A hemorragia aguda é uma das causas mais importantes de morte perioperatória em pacientes com traumatismo grave, ruptura visceral e acidentes cirúrgicos. No passado, a medida mais importante no salvamento de doentes com hemorragia aguda era a transfusão de sangue total ou de produtos sanguíneos componentes do stock, o que potencialmente reduzia a função cardíaca e até induzia insuficiência cardíaca, tendência secundária à hemorragia, hipercalemia, imunossupressão, alergia e contaminação, mas salvou muitas vidas.
Nos últimos anos, com a crescente compreensão do sangramento e da transfusão de sangue, especialmente a descoberta de que as transfusões estão associadas a doenças transmitidas pelo sangue, tais como hepatite viral, sífilis e infecção por VIH, as transfusões podem transmitir doenças e as transfusões clínicas podem ser feitas com cautela, mas não evitam de todo a ocorrência do problema. A única medida eficaz para prevenir doenças transmitidas pelo sangue é reduzir as probabilidades de transfusão.
A aplicação de técnicas de conservação do sangue como a reserva sanguínea autóloga pré-operatória, a hemodiluição isovolumétrica aguda, a hemodiluição de alto volume e a recuperação/retorno do sangue autólogo intra-operatório reduziu significativamente a incidência de transfusão e de doenças transmitidas pelo sangue, tendo-se realizado muitos estudos nos últimos anos. Desde 2000, o nosso hospital tem vindo a utilizar o sistema alemão Feisenus 2000 de recuperação de sangue autólogo para recuperar/retornar sangue autólogo durante a cirurgia a pacientes com hemorragia, e todos os pacientes sobreviveram em segurança à operação sem qualquer morte devido a hemorragia ou complicações transfusionais.
De Março de 2000 a Outubro de 2007, um total de 184 casos de pacientes com hemorragia aguda foram tratados com recuperação/retransfusão de sangue autólogo durante a cirurgia de ressuscitação, incluindo 68 casos de hemorragia abdominal/retroperitoneal devido à ruptura de órgãos parenquimatosos, tais como fígado, baço, rim e lesões vasculares mesentéricas causadas por acidentes de automóvel/feridas de tabulação; 89 casos de gravidez ectópica com ruptura espontânea e hemorragia intraperitoneal; e 13 casos de hemorragia intraperitoneal devido à ruptura espontânea do corpo lúteo durante a menstruação; Três casos de hemorragia rompida devido a lesão acidental da veia subclávia, veia cava inferior, hilo renal e outros grandes vasos durante a cirurgia;
Quatro casos de síndrome de Bu-ga; seis casos de angioplastia de aneurisma torácico/abdominal da aorta; um caso de hemorragia durante a ressecção do feocromocitoma adrenal. A idade dos pacientes variava entre os 15 e os 67 anos; os seus pesos variavam entre 64,8 e 78,2 kg; todos estavam em mau estado geral no pré-operatório, e mais de 90% de choque hemorrágico tinha sido diagnosticado antes da admissão na sala de operações.
(i) Métodos de anestesia.
(1) Grupo de anestesia inalatória: 125 casos, pelo menos dois acessos intravenosos abertos foram abertos após a admissão no quarto, e ao mesmo tempo, imipramina, fentanil, etomidato/cetamina e vancomicina foram lentamente injectados em silêncio até o paciente adormecer, e após suficiente relaxamento inotrópico, o paciente foi entubado através da boca, ligado a um aparelho anestésico, e inalado isoflurano/sevoflurano de baixa concentração com 50% de N2O;
(2) 59 casos no grupo de anestesia estática inalatória combinada, a indução foi a mesma que no grupo de anestesia inalatória, com gotejamento intravenoso contínuo de 0,1% de cetamina, inalação combinada de 50% de N2O e inalação intermitente de baixa concentração de isoflurano/sevoflurano; em ambos os grupos, 1/2 dose intubada de vancoxon foi injectada intermitentemente intra-operatoriamente para manter o relaxamento inotrópico, e a IPPV foi utilizada para controlar mecanicamente a ventilação e ajustar o volume de ventilação para manter a PETCO2 a 35-45 mmHg.
(ii) Recuperação de sangue autólogo, lavagem, separação e transfusão: Foi utilizado o sistema de recuperação de sangue autólogo Feisenus feito na Alemanha, e o detergente foi 0,9% de soro fisiológico feito pela Baxter (50.000 u de anticoagulação com heparina de sódio em 1000 ml de soro fisiológico). Um aspirador de pressão negativa é utilizado para recolher sangue não contaminado da cavidade corporal do paciente juntamente com a solução de heparina anticoagulante para um reservatório especial de recuperação de sangue para armazenamento, com uma relação de 1:5 de taxa de gotejamento de anticoagulante para aspiração de sangue.
Quando o sangue recuperado no reservatório atinge um determinado volume (400-600mL), o sistema de lavagem é ligado e repetidamente lavado, com o processo de lavagem continuamente anticoagulado, e o concentrado de glóbulos vermelhos lavado é devolvido ao paciente. Nos casos em que a circulação é difícil de manter, uma quantidade apropriada de plasma humano congelado é infundida ao mesmo tempo.
Durante todo o processo de lavagem, o operador pode estimar visualmente directamente o número de eritrócitos no sangue recuperado e suspender a lavagem se o número de eritrócitos for baixo. O processo de recolha, lavagem, filtração e reinfusão pode ser repetidamente iniciado até ao fim do procedimento. Os resíduos celulares, hemoglobina livre (Hb) e solução de lavagem anticoagulada gerados durante o processo de lavagem são desviados para sacos especiais de resíduos. Durante o processo de recuperação e lavagem e filtração, a pressão negativa de sucção (≤150 cmH20) e a velocidade de centrifugação (≤400 r/min) são adequadamente controladas para reduzir ao máximo a taxa de destruição de glóbulos vermelhos, a fim de assegurar a capacidade de transporte de oxigénio dos glóbulos vermelhos devolvidos após a lavagem e reduzir o risco de Hb livre bloquear os túbulos renais e causar danos agudos da função renal. Isto reduz o risco de insuficiência renal aguda.
Ao recuperar sangue adsorvido em gaze ou almofadas de sangue, não espremer a gaze/almofada de sangue. Recomenda-se que a gaze/almofada de sangue seja suavemente esfregada em soro fisiológico para minimizar os danos artificiais e a destruição dos glóbulos vermelhos. Após lavagem, os glóbulos vermelhos concentrados são recuperados num saco de armazenamento de sangue e misturados com uma quantidade adequada de solução salina ou de sorbitol de Ringer para iniciar a transfusão. A recuperação, lavagem e separação são um processo contínuo e podem ser feitas durante a recuperação, lavagem e devolução directa ao paciente.
(iii) Monitorização intra-operatória: Pressão arterial (PA), electrocardiograma (ECG) e saturação de oxigénio (Sp02) foram monitorizados em todos os pacientes. 129 pacientes (70,1%) foram submetidos a manometria invasiva da artéria radial, enquanto 91 (49,5%) tiveram monitorização da PVC através da veia jugular interna para orientar a terapia intra-operatória de fluidos. Em doentes com elevados volumes de influxo, o sangue arterial foi recolhido intermitentemente para análise de gases sanguíneos e o pH foi ajustado ao normal ou quase normal de acordo com os resultados da análise dos gases sanguíneos.
(iv) Terapia intra-operatória com fluidos: quantidades apropriadas de substitutos plasmáticos, cristalóides, sangue de reserva e outras preparações de componentes sanguíneos foram suplementadas de acordo com alterações nos parâmetros hemodinâmicos do paciente (tensão arterial, PVC).
Resultados
De Março de 2000 a Outubro de 2007, um total de 184 pacientes com ruptura visceral traumática e/ou espontânea e hemorragia intra-operatória aguda inesperada foram tratados com a técnica de recuperação/recuperação autóloga do sangue, com um tempo operatório médio de 5,46±2,42 (4,5-11,5) h; sangramento (estimado) volume de 1,350-14,750 ml, média 2492,31±1873,59 A quantidade total de sangue recuperada em todo o grupo foi de quase 270.000 ml, com um volume médio de 1.152,46 mL e um máximo de 8.300 ml; 93 casos (50,5%) necessitaram de transfusão intra-operatória de sangue de reserva, com uma média de 611,38±215,68 mL, e 67 casos (36,4%) não tiveram transfusão de sangue de reserva.
A entrada média intra-operatória de fluido coloidal foi de 1398,77±591,28 mL; cristalóide 1480,77±1062,83 mL. 119 casos (64,7%) receberam drogas vasoactivas intra-operatórias. 35,3% não receberam nenhuma droga vasoactiva. Houve 11 casos (5,97%) de hematúria intraoperatória/pós-operatória, reacções transfusionais e infecções pós-operatórias neste grupo, todos os quais passaram em segurança através da operação.
Discussão
O exame laboratorial do sangue recuperado através da máquina de reciclagem de sangue revelou que, após o processamento, o sangue era concentrado e os níveis de Hct, contagem de glóbulos vermelhos e Hb eram significativamente mais elevados do que os do sangue bruto recuperado. A contagem de plaquetas, glutamato transaminase, proteínas totais e níveis de azoto ureico também foram relatados como sendo significativamente mais baixos do que os do sangue bruto recuperado. O perfil de mudança de temperatura do paciente não foi diferente do pós-operatório normal.
A contagem de hemácias, nível Hb, Hct e contagem de leucócitos foi significativamente inferior aos marcadores pré-operatórios na 1 semana pós-operatória. A contagem de plaquetas foi inferior ao pré-operatório na 1 d pós-operatória, mas voltou aos níveis pré-operatórios na 1 semana pós-operatória. O nível total de proteínas era inferior ao normal a 1 d no pós-operatório e voltou ao normal a 1 semana no pós-operatório. Não houve alterações significativas nos indicadores de função hepática e renal, tempo de coagulação de activação do sangue total pós-operatório ou drenagem de trauma pós-operatória.
A máquina de recuperação de sangue pode ser utilizada para completar um processo de lavagem de sangue em 5-6 minutos, e para operações de hemorragia de emergência, tais como ruptura de órgãos parenquimatosos e ruptura espontânea de gravidez ectópica, o sangue pode ser lavado e transfundido de volta durante a recuperação, não sendo necessário nenhum teste de compatibilidade cruzada, ganhando assim tempo para salvar a vida dos pacientes. Em particular, durante a epidemia da SRA em Maio de 2003, quando as fontes de sangue eram extremamente escassas, a técnica de recuperação/retransfusão autóloga do sangue foi utilizada para realizar operações de salvamento de 18 pacientes com ruptura traumática do fígado/esferas e gravidez ectópica/ruptura espontânea do corpo lúteo, e a aplicação desta técnica desempenhou um papel importante no salvamento de vidas de pacientes na primeira vez durante este período especial.
Durante a recuperação autóloga do sangue, o processo de lavagem e filtração remove uma grande quantidade de plaquetas, factores de coagulação, proteínas plasmáticas e outras substâncias biologicamente activas, pelo que se deve ter o cuidado de suplementar o plasma, albumina e plaquetas em quantidades adequadas e prestar atenção ao equilíbrio ácido-base e electrólito ao transfundir grandes quantidades de suspensão concentrada de eritrócitos. Alguns autores recomendam que, se a transfusão de hemácias lavadas for ≥3,000 ml, 5 unidades de hemácias lavadas devem ser transfundidas com 1 unidade de homogeneizado de plaquetas por transfusão. No nosso grupo, foram devolvidos volumes de transfusão de até 8.300 ml, foram usadas peptidase e/ou pequenas doses de fisetina empiricamente para regular o equilíbrio do processo de sangramento e coagulação, e não foram observados casos de tendências hemorrágicas graves intra ou pós-operatórias.
O princípio da operação asséptica deve ser seguido para evitar factores humanos causadores de infecções transmitidas pelo sangue. A remoção de tumores e a cirurgia contaminada são contra-indicações às técnicas de recuperação de sangue. Mesmo assim, é difícil evitar a exposição do sangue ao ambiente externo e a possível presença de vários agentes pirogénicos durante a recuperação do sangue. Os antibióticos profilácticos, possivelmente de largo espectro, são recomendados para aqueles que propõem a recuperação autóloga do sangue, ou que estimam um elevado volume de recuperação/recuperação.
Resumo.
(1) O uso científico, racional e atempado de técnicas de recuperação/retransfusão de sangue durante procedimentos de ressuscitação em doentes com hemorragia aguda pode reduzir eficazmente a taxa de transfusão alogénica perioperatória, especialmente em doentes com hemorragia aguda devido a ruptura visceral, lesão acidental intra-operatória, choque hemorrágico, reduzir a quantidade de sangue homólogo alogénico transfundido e/ou sangue de reserva, e controlar a ocorrência de várias complicações relacionadas com a transfusão e doenças transmitidas pelo sangue, como descrito anteriormente, o que facilitará sem dúvida a recuperação do doente.
(2) A recuperação/transfusão autóloga de sangue pode salvar a vida do paciente em primeira instância, ganhando tempo valioso para o tratamento subsequente e salvando fontes de sangue, reduzindo o desperdício e aliviando a carga económica para o paciente e a sociedade. Este método é cada vez mais aceite por cada vez mais pacientes e suas famílias, e deve tornar-se parte do trabalho diário do departamento de anestesia.
(3) A técnica é recomendada para ser utilizada com cautela em casos de malignidade confirmada, infecção sistémica grave, ruptura de órgãos cavernosos e outros casos em que o sangue seja susceptível de ser contaminado. No caso de emergências com risco de vida, os prós e os contras devem ser pesados e as teorias médicas baseadas em provas devem ser seguidas para uma consideração abrangente.