A queixa de que os cuidados médicos são dispendiosos já se arrasta há vários anos e, recentemente, há uma tendência para se intensificar, enquanto as autoridades querem dar um passo sério, como um passo importante na reforma dos cuidados de saúde, começando pela separação da medicina dentro do hospital e lançando uma campanha para resolver o problema dos cuidados médicos dispendiosos. No entanto, a visita dispendiosa ao médico é uma atuação, de acordo com o conceito de medicina, é uma doença, o que levou à visita dispendiosa ao médico (a causa da doença)? Como é que ela surge (processo patológico)? Quais são as opções racionais de tratamento? Qual é a eficácia do tratamento? Quais são os efeitos adversos? Uma análise cuidada revela uma variedade de causas e um processo patológico complexo. Este artigo procura analisar as causas dos “cuidados médicos dispendiosos”. Trata-se de uma doença antiga: desde os primórdios da história, há relatos de pessoas que desistiram de tratamentos e perderam a vida porque não tinham dinheiro para ir ao médico ou porque o preço dos medicamentos era demasiado elevado para suportar. A doença evoluiu e sofreu mutações com a revolução industrial e tornou-se uma pandemia global, uma doença difícil para a qual não existe cura. Os políticos, os cientistas e a sociedade civil de todo o mundo têm trabalhado para encontrar uma cura, sacrificando muitas vidas, mas não se registaram progressos e as acusações entre os vários grupos continuam e intensificam-se. Nos anos 90, a doença surgiu no nosso país e espalhou-se por todo o território. Causas e patogénese dos cuidados médicos dispendiosos 1. Genética: A medicina é uma disciplina que se ocupa da saúde da vida. medida que a procura de saúde por parte das pessoas aumenta e o valor da vida se torna mais importante, a necessidade de um sistema de proteção da saúde médica continua a ser urgente. Na antiguidade, os médicos eram, na sua maioria, farmacêuticos ancestrais e os cirurgiões eram barbeiros e, embora fossem classificados como “artesãos”, poucas pessoas regateavam os tratamentos médicos e eram comuns as histórias de famílias que perdiam o seu dinheiro devido a doenças. Hoje em dia, a profissão de médico caracteriza-se pelos mais longos anos de ensino superior e de formação, pelo carácter misterioso e nobre da profissão, pelo que vidas inestimáveis são habitualmente procuradas para serviços de elevado preço. 2) O fator instituição médica: excesso de exames: A ciência médica continua a progredir e os grandes hospitais adquiriram um grande número de aparelhos médicos avançados. Ao contrário do que acontecia no passado, os médicos utilizam o exame físico, como o olhar e o tato, como principal meio de ver os doentes, complementado por três grandes análises laboratoriais de rotina e, no máximo, uma radiografia do tórax, a um custo muito baixo. Hoje em dia, os médicos recorrem a equipamento médico avançado na sua prática, pelo que foi submetida a uma ressonância magnética, que revelou uma “fratura avulsiva do úmero direito”. É habitual utilizar a ressonância magnética, que é dezenas de vezes mais cara, para diagnosticar uma doença que poderia ser diagnosticada através de radiografias normais, aumentando os encargos para o doente. Nos Estados Unidos, os médicos prescrevem frequentemente aos pacientes “tomografias de corpo inteiro” para tentar excluir tumores, o que não só desperdiça recursos médicos como também expõe o paciente a grandes quantidades de radiação e aumenta o risco de cancro, um fenómeno que também está a aumentar na China. As mamografias anuais para mulheres com menos de 50 anos de idade não melhoraram significativamente o diagnóstico e o tratamento do cancro da mama precoce e aumentaram seriamente os encargos médicos. A elevada taxa de falsos positivos aumenta a carga emocional das pacientes. Outro fator de excesso de rastreio é a “inversão da prova” na avaliação da negligência médica. As tensões de longa data entre médicos e doentes e a reduzida confiança entre médicos e doentes impossibilitaram os médicos de seguirem o protocolo médico e o seu melhor julgamento ao fazerem um diagnóstico, deixando uma mentalidade de “não culpa” e utilizando o máximo de equipamento avançado possível para documentar um relatório de exame exaustivo e ganhar uma possível ação judicial médica mais tarde. Enquanto que no passado a utilização de equipamento médico era conhecida como testes auxiliares, atualmente o exame físico do doente pelo médico foi relegado para um papel auxiliar. Tratamento excessivo As pessoas são muitas vezes supersticiosas em relação a novos tratamentos e depositam grandes esperanças em medicamentos e dispositivos médicos recentemente inventados. No nosso bairro, é frequente vermos doentes com cancro em estado avançado, cujos tumores têm metástases extensas e estão no fim da vida. A pedido da família do doente, os médicos utilizam gentilmente os mais caros medicamentos de quimioterapia, produtos biológicos e protocolos de radioterapia para o doente, gastando centenas de milhares de RMB, o que não salva a vida do doente. Um novo medicamento para o tratamento de tumores, que se pode demonstrar que prolonga a vida de um doente com cancro de dois para quatro meses, é milagrosamente eficaz, com valores de p que mostram uma diferença significativa, e a entidade reguladora dos medicamentos aprova a comercialização do medicamento após uma avaliação risco-benefício (RBA). Esta “grande descoberta” foi promovida pelo fabricante e pelos meios de comunicação social, e a utilização clínica começou. O milagre de um tratamento de centenas de milhares de dólares é o prolongamento da vida do doente por alguns meses, o que resulta num desperdício concentrado de recursos médicos e numa enorme dívida após a morte do doente. Ao mesmo tempo, esses meses de vida são passados numa cama de hospital, sem qualquer qualidade de vida. A procura de tratamentos novos e dispendiosos é um resultado direto da falta de farmacoeconomia, uma vez que apenas é tida em conta a relação risco-benefício dos tratamentos, enquanto a relação custo-eficácia é ignorada. No tratamento de certas doenças, houve protocolos de tratamento irrazoáveis que combinavam anti-inflamatórios não esteróides, e hoje em dia continua a recorrer-se a agentes biológicos dispendiosos, independentemente da gravidade da doença, da duração da doença e do prognóstico, e a utilizar-se uma injeção se se puder pagar. Os novos medicamentos, tal como os dispositivos médicos de alta tecnologia, requerem longos períodos de tempo e elevados investimentos em investigação e desenvolvimento, o que os torna relativamente caros. As autoridades de vários países realizaram avaliações fármaco-económicas da utilização de novos medicamentos e especificaram os princípios do reembolso médico. As sociedades profissionais médicas correspondentes resumiram e analisaram a literatura médica baseada em provas e especificaram directrizes para a utilização de medicamentos com base na relação risco-benefício. No entanto, a individualidade dos doentes e a variabilidade e complexidade da apresentação clínica e da progressão da doença tornam impossível uma adaptação perfeita das directrizes de tratamento à prática clínica, pelo que os médicos devem combinar a sua própria experiência para desenvolver planos de tratamento. No entanto, alguns médicos não avaliam cientificamente os seus doentes e baseiam-se apenas nas suas percepções, perseguindo a aplicação de novos medicamentos e a composição irracional, o que resulta no abuso de medicamentos, que aumenta diretamente as despesas médicas e causa danos aos doentes e aumenta os encargos indirectos ao conduzir a reacções adversas. Ignorância científica A ciência médica está a avançar e o conhecimento das doenças está a melhorar, mas a nossa compreensão do nosso próprio organismo e das doenças é ainda superficial. Ainda não temos o controlo da trajetória das nossas vidas. No domínio do tratamento, existe um ciclo de “tentativa-erro” e “tentativa-erro”, causando confusão aos doentes e desperdício de recursos. O autor tinha uma amiga do liceu que, infelizmente, sofria de cancro do cólon. A cirurgia revelou que o tumor tinha um centímetro de diâmetro e não rompia a camada muscular pulposa e, após a remoção bem sucedida do tumor, quatro gânglios linfáticos foram biopsados como negativos. Após a cirurgia, a doente foi confrontada com a escolha do tratamento a seguir. Após consulta de três médicos de renome, houve três opiniões diferentes: uma era que a quimioterapia ou a radioterapia não eram necessárias porque o tumor estava numa fase inicial e não tinha metastizado; outra opinião era que a quimioterapia e a radioterapia eram necessárias e o princípio orientador era a biopsia de 11 gânglios linfáticos, embora só tivessem sido efectuadas 4 biopsias de gânglios linfáticos durante a cirurgia, devendo presumir-se que esses 7 gânglios tinham metástases; a terceira sugestão era que não era necessária quimioterapia formal, mas que se devia fazer um pouco de quimioterapia. A terceira recomendação era que não era necessária uma quimioterapia formal, mas que deveria ser efectuada uma pequena quimioterapia. As três opiniões diferentes fizeram com que o doente perdesse o rumo. No final, de acordo com o conselho da família, era melhor acreditar do que arrepender-se, por isso cerrou os dentes e fez quimioterapia, gastando centenas de milhares de dólares. Porque a ciência não pode mostrar o caminho, apenas o sentimento. 3. promoção comercial A maior despesa dos fabricantes de medicamentos e dispositivos médicos é a promoção clínica. As empresas farmacêuticas utilizam frequentemente meios académicos e económicos para pressionar os médicos a prescreverem medicamentos. Algumas empresas aproveitam-se dos salários excessivamente baixos dos nossos médicos para os tentar com descontos ilegais de medicamentos, utilizando indevidamente medicamentos cuja eficácia clínica não é clara e aumentando os encargos financeiros dos doentes. Outras empresas farmacêuticas transformaram-se em empresas de turismo, seduzindo os médicos para venderem medicamentos, e depois de terem actuado em todo o grande país, começaram a fazer pressão a nível internacional, tendo agora saído da Ásia e marchado para o Médio Oriente. Este tipo de turismo comercial, que não tem qualquer valor académico e se destina a promover os medicamentos, é proibido em todos os países desenvolvidos e em desenvolvimento, mas este tipo de modelo de marketing está a florescer no nosso país, sem qualquer receio ou obstáculo. Até as empresas farmacêuticas multinacionais, que cumprem a lei nos seus países, estão a utilizar um modelo de negócio que “está de acordo com as condições chinesas” para corromper os nossos médicos como loucos. Não é difícil imaginar que os médicos, em troca do investimento comercial das empresas farmacêuticas, utilizem mais dispositivos médicos e receitem mais medicamentos. 4) Doentes e costumes O desenvolvimento económico desigual do nosso país é acompanhado por uma grande disparidade no nível dos cuidados médicos. Os doentes são supersticiosos em relação às grandes cidades e aos hospitais e percorrem longas distâncias, necessárias ou não, até cidades provinciais e mesmo municípios diretamente dependentes do governo central para consultar um médico, incluindo frequentemente os custos de viagem e de alojamento no custo total da visita. Ao mesmo tempo, os familiares que acompanham os doentes às consultas médicas não hesitam em agravar o custo do tratamento médico, tornando ainda mais aguda a sensação de tratamento médico dispendioso. Exigências dos doentes Nas consultas externas, estas palavras não são estranhas: “Doutor, receite-me um bom medicamento”, nas enfermarias, ouvem-se frequentemente pedidos como: “Doutor, use o melhor tratamento para o meu filho”, quando as pessoas perdem a saúde, o dinheiro já não é a primeira preocupação. Quando as pessoas perdem a saúde, o dinheiro deixa de ser a primeira preocupação e não é raro renunciar a coisas alheias em prol da vida. As tradições e os costumes chineses consideram um anátema não apoiar um ente querido em caso de doença, obrigando os familiares e amigos a dar a mão ao doente num momento crítico, a apoiá-lo, a procurar os hospitais e os especialistas mais prestigiados e, por vezes, a perguntar aos encaminhadores e aos doentes qual a quantidade de envelopes vermelhos a dar. No nosso país, os doentes e as suas famílias não estão seguros de si próprios se não lhes for dado um envelope vermelho antes de uma operação. Mas quando a doença está em remissão ou o doente falece, as famílias sentem muitas vezes uma grande pressão financeira e chegam mesmo a virar-se umas contra as outras porque não conseguem pagar as suas dívidas e contabilizam esta enorme quantidade de dinheiro gasto (incluindo os pacotes vermelhos) na dispendiosa visita ao médico. A tia do mesmo colega, quando lhe foi diagnosticada uma “fratura avulsiva do úmero”, procurou um médico famoso e, através de referências e pesquisas na Internet, fez uma lista de nomes, começando pelos melhores, e mobilizou toda a família. O meu colega encontrou o melhor médico da lista através de um conhecido jornalista médico e descobriu que se tratava do mesmo médico que tinha visto Liu Xiang, especializado em medicina desportiva e que se encontrava ausente em trabalho, pelo que se deslocou a um grande hospital de outra grande cidade. O que inicialmente era uma simples operação ortopédica foi repetidamente adiado e a situação complicou-se, com as despesas médicas e não médicas a aumentarem consideravelmente, enquanto o lamento “é tão difícil consultar um médico” era incessante. 5. os medicamentos falsos e de qualidade inferior são utilizados na China há 4 000 anos e os antigos deixaram-nos uma grande quantidade de medicamentos e terapias tradicionais valiosos, mas também estão misturados com muita escória. Sob o pretexto de “receitas ancestrais”, “salvar tesouros tradicionais” e “proteger a medicina chinesa”, alguns empresários e médicos sem escrúpulos têm vindo a impor receitas ineficazes aos doentes, aproveitando-se da situação para ganhar dinheiro. Esta é uma forma de ganhar dinheiro. Ao mesmo tempo, a utilização sem escrúpulos da tecnologia moderna para misturar medicamentos ocidentais (por exemplo, glucocorticóides) com a medicina chinesa representa um grande risco para a segurança. Muitas vezes, os doentes gastam “voluntariamente” muito dinheiro em medicamentos falsos, incentivados por anúncios nos meios de comunicação social, amigos, familiares e doentes. Este é considerado o custo de consultar um médico, o que contribui para a sensação de que é “caro consultar um médico”. Após a fundação da Nova China, a China dispunha de poucos recursos médicos e estabeleceu um sistema hierárquico de proteção médica com médicos descalços, centros de saúde comunais, hospitais de condado, hospitais centrais, hospitais provinciais e hospitais-escola como linhas principais, cobrindo todo o país. O conceito e o hábito de não pagar os tratamentos médicos dessa época perduram até aos dias de hoje, em que o pagamento dos tratamentos médicos é considerado uma despesa suplementar. 7) Taxas de inscrição em ambulatório e tarifas de camas de enfermaria As taxas de inscrição em ambulatório e as tarifas de camas de enfermaria nos nossos hospitais são surpreendentemente baixas, sendo as taxas de admissão para consultar um médico inferiores às de um filme e as tarifas de uma cama de hospital inferiores às de uma casa de hóspedes. No entanto, o equipamento hospitalar e o pessoal são muito mais complexos e dispendiosos do que os primeiros. O preço dos medicamentos também varia, sendo alguns surpreendentemente baixos. Enquanto os preços de todos os meios de produção aumentaram, só o preço dos medicamentos continuou a baixar, o que faz com que os fluidos intravenosos sejam mais baratos do que a Coca-Cola e a água mineral de supermercado na mesma dose. O nosso rendimento fiscal disponível nacional é de 24% do PIB, ao qual se juntam os rendimentos de capital provenientes de uma grande poupança nacional de 10% do PIB, resultando numa riqueza disponível de 34% do PIB, a mais elevada do mundo. O nosso investimento em cuidados de saúde, que não foi publicado, deveria ser de 3% do PIB, um dos mais baixos do mundo. Os países da Comunidade Europeia e o Canadá têm um investimento público em cuidados de saúde de 8% do PIB, enquanto os Estados Unidos consomem 16% do PIB. Há 100 anos, o Kaiser da Alemanha implementou um seguro de saúde universal para alistar as potências ocupantes, e o Reino Unido e o Canadá também implementaram um sistema nacional de cuidados de saúde com agências estatais que avaliam e aplicam o princípio do tratamento racional, punindo severamente o abuso de drogas e negociando com as empresas farmacêuticas. Nos últimos 30 anos, assistiu-se à abolição gradual dos cuidados de saúde financiados pelo Estado, principalmente através de seguros de trabalho, ao desaparecimento das cooperativas rurais de cuidados de saúde e dos médicos descalços, e à propagação da feitiçaria no campo, empurrando o ónus dos cuidados de saúde para as empresas e os indivíduos e permitindo que os hospitais ganhem o seu próprio dinheiro para sobreviver. Nos EUA, onde o sistema de saúde está no seu pior momento, os 40 milhões de pessoas sem seguro de saúde têm de esperar que o seu estado de saúde se agrave para irem às urgências. Por força da lei, os serviços de urgência não podem recusar os doentes graves e têm de prestar cuidados de urgência gratuitos aos doentes, sendo o Estado a pagar a fatura. No entanto, no nosso país, é frequente ouvir-se falar de doentes graves que são recusados nos serviços de urgência. 8) Desigualdade entre os cidadãos do país Quando uns vão ao médico gratuitamente e o Estado paga a fatura, enquanto outros têm de pagar uma parte, ou mesmo a totalidade, das suas despesas médicas, constituindo os mesmos cidadãos da República e beneficiando de tratamentos diferentes, estes últimos comparar-se-ão com os primeiros, mesmo que não paguem muito, continuarão a achar que é demasiado caro. Alguns doentes com mais de 100 anos, que estão em coma há vários anos, já rebentaram vários ventiladores, simplesmente porque são quadros superiores reformados, e os tratamentos dispendiosos e inúteis continuam, desperdiçando muitos recursos humanos, financeiros e espaciais. A distribuição desigual e irracional dos recursos médicos resultou na falta de garantia de cuidados médicos básicos para as pessoas pobres e na ocupação bárbara dos recursos médicos por pessoas individualmente poderosas. Por conseguinte, para reformar o sistema de saúde e resolver o problema dos tratamentos médicos dispendiosos, não devemos julgar o estado do doente “apalpando o elefante com um olho cego” e adotar uma abordagem sintomática de “tratar a cabeça quando dói e tratar o pé quando dói”. O plano de tratamento deve ser continuamente ajustado de acordo com o estado do doente, a fim de obter o melhor efeito de “tratamento” e evitar “reacções adversas”.