A doença de Peyronie é uma condição masculina caracterizada pela formação de placas fibrosas na membrana branca do pénis. Não tem causa conhecida e geralmente causa deformidades do pénis e subsequente disfunção eréctil de vários graus.
I. Epidemiologia
Schwarzer et al. (2001) relataram uma prevalência de 3,2% de esclerose do pénis. A idade mais jovem de início é de 18 anos e a mais velha de 80 anos, com dois terços dos pacientes com idades compreendidas entre os 40-60 anos.
Etiologia e patogénese
A causa da esclerose peniana não é clara e pode estar relacionada com a contractura de Dupuytren, contractura fascial plantar, esclerose de barras, trauma, instrumentação uretral, diabetes, gota, doença de Paget, infecção, doença do tecido conjuntivo, doença auto-imune e o uso de beta-bloqueadores. A doença mostra uma tendência familiar a correr em famílias, com uma história familiar de esclerose em 2% dos homens com contractura de Dupuytren. 20% dos homens descendentes de pacientes com contractura de Dupuytren são susceptíveis de desenvolver esclerose. Os danos iniciais na túnica peniana albugínea são uma causa importante de esclerose. A túnica albugínea peniana é uma estrutura multicamadas com uma camada exterior de fibras longitudinais, uma camada interior de fibras circunferenciais e duas linhas centrais cavernosas penianas ligadas por fibras septadas. As fibras septal estão entrelaçadas com as fibras circunferenciais internas do leucoplasto. TGF-β1 é importante na patogénese da esclerose peniana, pois aumenta a transcrição e síntese de colagénio tecidual, proteoglicanos e fibrina, bem como a síntese de inibidores de colagénio tecidual. Também aumenta a síntese de inibidores de colagenase, impedindo assim a decomposição do tecido conjuntivo.
Fisiopatologia
Nas fases iniciais da esclerose peniana, as células inflamatórias infiltram-se em torno dos vasos sanguíneos entre a membrana branca e o corpus cavernosum, formando estruturas do tipo manguito, seguidas de fibrose e, em alguns casos graves, focos de calcificação. Os infiltrados de células inflamatórias incluem linfócitos T, macrófagos e outros plasmócitos, que acabam por iniciar o sistema de citocinas e levam à formação de fibrose. Estes infiltrados inflamatórios desempenham um papel importante neste processo juntamente com os sistemas de citocinas activas (particularmente TGF-β1 e o factor de crescimento fibroblasto), e a forma como estes factores são devidamente regulados fornece a direcção para o tratamento subsequente.
IV. Manifestações clínicas e diagnóstico
As manifestações clínicas da esclerose peniana incluem placas ou nódulos penianos, curvatura peniana ou encurtamento, erecções dolorosas e disfunção eréctil. dois terços dos pacientes com esclerose foram relatados por Pryor et al. como tendo nódulos localizados no lado dorsal do corpus cavernosum e causando curvatura dorsal do pénis. nódulos ventrais e para-esternais são menos comuns mas podem causar dificuldades nas relações sexuais devido ao grande desvio angular das relações sexuais naturais. A dor peniana ocorre frequentemente durante a fase inflamatória da erecção, e Kadioglu et al. relataram disfunção eréctil em 15-20% dos doentes com esclerose peniana. As causas de disfunção eréctil incluem causas psicológicas tais como ansiedade e inquietação; as causas orgânicas incluem deformidade peniana grave, hipospadias, e função vascular peniana deficiente. A deformidade grave do pénis dificulta as relações sexuais se a curvatura do pénis ocorrer ventralmente ou num grande ângulo lateral; lesões esclerosantes extensas do pénis podem levar à formação do chamado pénis com placas que impedem as relações sexuais; 30% dos doentes com pénis esclerosante podem também ter doença vascular peniana causando disfunção eréctil. A placa pode causar uma conformidade reduzida da túnica albugínea, o que pode impedir a compressão adequada das veias subungueais durante a erecção e afectar a função veno-oclusiva.
O diagnóstico de esclerose peniana pode muitas vezes ser confirmado pela história e exame físico. A ultra-sonografia pode ser utilizada para estimar a localização e tamanho das placas de esclerose peniana e a presença de calcificação. É também indicada para determinar as ligações arteriais colaterais entre a artéria dorsal, artéria peniana cavernosa e artéria sinusal cavernosa. A erecção pode ser induzida por injecção de drogas no corpus cavernosum para dar uma ideia da curvatura do pénis. Uma máquina de perfusão de poder cavernoso pode ser utilizada para suplementar o ultra-som Doppler para confirmar o diagnóstico de insuficiência de fecho venoso.
V. Tratamento
1. tratamento não cirúrgico
O pénis esclerosante é uma doença progressiva que pode resolver ou curar espontaneamente em alguns pacientes, e é observado como activo durante um ano, período durante o qual pode ser tratado de forma conservadora. Uma vez ocorrida a fibrose, calcificação ou ossificação, esta torna-se irreversível e nem a droga nem o tratamento físico são eficazes.
Vitamina E (200mg, 3 vezes por dia)
A vitamina E, um necrófago radical livre com propriedades antioxidantes, foi publicada pela primeira vez por Scardino et al. em 1948 num estudo não controlado de 23 participantes, com os seguintes resultados: 78% dos pacientes mostraram uma melhoria da curvatura peniana, 91% tiveram uma redução da dureza e um completo desaparecimento da dor. Os ensaios seguintes não produziram os resultados favoráveis acima descritos. Em particular, num estudo controlado por placebo com 40 pacientes, apenas 35% dos pacientes mostraram uma melhoria da dor e um pequeno efeito no tamanho dos nódulos e na curvatura do pénis. No entanto, a vitamina E é amplamente utilizada porque é barata e não tem efeitos secundários.
Ácido para-aminobenzóico (POTABA, 12g uma vez por dia durante 3 meses)
POTABA reduz os níveis de 5-hidroxitriptamina ao aumentar a actividade da monoamina oxidase, inibindo a proliferação fibrosa anormal e melhorando a aplicação de oxigénio nos tecidos. Esta utilização foi relatada pela primeira vez num estudo de 21 pacientes em 1959: todos os pacientes tiveram uma redução na dor, 82% tiveram uma melhoria na curvatura peniana e 76% tiveram uma redução na esclerose. Contudo, o único estudo controlado por placebo e duplo-cego de 41 pacientes não mostrou significância estatística. a utilização de POTABA tem limitações, incluindo um limite máximo de dose (12 gramas por dia), custo elevado e efeitos secundários gastrointestinais graves, pelo que não é recomendado.
Tamoxifen (TAMOXIFEN)
Pensa-se que o Tamoxifen promove a libertação de TGF- a partir de fibroblastos, que desempenha um papel importante na regulação da resposta imunitária, inflamação e reparação de tecidos através da inactivação de macrófagos e linfócitos T. No estudo mais precoce de 36 pessoas tratadas com tamoxifen, 20 mg utilizados duas vezes por dia durante três meses, 20 pacientes (55%) mostraram uma melhoria e nenhum mostrou um agravamento, com uma melhoria muito significativa nas fases iniciais da doença (menos de 4 meses desde o início). As biópsias foram retiradas dos nós de 12 pacientes com esclerose peniana dolorosa e 6 dos 8 que foram capazes de detectar exsudado inflamatório agudo responderam muito bem ao tamoxifeno, enquanto os que não detectaram exsudado inflamatório não melhoraram. CONCLUSÃO: O tamoxifeno é benéfico na esclerose peniana inflamatória precoce. Estes resultados não foram apoiados no ensaio controlado por placebo de 25 participantes, mas a grande maioria dos pacientes neste ensaio tinha um longo historial de doença em que qualquer tratamento com medicamentos era considerado minimamente eficaz.
COLCHICINA
A colchicina tem um efeito anti-inflamatório, afecta a actividade da colagenase, reduz a síntese de colagénio e inibe a proliferação de fibroblastos. A dose recomendada é de 0,6-1,2 mg duas vezes por dia durante 3 meses. Kadioglu iniciou um estudo de colchicina oral em 60 pacientes com esclerose peniana na fase aguda. Nos 10,7 meses seguintes, 30% dos pacientes tinham melhorado a deformidade peniana e 95% tinham reduzido a dor. Os melhores resultados foram vistos em pacientes sem factores de risco cardiovascular, nos primeiros seis meses de vida e naqueles com uma curvatura peniana inferior a 30 graus.
Verapamil (10mg em 10ml de soro fisiológico x 12)
O Verapamil actua como um antagonista do canal de cálcio para reduzir as concentrações intercelulares de iões de cálcio e aumentar a actividade da colagenase. Levine et al. relataram que o verapamil foi utilizado no tratamento da esclerose peniana desde 1994 e mostraram resultados significativos no seguinte estudo mais longo no mesmo instituto. Utilizando uma técnica de punção multiponto, 10mg de verapamil diluído a 10ml e injectado através do esclerótomo uma vez em cada quinzena para um total de 12 doses, 60% dos pacientes mostraram uma melhoria na curvatura peniana e 71% mostraram uma melhoria na função sexual. O principal efeito secundário é a contusão e este é actualmente o tratamento tópico mais utilizado para lesões na esclerose peniana Interferon (INTERFERON) Interferon reduz a síntese extracelular de colagénio e aumenta a síntese de colagenase, suavizando a placa bacteriana e melhorando os sintomas. A melhoria da curvatura é suave, com uma melhoria média de 20 graus. A sua utilização é limitada pelo seu elevado custo e efeitos secundários semelhantes aos da gripe.
Terapia por ondas de choque extracorporal (ESWT)
Bellorofonte et al. têm usado ESWT para a esclerose peniana desde 1989 e relataram que é eficaz na redução da curvatura peniana e da dor, bem como na melhoria da função sexual. Lebret et al. relataram um estudo recente utilizando o litotripter de siemens para tratar 54 pacientes com esclerose peniana (3000 Hz). 91% dos pacientes tinham reduzido a dor peniana e 54% tinham melhorado a curvatura peniana com uma redução média de 31 graus. Embora os primeiros resultados fossem bons e bem tolerados pelos pacientes, os efeitos a longo prazo precisam de ser observados.
Radioterapia (13,5 GY)
Incrocci et al. relataram que a radioterapia de baixa dose pode ser utilizada para tratar pacientes com esclerose peniana dolorosa persistente, mas não é recomendada para pacientes com menos de 60 anos de idade devido à elevada incidência de DE (50%) após este tratamento.
2. tratamento cirúrgico
As indicações para o tratamento cirúrgico da esclerose peniana são: falha do tratamento conservador; curvatura grave do pénis durante a erecção; e disfunção eréctil concomitante. O momento da cirurgia é normalmente de esperar que a lesão se estabilize, normalmente 1 ano após o início.
Os métodos cirúrgicos incluem.
Leucorreia peniana; excisão de placa com pele, veia ou fáscia para reparar o defeito; excisão de placa com pele e enxerto venoso para reparar o defeito; esclerose peniana com disfunção eréctil com implante de prótese peniana juntamente com a correcção da deformidade da flexão peniana.
A abordagem original da Nesbit era uma excisão oval da flange contralateral da flange e suturando-a fechada. Entre 1977 e 1992, 359 pacientes foram submetidos a este procedimento e 295 (82%) tiveram bons resultados com relações sexuais bem sucedidas. A principal desvantagem deste procedimento é que o pénis é parcialmente encurtado, mas na prática a maior parte disto não afecta as relações sexuais. Alguns autores referem altas taxas de recorrência e maus resultados no acompanhamento a longo prazo, com taxas de satisfação que variam entre 38% e 100%.
Excisão de placa para nós duros
Num estudo de 418 pacientes, Austoni et al. relataram que 17% dos pacientes necessitaram de mais cirurgias para corrigir a curvatura peniana e 20% dos pacientes tiveram disfunção eréctil após a utilização de enxerto de pele de excisão de placa. Devido à elevada incidência de disfunção eréctil, contractura do enxerto, recorrência tardia e maus resultados a longo prazo, a excisão da placa com enxerto é agora raramente realizada.
Excisão da placa
Devido à tendência da excisão da placa para conduzir a disfunção eréctil, a excisão da placa com remendo de enxerto é agora um tratamento internacionalmente defendido para a esclerose peniana. Glebard e Hayden 1991 recomendaram este procedimento e Leu et al. relataram que em 112 pacientes com esclerose, a veia safena foi enxertada e 95% deles foi estendida com sucesso, com 13% dos que puderam ter relações sexuais queixando-se de função eréctil reduzida. O procedimento consistiu em fazer incisões paralelas de ambos os lados do corpo cavernoso do pénis, cortar através da fáscia de Bucking, libertar o feixe nervoso vascular do lado dorsal do pénis, retrair, expor a placa e a membrana branca circundante, fazer uma incisão transversal em forma de H na placa, depois pegar numa porção da veia safena e dissecá-la numa veia em folha, dependendo do tamanho do defeito, várias veias podem precisar de ser combinadas e suturadas, com a área da mancha venosa ligeiramente maior do que o defeito e a superfície endotelial do vaso virada para o tecido eréctil, usando suturas interrompidas 3-0 PDS. Os enxertos comummente utilizados são principalmente auto tecidos, tais como pele, parede das veias, bainha testicular, membrana do tendão rectus abdominis, etc.
Esclerodactilia do pénis com
Os pacientes com disfunção eréctil que não responderam ao tratamento farmacológico são normalmente tratados com implantes protéticos. Na maioria dos pacientes com curvatura ligeira a moderada, a inserção de uma prótese peniana pode endireitar o pénis sem necessidade de cirurgia adicional, mas em pacientes com deformidade de flexão severa, deve ser feita uma incisão em malha na membrana branca da placa peniana antes da implantação da prótese para levar o pénis a um nível totalmente endireitado.