A infertilidade é um grupo de distúrbios de fertilidade causados por uma variedade de etiologias e é um evento de saúde reprodutiva para casais em idade reprodutiva. A prevalência da infertilidade varia por país, etnia e região, mas na China a prevalência da infertilidade é de cerca de 7-10%, com os factores femininos a representarem 40%-52%. No entanto, muitos pacientes procuram tratamento cegamente, com pouco conhecimento da doença, atrasando a condição e a melhor hipótese de concepção.
A infertilidade é uma condição que ocorre quando uma mulher está sexualmente activa sem contracepção há pelo menos 12 meses sem conceber, e nos homens é chamada infertilidade. A infertilidade está dividida em duas categorias: primária e secundária. Aqueles que nunca tiveram uma gravidez anterior e nunca estiveram grávidos sem contracepção são chamados infertilidade primária; aqueles que tiveram uma gravidez anterior e não estiveram grávidos durante 12 meses sem contracepção são chamados infertilidade secundária. As condições necessárias para a concepção são a ovulação normal, a união do óvulo e do esperma para formar um óvulo fertilizado, e a implantação do óvulo no útero. As principais causas da infertilidade feminina incluem factores pélvicos, perturbações da ovulação, factores imunitários e outras causas desconhecidas.
I. Factores pélvicos
1. factores da trompa de Falópio
As trompas de Falópio são um par de tubos longos, finos, curvos e musculares que servem como local de união de óvulos e esperma e como canal para o transporte de óvulos fertilizados, e estão divididos em quatro partes: a parte intersticial, o istmo, o abdómen e a parte guarda-chuva. Anormalidades das trompas de falópio (distorção tubária, elevação, malformação congénita, etc.), inflamação tubária crónica (infecção por Neisseria gonorrhoeae, Mycobacterium tuberculosis, Mycoplasma trachomatis, etc.) causando atresia umbilical, ou destruição da mucosa das trompas de falópio, resultando em obstrução completa ou hidrocele das trompas levando à infertilidade.
Para casais inférteis onde o sémen do parceiro masculino é normal e os ovários da parceira estão a funcionar bem, uma iodografia tubária pode ser realizada 3-7 dias após a menstruação, sem relações sexuais. Os casais jovens que foram inférteis durante alguns anos podem tentar primeiro um tratamento expectante, juntamente com a medicina herbácea chinesa. Combinadas com a língua e o pulso, as ervas são frequentemente combinadas com Lonicera, Loxodendro, Lutong e Daxuetong para limpar o calor e desintoxicar a dor; Pena de Flecha de Fantasma, Pedra de Piercing, Pedra transparente, Pedra de Coração e Dilong para quebrar o sangue e a dismenorreia; Madressilva, Dente de Leão e Cúrcuma para limpar o calor e desintoxicar as toxinas, etc.
Para a obstrução ou aderências em diferentes partes das trompas de falópio, a tubostomia laparoscópica, a cirurgia plástica, a anastomose e o transplante uterino tubário são viáveis para se conseguir uma recanalização tubária. A operação deve ser realizada suavemente, com remoção da zona de aderência e utilização de agentes anti-adesivos. a ressecção ou bloqueio das trompas deve ser realizada com atenção à protecção do fornecimento de sangue ovariano, preservando o máximo possível a estrutura umbilical da trompa de Falópio e preservando o comprimento da trompa pelo menos 100 px. efusão tubária superior a 75 px de diâmetro, tuberculose e obstrução total não são adequados para a cirurgia de desbloqueio das trompas. É agora aconselhável remover ou ligar os tubos para impedir que o fluido inflamatório interfira com o ambiente endometrial e para criar as condições para a reprodução assistida.
Hidrocele bilateral nas trompas de Falópio
2. adesões pélvicas
Aderências pélvicas, doença inflamatória pélvica, endometriose e doença inflamatória pélvica tuberculosa podem todas causar aderências locais ou extensas soltas ou densas, resultando na perturbação da função pélvica e tubária e no seu resultado. As aderências pélvicas estão também associadas à cirurgia de órgãos adjacentes. As cirurgias pélvicas comuns incluem a apendicectomia, a cirurgia dos fibróides uterinos ou a cirurgia dos ovários, que, se não forem seguidas de um tratamento anti-inflamatório adequado, são susceptíveis de se infectarem e as aderências pélvicas são uma das complicações mais comuns destas cirurgias. A dor abdominal causada por aderências pélvicas pode ser tratada com fitoterapia chinesa. Se o efeito da fitoterapia chinesa não for bom, os casais jovens que foram inférteis durante muito tempo podem ser submetidos a uma operação combinada uterina e abdominal para decompor as aderências pélvicas + lumpectomia tubária bilateral.
3. endometriose
Quando o tecido endometrial (glandular e mesenquimal) é encontrado fora do corpo do útero, é chamado endometriose. O endométrio ectópico pode invadir qualquer parte do corpo, mas a grande maioria está localizada nos órgãos pélvicos e no peritoneu da parede, sendo os ovários e o ligamento uterosacral os mais comuns. A maioria dos pacientes clínicos presentes para menstruação irregular, infertilidade, dor abdominal inferior ou dismenorreia. O ultra-som é utilizado para detectar lesões ectópicas e, internacionalmente, a laparoscopia é o método padrão para confirmar o diagnóstico de endometriose pélvica, para além da visualização directa de lesões na vagina ou outras áreas.
Intra-operatoriamente, são observadas manchas hemorrágicas ou nódulos granulares roxo-castanhosas, aderências entre a parede posterior do útero e a parede rectal anterior, raso e desaparecimento da armadilha, e aderências dos tecidos circundantes. Em mulheres com necessidades de fertilidade, todas as lesões endometrióticas ectópicas observadas devem ser excisadas ou destruídas durante o procedimento, preservando o máximo possível de tecido ovariano e separando as aderências. Para pacientes das fases I e II sem oclusão tubária óbvia e com menos de 30 anos de idade, embora a literatura relata que a taxa de gravidez natural para as fases I e II é de 60% dentro de 8 ou 5 meses após a cirurgia, a taxa de gravidez diminui significativamente com o passar do tempo, pelo que o “tempo dourado” de 3 a 12 meses após os EM das fases I e II para tentar uma gravidez natural ainda é uma boa ideia. A taxa de gravidez deve ser melhorada pela ART na primeira oportunidade.
Quistos de chocolate ovariano
4. lesões endometriais
O esperma e o óvulo unem-se para formar um óvulo fertilizado, que é então posicionado, aderido e invadido para completar o processo de implantação. Lesões endometriais, tais como pólipos uterinos, fibróides submucosos, adenomieloma, endometrite e aderências, podem afectar a fertilização do óvulo.
5) Deformidades do aparelho reprodutor
Anomalias congénitas das trompas de falópio, malformações uterinas (por exemplo, útero septo, útero bicornato, etc.), atresia vaginal congénita, defeitos himenais, etc. podem causar infertilidade e aborto espontâneo.
6. fibróides uterinos
Os fibróides são um dos tumores benignos mais comuns nos órgãos reprodutores femininos e um dos tumores mais comuns no corpo humano, também conhecidos como fibróides e fibróides do útero. Alguns pacientes com fibróides são inférteis ou propensos ao aborto. O impacto na concepção e nos resultados da gravidez pode estar relacionado com a localização, tamanho e número de fibróides. Os grandes fibróides podem causar deformação da cavidade uterina, impedindo a gestação do saco gestacional e o crescimento do embrião; a compressão das trompas de falópio por fibróides pode levar a trompas disfuncionais; os fibróides submucosos podem impedir a gestação do saco gestacional ou impedir a entrada de esperma na cavidade uterina. A taxa de aborto espontâneo é maior em doentes com fibróides do que na população normal, com uma proporção de cerca de 4:1.
Perturbações da ovulação
Anovulação persistente, síndrome do ovário policístico, falência ovariana prematura, disgénese gonadal congénita, disfunção gonadal hipogonadotrópica, hiperprolactinemia, síndrome da não ruptura ovariana luteinizada e factores psicológicos podem todos causar perturbações da ovulação. A ovulação pode ser clinicamente monitorizada através da medição da temperatura corporal basal e testes foliculares.
O ultra-som foi utilizado pela primeira vez no tratamento da infertilidade em 1972. A “fase de alta temperatura” e a “fase de baixa temperatura” do gráfico da temperatura corporal basal reflectem as diferentes fases de um ciclo ovariano.
A fase de baixa temperatura é a fase de crescimento folicular e a fase de alta temperatura é a fase luteal. Uma fase hipotérmica longa (>16 dias) indica um crescimento folicular lento; uma fase curta (<12 dias) indica um crescimento folicular rápido. Um curto período de hipertermia sugere uma insuficiência luteal. Um aumento lento no período de hipertermia, ou um aumento instável da temperatura corporal, com altos e baixos flutuantes, é indicativo de mau funcionamento luteal. O crescimento folicular rápido ou lento é indicativo de uma função ovariana deficiente.
Observar também se os folículos estão sincronizados com o desenvolvimento endometrial. Se o endométrio não estiver em sincronia com o embrião, será difícil para o embrião assentar, levando à possibilidade de uma gravidez bioquímica ou mesmo de um aborto pré-termo. Se o folículo tiver menos de 7mm de espessura quando atingir cerca de 18mm, o endométrio é demasiado fino; se for mais de 14mm, o endométrio é demasiado grosso; ou se o endométrio for mal digitado, como o tipo III ou C, o embrião não será capaz de implantar e a taxa de gravidez será quase nula.
O tratamento cirúrgico ou não cirúrgico (indução da ovulação) é clinicamente indicado para doentes com distúrbios de ovulação. Os fármacos estimulantes da ovulação comummente utilizados incluem clomifeno e letrozol (tomados no 5º dia de menstruação durante 5 dias). Os doentes com um endométrio fino podem ser tratados com suplementação de estrogénios como o Glaxo para promover o crescimento endometrial e sincronizar os folículos com o endométrio.