Doença inflamatória intestinal inclui a doença de Crohn, bem como a colite ulcerativa. Os glucocorticosteróides são um dos tratamentos clássicos para a doença inflamatória intestinal, mas o uso prolongado de glucocorticosteróides é propenso a uma série de efeitos secundários e pode levar a uma hipofunção adrenal. Para pacientes com doença inflamatória intestinal cujo tratamento médico seja ineficaz ou que tenham perfuração intestinal, obstrução intestinal, fístula intestinal e outras complicações e necessitem de receber tratamento cirúrgico, como aplicar razoavelmente os glucocorticoides durante o período perioperatório para prevenir o aparecimento de uma crise adrenal e proteger a função adrenal é de grande importância para garantir a segurança cirúrgica e reduzir as complicações cirúrgicas.
1.Preface
Doença inflamatória intestinal (DII) é uma doença inflamatória crónica não específica do intestino, incluindo a colite ulcerativa (UC) e a doença de Crohn (DC), cuja patogénese pode ser causada por infecção, genética, imunidade A patogénese destas doenças pode ser causada por infecção, genética, imunidade e outros factores que actuam sobre populações susceptíveis, causando perturbação da resposta imunitária intestinal, resultando em lesões inflamatórias e destruição estrutural do tecido intestinal. O tratamento farmacológico tradicional da doença inflamatória intestinal inclui preparações de ácido aminosalicílico, glucocorticóides e agentes imunossupressores, cuja acção farmacológica básica é suprimir ou regular respostas inflamatórias excessivas, e é a base para o tratamento da DII. A aplicação a longo prazo de glucocorticoides é susceptível de conduzir a uma hipofunção adrenal, o que aumenta o risco de perioperatório e de complicações pós-operatórias na DII.
2.Application e mecanismo dos glucocorticoides na DII
Corticosteróides pertencem ao grupo dos esteróides, incluindo uma variedade de hormonas segregadas pelo córtex adrenal. De acordo com as suas funções fisiológicas, podem ser divididos em três categorias: ① glucocorticoides; ② corticoides salinos; ③ corticoides azoto. Os corticoesteróides comummente utilizados na prática clínica referem-se aos glucocorticoides. Os nomes comerciais incluem hidrocortisona, corticosterona e prednisolona sintética, prednisona e dexametasona. Têm efeitos anti-inflamatórios, imunossupressores, antitóxicos e anti-choque no metabolismo, hematopoiese, sistema nervoso e cicatrização dos tecidos. Desde que Truelove aplicou prednisolona para tratar UC com bons resultados, os glicocorticóides têm sido utilizados para tratar a DII há 40 anos, e continuam a ser medicamentos importantes para o tratamento da DII. Podem impedir a conversão do ácido araquidónico em ácido araquidónico livre nos fosfolípidos celulares, reduzir a produção de mediadores inflamatórios, tais como leucotrienos e radicais de oxigénio, reduzir a actividade quimiotática dos neutrófilos, reduzir a resposta inflamatória da DII e melhorar as manifestações tóxicas.
(1) Os glucocorticoides orais podem induzir uma rápida remissão da colite ulcerativa e são também eficazes nas colites ulcerosas moderadas a graves onde o ácido aminosalicílico é ineficaz. A dose padrão de tratamento é de prednisona 40-60 mg/d ou 1 mg/kg/d, cónico a partir da 12ª semana durante 14-16 semanas. Para a colite ulcerativa refratária em que as hormonas orais são ineficazes, pode ser utilizada metilprednisolona 40-60 mg/d ou hidrocortisona 200-300 mg/d, sendo recomendado o uso preferencial por via intravenosa dados os menores efeitos secundários da metilprednisolona [4].
(ii) Os glicocorticóides são os medicamentos de acção mais rápida e mais eficazes para o tratamento e indução da remissão de CD. A dose geralmente utilizada de prednisona é de 0,5-0,75 mg/kg/d, e até 1 mg/kg/d em casos graves, com remissão em cerca de 2 meses.
O novo glicocorticóide Budesonide, um 16α-hidroxiprednisolona, tem um grande peso molecular, alta concentração local no intestino, e é rapidamente metabolizado pelo fígado após absorção.
3.The características do período perioperatório da IBD
>br />Quando pacientes com colite ulcerosa desenvolvem megacólon tóxico, perfuração, sangramento, sintomas extraintestinais intoleráveis tais como sepse gangrenosa, eritema nodoso, comprometimento hepático, artrite, etc. e cancro; quando pacientes com doença de Crohn desenvolvem obstrução intestinal, estricção, fístula intestinal, etc., então é necessária cirurgia. O objectivo do tratamento cirúrgico da colite ulcerosa é remover o canal intestinal doente para se livrar da doença na sua raiz e prevenir o cancro. Os procedimentos normalmente utilizados incluem ileostomia de colectomia total, anastomose ileorectal de colectomia, desbridamento da mucosa rectal de colectomia ileostomia anal anastomose, etc. No caso da doença de Crohn, a natureza e localização da lesão são tidas em conta sob a forma de angioplastia segmentar de estenose, anastomose segmentar de ressecção, ileostomia ou colostomia temporária ou permanente, etc.
>br />Aplicação peri-operatória de glicocorticóides e protecção da função cortical adrenal, para melhorar a tolerância ao stress cirúrgico em pacientes com utilização de glicocorticóides a longo prazo, é a principal questão para os pacientes com DII passarem com segurança pelo período perioperatório. O ser humano normal segrega cerca de 20 mg de hidrocortisona por dia, que pode atingir mais de 10 vezes a quantidade basal em condições stressantes. Para pacientes com doença inflamatória intestinal, a sua função adrenalina é relativamente insuficiente devido à terapia hormonal a longo prazo, e não podem segregar os glucocorticóides correspondentes sob a condição stressante da cirurgia, que tem o risco de induzir a insuficiência adrenal.
4.Theoretical base para a aplicação de glucocorticoides no período perioperatório da DII
>br />AnáliseMETA em casa e no estrangeiro mostra que o uso profilático de glicocorticóides no período perioperatório de pacientes com DII é importante para reduzir o grau de stress cirúrgico, reduzir a ocorrência de complicações respiratórias pós-operatórias, regular as funções cardíacas e pulmonares dos pacientes, reduzir complicações pós-operatórias e suprimir reacções inflamatórias sistémicas, e melhorar o estado geral dos pacientes. Em certa medida, os glicocorticóides afectam o metabolismo das substâncias no organismo, melhoram o nível de albumina sérica e transferrina, corrigindo assim a hipoproteinemia pós-operatória, e também aliviam os sintomas de náuseas e vómitos que ocorrem frequentemente após a cirurgia. Para pacientes com DII que têm baixa função cortical adrenal devido ao uso prolongado de glucocorticóides, o uso perioperatório de glucocorticóides também pode proteger eficazmente a função adrenal e prevenir crises adrenais.
Glucocorticóides são normalmente segregados no corpo como hormonas adrenocorticotrópicas. As vias de acção do gene no núcleo podem ser categorizadas como trans-supressão e activação translacional. O processo de síntese proteica reguladora da transformação do factor de crescimento-β é induzido, bem como activado. Além disso, os glicocorticóides também podem interagir com as membranas celulares e exercer efeitos não mediados geneticamente. Estudos recentes utilizaram a relação entre as concentrações de glucocorticoides e as concentrações séricas de fármacos para medir o efeito líquido do metabolismo do glucocorticoide e os efeitos imunitários em pacientes com DII, e para reflectir as mudanças nas respostas imunitárias sistémicas durante a terapia hormonal.
(1) Embora a secreção endógena de glicocorticóides aumente após trauma cirúrgico, existe um défice relativo de glicocorticóides no corpo em comparação com a secreção rápida e maciça de adrenalina por nervos simpáticos no período pós-operatório precoce;
(2) O catabolismo proteico é maior que o metabolismo anabólico após trauma cirúrgico, e o catabolismo receptor do glucocorticoide aumenta e a síntese diminui, bem como o efeito de regulação do glucocorticoide endógeno nos seus receptores, resultando numa diminuição dos níveis receptores do glucocorticoide após a cirurgia;
Interleucinas (IL) IL21, IL22, IL26 e factor de necrose tumoral (TNF) podem reduzir a sensibilidade dos receptores glucocorticoides, enquanto que a IL22 e a IL24 podem reduzir grandemente a afinidade dos receptores glucocorticoides, causando assim distúrbios de stress dos níveis dos receptores glucocorticoides.
>br />Em pacientes com DII que usam glicocorticóides há muito tempo, a função das glândulas supra-renais é ainda mais prejudicada por trauma cirúrgico na presença de diminuição da função das glândulas supra-renais.
>br />Em conclusão, o aumento apropriado de glicocorticóides no período perioperatório da DII para suplementar a relativa deficiência de glicocorticóides pode, até certo ponto, aumentar a produção de complexos receptores hormonais, melhorando assim o efeito das hormonas nas células alvo. Por um lado, pode reduzir a libertação de citocinas pró-inflamatórias como a IL21, IL22, IL26, IL28 e TNF, e por outro lado, pode aumentar o nível de citocinas anti-inflamatórias como a IL24 e IL21, o que pode efectivamente reduzir os danos dos mediadores inflamatórios na resposta expandida ao stress do organismo, reduzindo assim o grau de dano dos tecidos e complicações pós-operatórias. Esta é a base teórica para a aplicação perioperatória de glucocorticoides em pacientes com DII.
5.Application de glucocorticoides no período perioperatório da DII
Para pacientes com DII que utilizam corticosteróides, devemos julgar como suplementar hormonas no período perioperatório de acordo com a dimensão da invasão cirúrgica e a duração da operação antes da cirurgia.
Para pacientes com DII tratados diariamente com glucocorticóides, se for realizado um procedimento moderado, como uma reparação simples da fístula intestinal, administra-se prednisona 10 mg no pré-operatório, hidrocortisona 50 mg no intraoperatório, e 20 mg no primeiro dia pós-operatório, por via intravenosa a cada 8 horas, num total de 60 mg de hidrocortisona.
Patientes com IBD que estão programados para colectomia total devem receber 40 mg de prednisona 2 horas antes da cirurgia e 50 mg de hidrocortisona a cada 8 horas depois, e continuar durante 48-72 horas após a cirurgia. A dose de manutenção foi iniciada no terceiro ou quarto dia de pós-operatório.
Para pacientes com DII que tenham deixado de usar corticosteróides durante mais de 6 meses, nenhuma terapia hormonal pode ser usada antes da cirurgia, e o cortisol 200-300mg intra-operatório pode ser administrado por via intravenosa.
④If sintomas como o início súbito de hipertermia, náuseas, vómitos, diarreia, perda de água, agitação ou mesmo coma ocorrem durante qualquer período do período perioperatório devido à rápida redução de glicocorticóides, descontinuação súbita ou stress, o doente deve ser tratado imediatamente como crise de adrenalina, e a hidrocortisona 100-200mg deve ser administrada intravenosa durante as primeiras 1-2 horas, e a quantidade total deve ser de 500-600mg ou mais durante as primeiras 5-6 horas. E mudar para injecção intramuscular de acetato de corticosteróide 25-50mg a cada 6-12h, depois mudar para prednisona oral de transição para a quantidade de manutenção, geralmente precisa de mais de l-2 semanas, se após o tratamento acima não tiver sido capaz de manter a pressão arterial, pode ser usada deoxicorticosterona, a dose de tratamento depende da condição.
Em conclusão, para pacientes com DII que necessitam de tratamento cirúrgico, um regime de dosagem profiláctico de glicocorticóides deve ser concebido com base nos medicamentos pré-operatórios e no tamanho e duração da cirurgia. A duração da resposta ao stress deve ser estimada e a dose necessária para o stress deve ser administrada sem sobredosagem. Se a cirurgia for bem sucedida e não houver complicações, a concentração de cortisol plasmático volta normalmente ao normal 24 a 48 horas após a cirurgia. Quando ocorrem complicações pós-operatórias e a reacção ao stress persiste, o uso contínuo de glicocorticóides deve ser considerado de acordo com a situação específica, a fim de proteger eficazmente a função adrenal e prevenir a ocorrência de crise adrenal.
6. Conclusão
>br />Glucocorticoides são um dos medicamentos clássicos para o tratamento médico de pacientes com doença inflamatória intestinal. O uso razoável de glucocorticoides no período perioperatório da DII pode regular a secreção insuficiente de glucocorticoides endógenos e a hipofunção temporária dos receptores glucocorticoides, proteger eficazmente a função adrenal e prevenir a ocorrência de crise adrenal, e reduzir as complicações pós-operatórias, bem como reduzir as reacções inflamatórias sistémicas. Contudo, uma vez que existem tantos efeitos negativos das hormonas, é nosso esforço reduzir a dosagem hormonal à dose mais pequena e mais baixa, assegurando ao mesmo tempo o tratamento.