1. marcha básica
O ciclo de marcha começa quando um pé embate no chão e termina quando o calcanhar do outro pé bate novamente no chão. Cada pé passa por uma fase de postura em que está em contacto com o solo e uma fase de balanço em que se move no ar. A fase de postura consiste em cinco fases: calcanhar (HS), pé plano (FF), meio (MSt) quando o centro de gravidade se move para a frente acima do tornozelo, heeloff (HO) quando o corpo continua a mover-se para a frente para levantar o pé e finalmente toe-off. A fase de oscilação começa com o toe-off e termina com o meio da onda (MSw) quando o membro inferior está na posição vertical durante a fase de aceleração, e termina com o pé a seguir ao solo durante a fase de desaceleração, com um único passo de um pé a seguir ao solo para o outro pé a seguir ao solo, e um passo quando o calcanhar do mesmo lado bate novamente no solo.
No ciclo de caminhada, a fase de apoio é mais longa do que a fase de balanço, pelo que cerca de 15% de cada ciclo de caminhada, desde o momento em que um pé segue o chão até ao momento em que o dedo do pé oposto deixa o chão, ambas as pernas estão na fase de apoio, chamada fase de apoio bilateral (apoio duplo). Esta é uma característica do caminhar, se não houver apoio bilateral, em vez disso os pés estão no ar, o que significa correr.
A cadência refere-se ao número de passos por minuto, aproximadamente 110 a 120 passos/minuto para adultos, e até 140 passos/minuto para passos mais rápidos. A largura do degrau refere-se à distância percorrida num único degrau, e está relacionada com a frequência e altura do degrau.
O centro de gravidade do corpo avança ao longo de uma complexa curva espiral, com uma projecção sinusoidal nos planos sagital e horizontal, com acelerações e desacelerações alternadas. A fim de estabilizar o movimento do centro de gravidade na posição axial, de reduzir os deslocamentos para cima e para baixo e as acelerações e assim reduzir o consumo de energia, a pélvis é também inclinada para trás e para a frente e deslocada horizontalmente em conjunto com os movimentos das articulações da anca, joelho e tornozelo.
A variação normal destas actividades durante a marcha é característica da marcha de cada indivíduo. A marcha anormal é causada por factores patológicos que causam variações para além de um determinado intervalo. Quando o examinador estiver familiarizado com a composição da marcha normal e as características básicas da marcha patológica comum, a avaliação da marcha pode ser feita por observação directa e, se necessário, por observação separada ou integrada utilizando vídeo contínuo multidimensional, goniómetro electrónico e electromiografia multicondutora, para obter o espectro de actividade dos músculos, articulações ou centro de gravidade do corpo durante a marcha, para comparação com o espectro de actividade normal. O espectro normal da actividade articular e muscular é mostrado na Figura 2-1-9. O trabalho dos músculos inclui contracções centrípetais e distais.
Flexão e extensão das articulações da anca, joelho e tornozelo durante a marcha em ambulatório
Figura 2-1-9 Flexão e extensão das articulações da anca, joelho e tornozelo durante a marcha normotérmica
A marcha normal é muito eficiente, especialmente quando se caminha a uma velocidade de 4,5-5km/hora, com um menor consumo de energia por unidade de distância e uma actividade electromiográfica mínima neste momento. O movimento para a frente do corpo durante a marcha é na realidade proporcionado principalmente pela gravidade e inércia, e não exclusivamente pela contracção muscular. O consumo de energia aumenta com a marcha anormal, mais ainda com paraplegia e amputação, limitando assim a velocidade da marcha, por exemplo, em pacientes paraplégicos a andar com muletas, a velocidade da marcha é geralmente limitada a 1,6-2,4km por hora.
2. marcha patológica comum
De acordo com a patologia e desempenho da marcha anormal, pode ser dividida nas seguintes categorias.
(1) Marcha de pernas curtas: se uma perna for encurtada em mais de 3,5 cm, a perna afectada é apoiada por uma pélvis ipsilateral e ombro afundados, pelo que também é chamada marcha de ombro inclinado, e ao balançar, há uma queda compensatória do pé.
(2) A marcha muda quando as articulações do membro inferior são contraídas e endireitadas, e a mudança é mais pronunciada quando as articulações são contraídas numa posição deformada. Por exemplo, a contractura de flexão da anca provoca uma inclinação pélvica anterior compensatória, hiperextensão lombar e comprimento de passada reduzido, enquanto a contractura de flexão do joelho de 30° ou mais pode levar a uma marcha de pernas curtas. Na contractura da extensão do joelho, o rapto dos membros inferiores ou a erupção pélvica ipsilateral é observada durante o balanço para evitar o arrastamento do dedo do pé. Na contractura de flexão de tornozeloplantar, o calcanhar não pode tocar no chão e o balanço é compensado pelo aumento da flexão da anca e do joelho, que é como um estrado, daí o nome straddle gait. Neste momento, o membro afectado é frequentemente hiperextendido durante o período de apoio, o que pode causar varo do joelho.
(3) Postura instável das articulações, como a deslocação congénita da anca, ao andar, balançando de um lado para o outro como uma marcha de pato.
(4) Andamento doloroso Quando várias razões causam dor quando o membro afectado está abaixo do peso com o membro comum, o paciente tenta encurtar o período de apoio do membro afectado, de modo a que a perna oscilante oposta salte rapidamente para a frente e o comprimento da passada seja encurtado, também conhecido como marcha curta.
(5) Andamento de fraqueza muscular
(1) Marcha tibial anterior: quando o músculo tibial anterior é fraco, o pé cai, e a fase de balanço é utilizada para aumentar a flexão da anca e do joelho para evitar que os dedos dos pés arrastem o chão, formando uma marcha de straddle.
②Supporting a queda tardia e leal da anca quando o músculo tríceps da barriga da perna está fraco, e retardando a propulsão do corpo para a frente.
③Quadriceps marcha: durante o período de apoio da perna afectada não pode manter activamente a extensão estável do joelho, pelo que o paciente faz o corpo inclinar-se para a frente para permitir que a linha de gravidade passe em frente do joelho, tornando assim o joelho passivamente direito, altura em que a ligeira flexão da anca reforça a tensão dos glúteos e dos grupos musculares femorais posteriores, fazendo com que a extremidade inferior do fémur se incline para trás e ajudando a estender passivamente o joelho. A utilização da hiperextensão contínua do joelho como mecanismo de estabilização compensatório nas fases iniciais do suporte leva frequentemente à reversão do joelho. Se houver também fraqueza dos extensores da anca, o paciente deve frequentemente dobrar-se e pressionar a coxa com a mão para endireitar o joelho.
Quando os extensores da anca estão fracos, o paciente inclina frequentemente o tronco para trás de modo a que a linha de gravidade passe atrás da articulação da anca para manter a extensão passiva da anca e controlar o movimento inercial para a frente do tronco. Isto resulta numa supinação do tórax e numa postura convexa do ventre.
⑤ Gluteus medius gait: Quando os abdutores da anca estão fracos, não conseguem manter a estabilidade lateral da anca, pelo que o paciente faz a mudança da parte superior do corpo para o lado afectado durante o período de apoio, de modo a que a linha de gravidade passe lateralmente para a articulação da anca a fim de confiar nos adutores para manter a estabilidade, enquanto evita que a anca contralateral se afunde e conduz o membro inferior contralateral para levantar e balançar. Quando os raptores de anca são danificados de ambos os lados, a parte superior do corpo balança de um lado para o outro ao caminhar, como um pato, também conhecido como a marcha do pato.
(6) A marcha mioespasmática é causada por hipertonia. Por exemplo
(1) marcha hemiplégica: muitas vezes com o pé afectado a inclinar-se, virar para dentro, rotação externa ou interna do membro inferior, o joelho não pode ser relaxado e flexionado, a fim de evitar que o pé arraste o chão, o balanço faz frequentemente o membro afectado ao longo do arco através da giração lateral para a frente, pelo que também é conhecido como a marcha de pirueta. A parte superior do braço é frequentemente flexionada para dentro e o balanço pára. A marcha hemiplégica vista clinicamente pode ter muitas variantes.
Andamento em tesoura: também conhecido como marcha transversal, é frequentemente visto em pacientes com paralisia cerebral ou paraplegia. Devido ao espasmo dos músculos adutores, as duas ancas são retraídas interiormente ao caminhar, os dois joelhos esfregam-se um contra o outro e a marcha é instável. A espasticidade severa dos músculos adutores torna difícil separar as duas pernas uma da outra, tornando impossível caminhar.
(7) Outros danos no sistema nervoso central
(1) Em cerebelar ataxia, a caminhada é instável e parece um homem bêbado, daí o nome Moet’s gait.
(2) Na doença de Parkinson ou outras lesões dos gânglios basais, a marcha é curta e rápida, com aceleração paroxística, incapacidade de parar ou virar à vontade, e estreitamento ou paragem do balanço do braço, a chamada marcha para a frente ou marcha em pânico.
(8) A marcha estranha não pode ser explicada pela marcha conhecida deve ser considerada como uma marcha histérica, que se caracteriza por um desempenho de movimento inconsistente, por vezes utilizando uma forma mais lenta e laboriosa de completar o movimento, inconsistente com os resultados do exame da força muscular, resposta da roda dentada durante o exame do tónus muscular, etc.
3. exame de marcha
Durante o exame clínico de marcha, o paciente deve ser convidado a andar para trás e para a frente várias vezes na sua postura habitual e velocidade para observar se toda a sua postura corporal é coordenada, se a postura e o movimento das articulações dos membros inferiores são sempre normais, se a velocidade e os passos são proporcionais, e se os membros superiores oscilam naturalmente. A seguir, foi pedido ao paciente que andasse a um ritmo rápido e lento e, se necessário, que fizesse um passeio casual e descontraído e um passeio concentrado para os observar respectivamente. Tente parar, virar-se, virar-se, subir e descer escadas ou rampas, contornar obstáculos, atravessar portas, sentar-se e levantar-se, pisar lentamente ou ficar em pé, e ficar de olhos fechados. As anomalias de marcha ligeiras podem por vezes tornar-se mais evidentes fazendo a pessoa andar com os olhos fechados.
Caminhar com uma bengala ou muletas pode mascarar muitos padrões de marcha anormais, pelo que a marcha deve ser examinada separadamente para aqueles que caminham com e sem muletas ou bengalas.
O exame de marcha é frequentemente combinado com uma série de testes básicos como o exame físico do sistema nervoso, força muscular e tónus de vários grupos musculares, mobilidade articular, medições do comprimento dos membros inferiores e exame morfológico da coluna vertebral e da pélvis. Estes testes são essenciais para determinar a natureza da marcha anormal, a sua causa e a sua correcção.
Se necessário, são realizados testes de electromiografia, transferidor electrónico e câmara fotográfica multidimensional durante a caminhada para permitir uma análise mais detalhada.
4. princípios de correcção de marcha anormal
(1) Correcção da causa da marcha anormal
(1) Os pacientes com marcha de pernas curtas devem equilibrar o comprimento de ambos os membros inferiores com cirurgia ortopédica ou calçado ortopédico.
(2) No caso de deformidade da contractura articular, a mobilidade articular deve ser melhorada através de exercícios de mobilidade articular ou cirurgia ortopédica para eliminar a deformidade.
(3) Se a marcha for anormal devido a dor, fisioterapia, selagem local, massagem e medicação devem ser utilizados para eliminar a dor. Se a dor for causada por instabilidade articular ou osteoartrite, deve ser usada uma cinta sem carga para reduzir a carga local.
④ Se os músculos estiverem fracos, podem ser reforçados por exercícios musculares. Se o exercício não for eficaz, considerar a cirurgia de reconstrução muscular ou substituição funcional com uma cinta.
⑤ Quando o músculo é espástico, exercícios de relaxamento, incluindo exercícios de feedback mioeléctrico, massagem, alongamento passivo, compressas quentes ou frias, medicamentos antiespasmódicos, injecções nervosas ou excisão cirúrgica são utilizados para aliviar a espasticidade.
(2) Treino de marcha O treino de marcha é normalmente realizado em frente de um espelho. O terapeuta indica onde é necessário fazer correcções e fornece orientações para as corrigir, e a prática repetida é necessária para o domínio e consolidação. Devem ser estabelecidos objectivos imediatos para a formação de marcha. A partir dos vários movimentos utilizados na verificação da marcha, o paciente pode seleccionar aqueles que mal consegue realizar, mas que apresentam deficiências e dificuldades, e praticá-los sistematicamente. Os exercícios devem ser realizados com concentração apropriada, mas não devem causar tensão excessiva, especialmente no caso de espasmos musculares. Os exercícios são normalmente realizados uma ou duas vezes por dia durante 1 a 2 horas de cada vez, incluindo intervalos de descanso para evitar fadiga significativa.
As medidas de segurança necessárias devem ser tomadas durante os exercícios de caminhada, incluindo a utilização de aparelhos apropriados, muletas, andarilhos, barras paralelas, etc. Ou dar protecção ou apoio manual para prevenir quedas e dar ao doente a sensação necessária de segurança.
Durante o treino de marcha, deve ser dada atenção à adaptabilidade de todo o corpo do paciente e, se necessário, aos exercícios de resistência para sentar e ficar de pé, exercícios de musculatura de membros superiores e abdominais e costas e exercícios funcionais para o sistema cardiovascular, ou seja, exercícios de resistência com movimentos de membros superiores ou pedalar, etc., para se adaptar ao aumento do consumo de energia para caminhar durante as anormalidades da marcha.