Os doentes com escoliose degenerativa têm na sua maioria mais de 50 anos de idade e com o envelhecimento da nossa população, a escoliose dos adultos tornar-se-á mais comum. O foco principal é o alívio dos sintomas e a escolha de tratamentos tão simples, convenientes e menos invasivos quanto possível, desde que o paciente possa ter a garantia de uma certa qualidade de vida. Esta edição irá detalhar as várias modalidades de diagnóstico da escoliose degenerativa, incluindo sintomas, exame físico e imagiologia.
Sintomas
Os principais sintomas em doentes com escoliose degenerativa são dor lombar baixa, dor radiante nos membros inferiores e claudicação intermitente.
1. lombalgia
A dor lombar é o primeiro e principal sintoma mais comum e pode durar meses a décadas. A dor nas costas ocorre quando o paciente está numa posição vertical com peso, e não pode ser aliviada sentado ou agachado, mas pode ser significativamente aliviada ao deitar-se, pelo que também é chamada “dor lombar postural”. A dor em DS pode ser mecânica, estenose espinal ou uma combinação de ambas. A fadiga e tensão muscular no lado convexo é provavelmente a causa mais importante da dor, e os sintomas podem ser significativamente piores quando a região lombar é esticada e movida, enquanto que quando a dor está presente no lado côncavo, os sintomas surgem principalmente da degeneração dos discos, pequenas articulações, etc. A dor é mais pronunciada quando a escoliose é combinada com uma alteração da lordose lombar anterior.
2. escoliose
A maioria dos pacientes tem curvatura lombar e curvatura segmentar toracolombar, sendo a curvatura lombar a mais prevalecente. Nos homens com DS, o lado esquerdo da curva principal é aproximadamente igual ao lado direito da curva, enquanto nas mulheres há significativamente mais convexidade do lado esquerdo do que do lado direito. O ângulo de convexidade lateral é menor do que nos adultos e os segmentos envolvidos são geralmente mais pequenos; as vértebras parietais estão normalmente localizadas em L2~L3 ou L3~L4, mas também podem ser localizadas em L1 e L2, na sua maioria acompanhadas de deslocamento lateral intervertebral, rotação vertebral e estenose espinal.
3. sintomas de compressão das raízes nervosas
Os sintomas da raiz nervosa podem ocorrer em ambos os membros inferiores, tais como dor radiante, dormência e fraqueza nos membros inferiores. A dor radiante é geralmente vista no membro inferior convexo, enquanto o resto dos sintomas são mais frequentemente vistos no membro inferior côncavo; a compressão da raiz nervosa é mais comum em L4/L5. A compressão da raiz nervosa pode ser causada pelo arrastamento e compressão da raiz nervosa devido ao deslocamento do arco vertebral, à rotação do corpo vertebral, ao deslizamento lateral do crescimento sinovial, à estenose da fossa safena lateral, à hérnia discal e à alteração das linhas de gravidade negativa. A clarificação da causa da compressão das raízes nervosas ajuda a clarificar a extensão da descompressão cirúrgica.
4. claudicação neurogénica
É causada por uma combinação de degeneração e deformidade da escoliose resultando no estreitamento do canal lombar espinal. A estenose espinal ocorre mais frequentemente no segmento parietal da curva principal lateral (côncava ou convexa) e está associada a vários graus de deformidade estrutural rotacional.
Caracteristicamente, os pacientes não podem alcançar alívio sintomático apenas pela flexão anterior da coluna lombar ou pela adopção de uma posição sentada; estes pacientes requerem membros superiores para apoiar o tronco ou adoptar uma posição supina, o que lhes permite alcançar alívio da claudicação neurológica. Os sintomas da claudicação neurológica e da claudicação vascular podem sobrepor-se e precisam de ser cuidadosamente avaliados.
Exame físico
Para além do estado geral, a postura de pé e a marcha, os ombros e a pélvis precisam de ser examinados para a inclinação ou nivelamento, a presença de costas planas ou cifose, deformação das costas em flexão, colapso abdominal, dobras cutâneas, etc. É também necessário um exame neurológico detalhado, incluindo força muscular, sensação, reflexos fisiológicos e patológicos, teste de elevação das pernas rectas, teste de tracção do nervo femoral, etc. A pulsatilidade do membro distal deve ser verificada para ajudar a excluir a doença vascular periférica e a claudicação vascular.
Testes de imagem
1.X- exame de raio
Uma imagem da coluna vertebral completa na posição de pé é rotineiramente solicitada. A escoliose degenerativa é bem definida, com escoliose lombar isolada e degeneração discal degenerativa. Em alguns pacientes, pode haver uma redução da lordose lombar normal e uma subluxação lombar rotacional significativa com diferentes graus de deslocamento lateral das vértebras. Os filmes de flexão lateral podem fornecer informação adicional ao planear a cirurgia. Os filmes de flexão-extensão lateral podem mostrar instabilidade lombar e as imagens anteroposteriores de Ferguson podem mostrar alterações degenerativas significativas na articulação lombossacral e visualizar melhor os processos transversais de L5. A presença de hipoplasia de processo transversal também sugere a consideração da fusão intervertebral, uma vez que o leito do implante é demasiado pequeno para implantes de processo intervertebral neste caso, especialmente na fusão lombossacral.
2. exames de TC e MRI
Podem fornecer informações fiáveis sobre o diâmetro interno do canal raquidiano, o grau e extensão da compressão da medula espinal e da raiz nervosa, e a degeneração do disco intervertebral no segmento relevante, o que é indispensável para o diagnóstico e tratamento da doença.
Mielografia CT (CTM): Como é difícil obter imagens paralelas ao espaço discal quando a RM é realizada em pacientes com escoliose, a mielografia é melhor utilizada para mostrar o canal espinhal e as raízes nervosas. Deve ser feito um mielograma do doente em posição de pé em flexão e extensão, que deve ser seguido de um exame CT. As imagens na posição de potência podem mostrar compressão das raízes nervosas que não podem ser visualizadas na posição supina.
3. outros
Os exames de electromiografia (EMG) e de velocidade de condução nervosa são úteis para diferenciar a neuropatia periférica de outras condições, especialmente em pacientes diabéticos. Além disso, o Doppler arterial e a angiografia são necessários em alguns pacientes, e a utilização do teste de ciclismo, um teste funcional não invasivo, também pode ajudar a diferenciar entre claudicação neurológica e vascular.
Diagnóstico e diagnóstico diferencial
Com base nas características clínicas da escoliose degenerativa, deve ser feita uma história detalhada do paciente, concentrando-se na presença de uma história familiar de escoliose, na presença de dores nas costas, claudicação neurogénica, na presença de desequilíbrio espinal ou deformidade significativa, e no tempo de apresentação destes sintomas.
O exame físico deve incluir, para além de um exame neurológico completo, um exame da pélvis, costas baixas, tronco e ombros, e medição da amplitude de movimento e do comprimento dos membros inferiores. Os exames de imagem devem começar com radiografias anteriores e laterais na posição vertical posterior, seguidas de flexão anterior, extensão posterior e vistas de flexão lateral para avaliar melhor a flexibilidade da escoliose e a estabilidade dos segmentos motores. A mielografia, TAC ou ressonância magnética podem ser usadas para diagnosticar a estenose do canal raquidiano ou foraminal, etc.
Tem de ser diferenciada da escoliose idiopática adulta (SI), que é mais comum antes dos 30 anos de idade e é mais comum no segmento torácico, seguido pelo segmento toracolombar, e menos comum apenas na região lombar. A SI pode envolver 7-11 segmentos e o ângulo Cobb é frequentemente grande, mas muitas vezes não há sintomas neurológicos. Além disso, em pacientes mais idosos que desenvolveram recentemente sintomas de dor lombar, apesar da presença de escoliose degenerativa, ainda é importante excluir tumores ou outras condições tais como osteoporose, diabetes mellitus e doença cardiopulmonar.