Com a liberalização da política do segundo filho do país, mais mulheres grávidas com válvulas mecânicas serão criadas e as estratégias de anticoagulação durante a gravidez tornar-se-ão cada vez mais importantes, por isso hoje vou explicar-vos brevemente. Desde que a primeira válvula mecânica protética foi implantada em 1961, milhares de pacientes beneficiaram com ela. A anticoagulação ao longo da vida é necessária após a substituição da válvula mecânica. Warfarin é o anticoagulante mais utilizado e é o único anticoagulante oral disponível na China para pacientes com substituição de válvulas mecânicas. 1966 viu o primeiro caso relatado de uma paciente com válvula mecânica que estava grávida até ao termo. A varfarina é um derivado da bicumarina que actua como anticoagulante, inibindo a interconversão da vitamina K e do epóxido de vitamina K. Contudo, a varfarina tem um pequeno peso molecular e pode atravessar a placenta, causando malformações tais como hipoplasia nasal, descolamento epifisário, atrofia do nervo óptico e retardamento mental, bem como aborto espontâneo, parto prematuro e nado-morto. A varfarina também pode causar complicações, tais como hemorragia materna. Tem uma classificação de D (risco claro para o feto, mas ainda assim um benefício absoluto para as mulheres grávidas com o fármaco). A escolha do regime de anticoagulação durante a gravidez em pacientes após substituição mecânica das válvulas é confusa para muitos pacientes, obstetras e ginecologistas, bem como para cirurgiões cardíacos. Qual é a melhor forma de minimizar o risco para a mãe e para o feto? O efeito de diferentes regimes de anticoagulação nas mulheres grávidas: 3,9% risco de trombose valvular para anticoagulação da varfarina oral durante a gravidez; 9,2% risco de trombose valvular para anticoagulação da heparina nos primeiros três meses de gravidez e anticoagulação da varfarina oral nos trimestres médios e últimos; 33% risco de trombose valvular para anticoagulação da heparina durante a gravidez. O risco correspondente de morte materna por trombose valvular foi de 2%, 4% e 15% para cada grupo, respectivamente. Todos os regimes de anticoagulação aumentam o risco de aborto espontâneo, hemorragia pós-parto, parto prematuro e nado-morto. Contudo, em comparação com a heparina e a heparina molecular baixa, a warfarina está associada a um risco de 0,6C10 % de malformação da placenta e de 1% de malformação do sistema nervoso central no primeiro trimestre devido à sua capacidade de atravessar a placenta, além do facto de a anticoagulação oral pela mãe estar contra-indicada para o parto vaginal e poder causar hemorragia intracraniana no feto. Dado o risco de heparina e de eventos trombóticos da válvula de heparina de baixa molecular, nenhuma das heparinas ou heparinas de baixa molecular está actualmente aprovada para utilização em mulheres com gravidezes com válvula mecânica. O risco de malformação fetal é relativamente pequeno (menos de 3%) com baixas doses de warfarina oral (menos de 5 mg/dia) e rigorosos testes de INR. Por conseguinte, as directrizes da Sociedade Europeia de Cardiologia 2011 recomendam a anticoagulação da warfarina oral durante toda a gravidez para mulheres grávidas que tomam menos de 5 mg/dia de warfarina oral, e para mulheres grávidas que tomam mais de 5 mg/dia de warfarina oral, tendo em conta o aumento significativo do risco teratogénico de warfarina, heparina (para APTT) ou heparina molecular baixa (para monitorização da actividade anti-Xa) durante os primeiros três meses de gravidez, e a anticoagulação da warfarina oral durante os três meses de gravidez, médios e últimos. warfarina oral para a anticoagulação. Em contraste, o American College of Chest Physicians acredita que o aumento do risco de tromboembolismo com heparina ou baixa heparina molecular no primeiro trimestre de gravidez se deve ao facto de a população inscrita nestes estudos ser ela própria mulheres mais velhas, mais propensas à trombose e a doses inadequadas de heparina. Assim, recomendam o uso de heparina molecular baixa no primeiro trimestre de gravidez para mulheres de baixo risco e anticoagulação oral durante toda a gravidez para mulheres de alto risco. O estado materno de hipercoagulação durante a gravidez torna a mãe mais susceptível a eventos de tromboembolismo mecânico das válvulas e coloca uma maior exigência à anticoagulação. Parece que qualquer que seja o regime de anticoagulação, tanto a mulher grávida como o feto estão em risco. Contudo, em combinação com a alta sensibilidade à warfarina na nossa população, a maioria dos pacientes que tomam menos de 5mg/dia de warfarina oral têm uma incidência relativamente baixa de malformações fetais. O Consenso de Peritos chineses sobre a anticoagulação da warfarina afirma que a melhor estratégia para pacientes com válvulas mecânicas protéticas implantadas é dar a anticoagulação da warfarina e acompanhar de perto a INR. A nossa opinião é que, em geral, a anticoagulação total da warfarina é protectora para a mãe, com foco no primeiro trimestre, quando a substituição por heparina molecular baixa leva a menos protecção para a mãe, mas parece ser mais benéfica para o feto. Assim, defendemos a anticoagulação total da warfarina em mulheres grávidas em warfarina em dose baixa (provisoriamente 5mg, quanto menor, mais segura) e a anticoagulação total da warfarina em mulheres grávidas em dose alta de manutenção da warfarina >5mg, do ponto de vista da protecção da mãe, a menos que ela o tenha feito na sua primeira gravidez e o feto tenha desenvolvido problemas graves, caso em que pode ser tentada a anticoagulação de substituição por heparina molecular baixa no primeiro trimestre . O regime de anticoagulação durante a gravidez em pacientes após substituição mecânica de válvulas tem de ser determinado por uma combinação de factores devido às diferenças individuais na mulher grávida, à sua situação financeira e às condições subjacentes do hospital.