A osteogénese de distração é uma forma específica de engenharia de tecidos clínica. É um procedimento cirúrgico para alongar o osso, cortando-o cirurgicamente e puxando-o através de um instrumento especialmente concebido e facilmente manobrável a uma velocidade adequada para guiar a formação de novas estruturas ósseas. O processo envolve: corte ou seccionamento do osso para criar uma fratura, repouso localizado da fratura durante um determinado período de tempo, distração da extremidade cortada para criar um espaço, fixação para cicatrização e remodelação e maturação óssea. Trata-se de um processo dinâmico e contínuo, bem como de um processo de alternância entre lesão e reparação óssea. A aplicação na cirurgia craniofacial tem-se desenvolvido ainda mais nos últimos anos. O processo de desenvolvimento da técnica de alongamento ósseo A técnica de alongamento ósseo foi aplicada pela primeira vez por Ilizarov em 1951 no tratamento de fracturas de ossos longos humanos. Desde então, foi realizado um grande número de estudos experimentais e clínicos no tratamento de defeitos ósseos dos ossos dos membros, mas sempre houve muitas complicações. Em 1973, Snyder relatou pela primeira vez a aplicação de um dispositivo de alongamento externo para reparar defeitos mandibulares em cães experimentais e obteve bons resultados. Em 1977, Michieli aplicou um dispositivo de alongamento intra-oral para alongar o osso mandibular de cães experimentais em 15 mm. Em 1992, McCarthy relatou a aplicação clínica de dispositivos de alongamento no tratamento de deformidades craniofaciais. Nos últimos anos, as técnicas de alongamento ósseo tornaram-se um novo ponto quente na cirurgia craniofacial. O princípio do alongamento ósseo é que a aplicação gradual de tração a tecidos biológicos vivos cria tensão, que estimula e mantém a regeneração e o crescimento de determinadas estruturas tecidulares. O princípio do alongamento ósseo por tração é também o de que, sob a ação da tração, é gerada uma força contínua e lenta entre os segmentos ósseos do córtex ósseo truncado, que estimula a regeneração do tecido ósseo e dos tecidos moles periosteais, formando assim novo osso no espaço entre os segmentos truncados do osso e levando ao crescimento simultâneo dos tecidos moles periosteais. Assim, a aplicação desta técnica corrige a deformidade óssea juntamente com a deformidade dos tecidos moles associada. Classificação dos extensores ósseos e suas características De acordo com a forma como são aplicados, os extensores ósseos podem ser divididos em três categorias principais. O primeiro a ser utilizado em cirurgia craniofacial foi o alongador do tipo externo, em que o dispositivo retractor era fixado ao osso maxilar através de um pino de fixação que atravessava a pele da face. O movimento do pino de fixação do retractor durante o alongamento por retração, juntamente com a exposição conspícua das bochechas para o exterior da boca, deixava inevitavelmente uma cicatriz permanente. Em 1996, surgiu o dispositivo de alongamento intra-oral, que faz uma incisão no interior da boca e evita cicatrizes faciais, mas é mais difícil de aplicar em doentes demasiado jovens para terem um controlo preciso do vetor de tração e a quantidade total de tração é limitada, sendo necessária uma segunda cirurgia para remover o dispositivo de alongamento. Existe também uma categoria de dispositivos de alongamento intra-ósseos, que são incorporados no osso. Caracterizam-se pela capacidade de alongar fragmentos ósseos muito pequenos. Não são necessários parafusos ou placas de fixação. Devido ao seu tamanho reduzido, são mais facilmente tolerados pelo doente. Técnicas de alongamento ósseo em cirurgia craniofacial Progresso no tratamento de deformidades maxilofaciais traumáticas e pós-tumorais As deformidades maxilofaciais traumáticas e pós-tumorais estão frequentemente associadas a um grande número de defeitos ósseos e de tecidos moles. No passado, o enxerto ósseo era frequentemente utilizado para a reparação, mas nos casos em que o defeito é demasiado grande e os tecidos moles circundantes são menos elásticos, formando um conjunto de tecidos moles cicatrizados, o bloco ósseo enxertado é frequentemente insuficiente para restaurar totalmente a morfologia mandibular. A aplicação da técnica de osteogénese de distração de extremidade dupla ou tripla, que alonga o bloco ósseo mandibular remanescente ou os enxertos livres, expande os tecidos moles e proporciona uma boa base para a reconstrução dentária, tem obtido bons resultados na clínica. O procedimento é efectuado em três passos: no primeiro passo, os tecidos da mandíbula são cuidadosamente separados para fornecer o máximo de tecido mole possível e é efectuado um enxerto livre do retalho do perónio em paralelo. Na segunda etapa, o enxerto é alongado verticalmente e sagitalmente através da aplicação de um retractor externo da estrutura da cabeça. O terceiro passo remove o retractor e apara ainda mais as áreas insatisfatórias. A restauração da face foi bem formada na presença de tecido circundante pobre. As deformidades oclusais ocorrem frequentemente após traumatismos devido a métodos cirúrgicos conservadores ou incorrectos, complicações de fracturas maxilofaciais ou tratamento tardio da oclusão devido a traumatismos intracranianos e abdominais graves. Todos eles podem ser tratados com diferentes dispositivos de alongamento, e a distância de alongamento pode ir até 13-16 mm, e a oclusão e a forma facial do doente são significativamente melhoradas em comparação com o período pré-operatório. A técnica de alongamento ósseo é uma forma extremamente eficaz de tratar deformidades maxilofaciais induzidas por traumas. Tratamento da deformidade craniofacial congénita: A fenda labial e palatina é a deformidade craniofacial congénita mais comum, e uma proporção considerável de doentes (25%-60%) é acompanhada por uma displasia mais grave do terço médio da face, que é tratada por rotina com cirurgia ortognática, mas devido às limitações da cirurgia ortognática, a deformidade não pode ser completamente corrigida, e há frequentemente recorrências após a cirurgia. A aplicação da técnica de alongamento ósseo melhorou muito esta situação. Atualmente, existem três formas principais de corrigir as deformidades da maxila e do terço médio da face. Uma é a técnica de alongamento intra-oral, a segunda é a técnica de alongamento do tipo máscara com carga dentária e a terceira é a técnica de alongamento do tipo externo firme com carga dentária. A correção cirúrgica precoce da deformidade através da cirurgia da fenda do lábio e do palato na primeira infância do doente pode melhorar a morfologia facial e a função da fala e da deglutição. A displasia maxilar pode ser corrigida através da aplicação de osteotomias Le Fort I, que podem ser acompanhadas de enxertos ósseos, se necessário. A aplicação de um dispositivo de alongamento externo robusto é um método que tem ganho atenção a nível mundial. As suas principais vantagens são o facto de poder ser utilizado para osteotomias Le Fort I, II e III, tanto em adultos como em crianças, pois permite um ajuste preciso da direção da tração, e é relativamente fácil conseguir 10-15 mm de tração com menos cicatrizes labiais. Apesar das muitas vantagens das extensões externas, as extensões embutidas são psicologicamente mais fáceis de aceitar pelos pacientes, pois estão embutidas na submucosa, são de tamanho reduzido, são mais discretas, têm relativamente pouco impacto na vida quotidiana e são estáveis na sua fixação. Em termos de indicações, é semelhante ao extensor externo. No entanto, como requer um maxilar suficientemente forte e uma área suficiente para fixar o extensor, os pacientes com maxilares demasiado fracos não podem aplicar este método. A incidência do encurtamento hemifacial é a segunda maior entre as malformações congénitas, logo a seguir à fenda labial e palatina. Pertence à síndrome do primeiro e segundo arcos parotídeos. Em 1969, Pruzansky descreveu três tipos de microssomia hemifacial com hipoplasia grave da mandíbula. O primeiro tipo é a displasia do côndilo e do ramo mandibular; o segundo é uma anomalia da articulação temporomandibular, deslocada medial e anteriormente. O côndilo é plano e a fossa articular está ausente; a terceira categoria é a ausência de todo o ramo mandibular, fossa articular e articulação temporomandibular. O principal objetivo da aplicação de técnicas de alongamento ósseo para o tratamento do encurtamento hemifacial é alongar o ramo mandibular e tornar o plano oclusal o mais horizontal possível. Essa abordagem, que substitui a complexa cirurgia ortognática, tem sido amplamente utilizada nos últimos anos e mudou radicalmente o conceito de cirurgia reconstrutiva da displasia mandibular, tornando-se um método eficaz e confiável para o tratamento dessa deformidade. Kaneshige et al. trataram 20 pacientes com fechamento prematuro da sutura craniana aplicando osteotomia Le Fort III e alongadores embutidos no terço médio da face e concluíram que o vetor de tração é determinado principalmente pela forma dos ossos craniofaciais quando os alongadores do tipo embutido são instalados. Atualmente, existem dois tipos principais de extensores: o tipo zigomático-craniano, que é instalado com os ossos zigomático e temporal fixos; e o tipo zigomático-zigomático, que é fixado com os ossos zigomático anterior e posterior, respetivamente.A síndrome de Crouzon, que tem um osso temporal achatado, é adequada para o primeiro tipo de extensor. A síndrome de Apert, por outro lado, tem um osso temporal proeminente, que produz uma força em direção à linha média durante a tração, sendo aplicável o último tipo de dispositivo de alongamento. Resultados a longo prazo das técnicas de alongamento ósseo no tratamento de deformidades craniofaciais Os estudos sobre os resultados a longo prazo da aplicação de técnicas de alongamento ósseo no tratamento de deformidades craniofaciais também registaram alguns progressos nos últimos anos.Byung Chae Cho et al. acompanharam um grupo de nove doentes com fenda labial grave combinada com displasia maxilar durante 1-6 anos após a aplicação de um dispositivo robusto de alongamento externo. Ao término da tração, a média de tração foi de 13,6 mm; após 6 meses, 10,8 mm; e após 1-6 anos, a média foi de 10,4 mm, com uma taxa de resposta de 23,0%. Isso indica que a taxa de crescimento maxilar após o tracionamento é menor do que a mandibular. Portanto, mais sobrecorreção deve ser feita em crianças do que em adultos para compensar a recorrência futura e as taxas de crescimento mais baixas. Em contraste, Cheng Ting Ho et al. trataram seis pacientes com fissura labial combinada com displasia maxilar em crianças, aplicando um extensor externo de tipo robusto, e acompanharam-nos durante 3 anos. Os resultados foram uma boa morfologia facial, relação oclusal e morfologia da arcada, com resultados estáveis e sem recidiva significativa.Alvaro et al. também verificaram que o ângulo SNA foi reduzido em 2,4 de 10,2 no pós-operatório em 17 pacientes com fissura labiopalatina em 2 anos de acompanhamento pós-operatório, o que representa uma redução de cerca de 23,5%.Pradip et al. analisaram as alterações pós-operatórias em 12 crianças com encurtamento hemifacial. Após a tração, o comprimento do ramo mandibular aumentou 13,04 mm, após um ano diminuiu 3,46 mm e após 5-10 anos aumentou 3,83-4 mm. a taxa de crescimento foi de 0,87 mm por ano. durante o mesmo período, o lado normal do ramo mandibular cresceu 1,15 mm por ano. foi demonstrado que a distração óssea não afectou o crescimento ósseo e que, apesar de haver recidiva precoce, o crescimento foi mais estável. recidiva precoce, o crescimento foi mais estável nas fases posteriores. Apesar de alguns relatos, a eficácia a longo prazo da técnica de alongamento ósseo ainda não foi demonstrada e precisa de ser reforçada no futuro. Em conclusão, a técnica de alongamento ósseo, como uma técnica relativamente nova, tem as suas vantagens únicas no tratamento das deformidades craniofaciais e, atualmente, há estudiosos que controlam o vetor do dispositivo de alongamento através da simulação de modelos para o tornar mais manipulável. No futuro, a aplicação intra-operatória da endoscopia e o desenho pré-operatório assistido por computador irão certamente reduzir ainda mais as lesões intra-operatórias e aumentar a precisão dos resultados pós-operatórios, pelo que a técnica de alongamento ósseo será cada vez mais utilizada.