I. Prevenção da hemorragia subaracnoidea
A relação entre a hipertensão e o espaço subaracnoideo aneurismático não é clara. Contudo, os pacientes com hipertensão devem tomar medicamentos para controlar a sua tensão arterial para evitar acidentes vasculares cerebrais isquémicos e hemorrágicos e danos no coração, rins e outros órgãos (Classe I, evidência de Nível A).
A cessação do tabagismo reduz o risco de hemorragia subaracnoídea, embora a associação seja indirecta (Classe IIa, prova de Nível B).
3. o valor do rastreio do aneurisma em grupos de alto risco não é muito certo (Classe IIb, evidência de Nível B); testes não invasivos podem ser aplicados, mas a angiografia continua a ser o padrão de ouro para o diagnóstico clínico de aneurismas.
II. história natural e resultado do SAH aneurismático
A gravidade da hemorragia deve ser avaliada o mais rapidamente possível após a primeira hemorragia, o que é importante para prever o resultado e formular um plano de tratamento (Classe I, prova de Nível B).
2. para os aneurismas rompidos não tratados, a taxa de hemorragia é de pelo menos 3-4% nas primeiras 24 horas após a primeira hemorragia, especialmente dentro de 12 horas, e depois dentro de um mês após a hemorragia, com uma probabilidade diária de hemorragia de 1%-2%. após 3 meses, o risco de hemorragia é de 3% por ano. Os doentes com suspeita de hemorragia subaracnoidea devem ser vistos precocemente (Classe I, prova de Nível B).
3. os seguintes factores têm um impacto sobre a probabilidade de re-sangria: gravidade da primeira hemorragia, intervalo entre a hemorragia e a admissão, tensão arterial, sexo, características do aneurisma, hidrocefalia, angiografia cerebral precoce e drenagem extraventricular (Classe IIb, evidência de Nível B).
III. diagnóstico da SAH
1. SAH é uma emergência, mas é frequentemente mal diagnosticada. A forte dor de cabeça súbita deve ser altamente suspeita como uma hemorragia subaracnoídea (Classe I, prova de Nível B).
2. os doentes com suspeita de SAH devem ser submetidos a TAC (Classe I, evidência de Nível B). se os resultados da TAC forem negativos, recomenda-se vivamente a punção lombar para líquido cefalorraquidiano (Classe I, evidência de Nível B).
3. os doentes com hemorragia subaracnoídea devem submeter-se a uma angiografia cerebral para determinar a presença de um aneurisma e as suas características específicas (Classe I, evidência de Nível B).
4. quando a angiografia cerebral não está disponível, o ARM ou a ATC podem ser considerados (Classe IIb, prova de Nível B).
IV. Avaliação de emergência e tratamento pré-operatório
1. os doentes com SAH devem ser classificados em gravidade para ajudar a prever o prognóstico e a triagem do doente (Classe IIa, evidência de Nível B).
2. não existe um procedimento padrão de diagnóstico para pacientes com dores de cabeça e outros potenciais sintomas de SAH.
V. Tratamento farmacológico para prevenir a hemorragia após a SAH
A pressão arterial deve ser monitorizada, com um bom equilíbrio entre a reeducação relacionada com a hipertensão, a isquemia cerebral induzida por hipotensão e a atenção à manutenção da pressão de perfusão cerebral (Classe I, evidência de Nível B).
2. o repouso na cama por si só não é suficiente para evitar a re-humorificação em doentes com hemorragia aracnóide. É necessária uma combinação de medidas terapêuticas eficazes (Classe IIb, prova de Nível B).
3. embora estudos mais antigos tenham demonstrado que a terapia antifibrinolítica é geralmente ineficaz. Novas evidências sugerem que os medicamentos antifibrinolíticos devem ser aplicados pré-operatoriamente durante um curto período de tempo e podem ser descontinuados após um tratamento adequado do aneurisma, com dilatação profiláctica e medicamentos antivirais espasmáticos (Classe IIb, evidência de Nível B). No entanto, são necessários mais estudos. Em doentes com baixo risco de vasoespasmo e/ou tratamento tardio, os agentes antifibrinolíticos podem ser considerados (Classe IIb, evidência de Nível B).
VI. Tratamento aberto e intervencional da hemorragia subaracnoídea de aneurismas rompidos
1. hemorragia subaracnoídea devido a ruptura do aneurisma deve ser tratada com pinçamento cirúrgico ou embolização interventiva para reduzir a taxa de redobramento. (Classe I, prova de nível B)
Os pacientes com pinçamento cirúrgico incompleto ou embolização incompleta após o encapsulamento do aneurisma têm uma taxa de redobramento mais elevada do que aqueles com gestão completa do aneurisma e devem ser acompanhados com imagens a longo prazo e gestão completa do aneurisma, se possível. (Classe I, prova de nível B)
3. os doentes com hemorragia subaracnoidea aneurismática devem ser avaliados à admissão por uma equipa de médicos experientes em pinçamento craniano e tratamento intervencionista. Quando a pinçagem craniana ou a embolização intervencionista é viável, o tratamento intervencionista é mais benéfico. (Classe I, prova de nível B). Um centro neurocirúrgico que oferece ambas as opções de tratamento é mais vantajoso no tratamento, embora as características próprias do paciente devam ser tidas em conta ao decidir sobre a opção de tratamento (Classe IIa, evidência de Nível B).
4. embora estudos anteriores não tenham mostrado diferença significativa no resultado global entre o tratamento precoce e tardio após a hemorragia da aranha. Contudo, o tratamento precoce pode reduzir a taxa de re-sangria e a disponibilidade de novas abordagens melhorou a eficácia do tratamento precoce dos aneurismas. Por conseguinte, recomenda-se o tratamento precoce para a maioria dos pacientes (Classe IIa, evidência de Nível B).
VII. sobre o hospital
Os pacientes devem ser enviados o mais cedo possível para um hospital com cirurgiões cerebrovasculares experientes e especialistas neurointervencionais experientes (Classe IIa, evidência de Nível B).
VIII. sobre anestesia
A duração e extensão da redução da pressão arterial durante a cirurgia do aneurisma deve ser minimizada (Classe IIa, evidência de Nível B).
2. não há provas suficientes para apoiar a necessidade de aumentar a pressão arterial durante o bloqueio vascular temporário, e não há recomendações relativas ao uso de medicamentos. No entanto, seria razoável que um cirurgião o fizesse (Classe IIb, prova de Nível C).
3. subhipotermia pode ser uma opção em alguns procedimentos de aneurisma, mas não é rotineiramente recomendada (Classe III, evidência de Nível B).
IX. Gestão do vasoespasmo cerebral
1. nimodipina oral demonstrou ser eficaz no alívio do vasoespasmo cerebral após hemorragia aneurismática subaracnoídea (Classe I, evidência de Nível A). Outros antagonistas do cálcio, quer orais quer intravenosos, são incertos.
2. o tratamento do vasoespasmo cerebral deve ser iniciado após tratamento precoce dos aneurismas, sendo recomendada a manutenção da normovolemia (Classe IIa, evidência de Nível B).
O tratamento 3, 3H para hipervolemia, hipertensão e alta hemodiluição é razoável (Classe IIa, evidência de Nível B).
4. dependendo da condição, a angioplastia cerebral e/ou aplicação intra-arterial selectiva de vasodilatadores pode ser realizada em conjunto com a terapia 3H (Classe IIb, evidência de Nível B).
X. Gestão da hidrocefalia
Os doentes que apresentem hidrocefalia crónica sintomática após hemorragia subaracnoídea podem ser submetidos a drenagem extraventricular temporária ou a shunts permanentes de líquido cefalorraquidiano (Classe I, evidência de Nível B).
2. para pacientes que apresentam aumento ventricular e perda de consciência após hemorragia subaracnoidea aguda, a drenagem extraventricular é viável (Classe IIa, evidência de Nível B).
X. Gestão da epilepsia
1. drogas profiláticas antiepilépticas podem ser consideradas após hemorragia subaracnoídea (Classe IIb, evidência de Nível B).
2. não é recomendada a aplicação de medicamentos antiepilépticos de rotina a longo prazo, excepto para aqueles com factores de risco de epilepsia, tais como historial de epilepsia, hematoma intracerebral, enfarte cerebral, ou aneurisma de artéria cerebral média (Classe IIb, evidência de Nível B).
XI. Hiponatremia
1. evitar a aplicação de grandes quantidades de fluidos de rehidratação de baixa osmolaridade após SAH, e não defender a redução do volume (Classe I, evidência de Nível B).
2. alterações do volume de sangue podem ser monitorizadas através de uma combinação de pressão venosa central, pressão de cunha da artéria pulmonar, volume de fluido e alterações de peso.
3. a hiponatraemia pode ser tratada com acetato de fludrocortisona e soro fisiológico hipertónico (Classe IIa, evidência de Nível B)
4. em alguns casos, a ingestão de fluidos é controlada para manter a normovolemia (Classe IIb, prova de Nível B).