteceu nos dois hospitais na viagem à China, e ao explicá-lo, duas mulheres que anteriormente tinham recusado o controlo da dieta foram capazes de o cumprir muito conscientemente. Uma vez que perceberam que se tratava das suas vidas (que se tornou: morrer ou comer?), o problema foi resolvido. O problema foi resolvido.