I. Diagnóstico e exames auxiliares
(1) Exame CT
A SAH deve ser suspeita em doentes com dor de cabeça súbita, náuseas, vómitos e irritação meníngea positiva, e deve ser considerada quando o doente se queixa da “pior dor de cabeça da minha vida”. A taxa de CT de SAH é superior a 90%, especialmente nas piscinas de fissuras basais, laterais e longitudinais à volta do tronco cerebral. Se a hemorragia for mínima ou alguns dias depois, a TAC pode ser negativa. Neste ponto, a descoberta de hemorragia subaracnoídea ou amarelecimento do LCR por punção lombar sugere uma hemorragia recente.
(2) Exame do fluido cerebroespinhal
Quando não for possível determinar se a hemorragia é SAH ou uma hemorragia mal penetrada por métodos convencionais, deve ser realizado um exame espectrofotométrico do líquido céfalo-raquidiano.
(3) Para determinar o local do aneurisma utilizando a zona de hemoconcentração na TC.
(① Sangramento nas piscinas interpeduncular e circunferencial, geralmente sem aneurisma.
(ii) Uma hemorragia assimétrica na piscina supraselar sugere um aneurisma do sistema carotídeo interno.
(iii) A hemorragia na fissura lateral sugere um aneurisma da artéria cerebral média.
(iv) A hemorragia da base da fissura interhemisférica no lobo frontal sugere um aneurisma da artéria comunicante anterior.
(4) Angiografia cerebral para esclarecer a causa
A angiografia cerebral é o “padrão de ouro” para a confirmação de aneurismas, geralmente dentro de três dias ou três semanas após o início da doença.
Tratamento geral
Recomendado: tratamento geral em poucas horas após a hemorragia subaracnóidea
Tratamento anti-vascular de espasmos
O vasoespasmo cerebral é uma constrição retardada de grandes vasos na base do crânio após SAH, frequentemente manifestada por angiografia ou fluxo sanguíneo cerebral como uma redução da perfusão na região distal do vaso afectado. Há um típico curso transitório de vasoespasmo angiográfico – começando 3-5 dias após a hemorragia, reduzindo-se ao máximo em 5-14 dias e recuperando gradualmente após 2-4 semanas. Em cerca de metade dos casos o vasoespasmo apresenta-se como um défice neurológico atrasado que resolve ou progride para o enfarte cerebral. 15-20% dos doentes têm um AVC ou morrem de vasoespasmo após tratamento padrão.
Recomendação: Aplicar a nimodipina o mais cedo possível para reduzir os graves défices neurológicos associados à SAH.
A nimodipina reduz os défices neurológicos graves associados à SAH e deve ser administrada o mais cedo possível (10mg a 20mg a 1mg/h IV durante 14 dias) em doentes em boas condições clínicas (classificação Hunt & Hess I, II, III), o período mais susceptível de resultar em défices neurológicos devido ao vasoespasmo. Estudos recentes mostraram que: a nimodipina também reduz a mortalidade e a incapacidade em doentes dos graus IV e V. Com estas doses, alguns doentes experimentam hipotensão, que pode ser retardada ou reduzida. Nenhum outro agente terapêutico foi estudado retrospectivamente que seja especificamente eficaz para a SAH.
IV. Terapia antifibrinolítica
O agente antifibrinolítico mais utilizado é o ácido 6-aminocaproíco, geralmente 24 g diários durante 3 dias, após o que é alterado para 8 g/dia uma vez por dia durante 3 semanas ou até à cirurgia (nível de evidência I-V, recomendação de nível A). Contudo, deve ser dada atenção ao facto de que a terapia antifibrinolítica pode ser complicada pela isquemia cerebral e é necessário um antagonista concomitante do cálcio.
V. Substituição do fluido cerebroespinhal
Os pacientes com SAH que apresentem hidrocefalia aguda e cefaleias graves podem ser considerados para a punção lombar para libertação de líquido cerebrospinal, com 10-20 ml de líquido libertados lentamente duas vezes por semana para baixar a pressão intracraniana e reduzir a dor de cabeça. Contudo, deve prestar-se atenção ao risco de indução de hérnia cerebral, de infecção intracraniana e de re-herniação.
VI. Tratamento cirúrgico
Recomendações: Os pacientes em boas condições clínicas (classificação Hunt & Hess I, II, III) devem ser operados o mais cedo possível (de preferência dentro de 3 dias ou 3 semanas após o início da doença).
O local do aneurisma, o aneurisma que causa a hemorragia, e a classificação clínica do doente precisam de ser identificados. Os pacientes com um aneurisma acessível e sem condições médicas que afectem o procedimento, e em bom estado clínico (classificação Hunt & Hess I, II, III) devem ser operados o mais rapidamente possível (de preferência no prazo de 24 horas após a admissão). Para casos não adequados para cirurgia, o tratamento endovascular pode ser considerado. pacientes com hidrocefalia de grau IV e V da classificação Hunt&Hess requerem drenagem ventricular de emergência. Os doentes com hematoma intracerebral de grau IV e V devem ter a remoção cirúrgica do hematoma e o pinçamento de emergência do aneurisma para salvar as suas vidas. O prognóstico para tais pacientes será pior com o tratamento cirúrgico da origem da hemorragia. Se estiver presente um vasoespasmo grave com enfarte, a cirurgia deve ser adiada.
VII. Complicações da hemorragia subaracnoídea e sua gestão
(i) Recomendações Hidrocefálicas.
(1) A hidrocefalia aguda (obstrutiva) (aumento dos ventrículos em 72 horas) complica aproximadamente 20% dos casos após a SAH. A drenagem ventricular é recomendada, embora aumente a vermelhidão e a infecção (evidência de nível IV-V, recomendação de nível C). Disposição.
①observation durante 24 horas ;
② Substituição do fluido cerebroespinhal;
(iii) Drenagem ventricular.
(2) A hidrocefalia crónica (tráfego) ocorre frequentemente após a SAH. A drenagem temporária ou permanente do líquido cefalorraquidiano é recomendada para doentes sintomáticos (evidência de nível IV-V, recomendação de nível C). o aumento ventricular ocorre frequentemente após a HAS, geralmente devido a hemorragia intraventricular que leva à hidrocefalia obstrutiva; a hidrocefalia aguda da HAS ocorre mais frequentemente em doentes com sintomas clínicos graves. O diagnóstico depende da imagem e muitos pacientes são assintomáticos, com apenas uma proporção de casos que requerem manobras para melhorar o estado clínico. A drenagem ventricular é geralmente recomendada para pacientes com hidrocefalia aguda e nível de consciência reduzido após SAH; cerca de 50-80% desses casos mostram vários graus de melhoria após a drenagem.
(ii) Re-bleeding
Reduzir os factores que podem causar hemorragia. O paciente precisa de estar acamado para reduzir a irritação. Usar medicação contra a dor para controlar a dor. Utilização de sedativos. Utilização regular de amaciadores de fezes e laxantes. O objectivo destas medidas é evitar um aumento da pressão sanguínea que poderia causar uma re-hidratação devido ao aumento da pressão intracraniana. Se possível, a cirurgia é a melhor forma de evitar a hemorragia.
(iii) Hiponatremia
Recomendações.
(1) O tratamento da hiponatraemia após a HAS deve incluir a infusão intravascular de líquidos isotónicos (evidência III-IV, recomendação de nível C).
(2) Monitorizar a pressão venosa central, pressão da cunha capilar pulmonar, equilíbrio de fluidos, e peso corporal em pacientes com SAH recente para avaliar o estado do volume. Uma tendência para a diminuição do volume deve ser corrigida com a substituição de fluidos (provas de classe III-IV, recomendação de grau C).
(3) Evitar fluidos hipotónicos pois podem levar à hiponatremia; não tratar a hiponatremia através da restrição de fluidos (prova de nível IV-V, recomendação de grau C).
A incidência de hiponatremia após a SAH foi relatada na literatura como sendo de 10-34%. Ocorre geralmente alguns dias após a hemorragia e muitas vezes é paralelo ao tempo do vasoespasmo. A hiponatremia é mais frequentemente observada em doentes com hidrocefalia clinicamente significativa e é um factor de risco independente para um mau prognóstico. A restrição de fluidos para hiponatremia aumenta os défices neurológicos isquémicos atrasados. A hiponatremia é geralmente ligeiramente insuficiente para produzir sintomas.