A dilatação do ducto mamário é uma doença mamária crónica com um longo curso e lesões complexas e diversas. Bloodgood (1923) chamou-lhe “dilatação do ducto mamário” devido aos ductos dilatados frequentemente palpáveis na área da aréola sob a forma de tiras, assemelhando-se a vermes tipo esparguete ou inchaços tubulares vermelhos acastanhados, e Ewing (1925) encontrou as lesões a serem microscopicamente infiltradas com plasmócitos. Adai (1933) descobriu, após um estudo mais detalhado, que nas fases posteriores da doença, as secreções ductais não só estimulavam as condutas a dilatarem-se como também podiam derramar para fora delas, causando uma reacção inflamatória periductal com um infiltrado predominantemente de plasmócitos, e chamou-lhe “mastite de plasmócitos”. Payne chamou-lhe “mastite oclusiva”. Em 1956, Haagensen e Stout chamaram à doença “dilatação ductal da mama” com base nas suas características patológicas e concluíram que a infiltração de plasmócitos era apenas uma reacção inflamatória nas fases posteriores da doença, e que a lesão primária e as suas características patológicas se baseavam na dilatação dos ductos mamários. Isto veio esclarecer a natureza da doença e foi aceite por todos. Recentemente, tem sido sugerido que a plasmocitose não é um processo inevitável de dilatação ductal, mas sim que a plasmocitose tem a sua própria morfologia característica e manifestações clínicas, e é tratada como um tipo específico de mastite.
A dilatação ductal do peito é uma condição benigna não rara que afecta normalmente mulheres de meia-idade e mais velhas, com um pico de idade de início de 50-60 anos. Devido à sua apresentação clínica complexa e variável, é facilmente mal diagnosticada como cancro da mama, expondo as pacientes a cirurgias desnecessárias e prolongadas.
I. Etiologia
1. drenado ductal
Tais como deformidade congénita do mamilo, depressão, pêlo ou fibra impura ou estranha causando obstrução do orifício do leite, desenvolvimento anormal dos ductos, má estrutura mamária levando a hiperplasia epitelial lesão inflamatória causando estreitamento dos ductos, interrupção ou oclusão. Acumulação de secreções nas condutas, causando dilatação ductal. Em algumas mulheres de meia idade e idosas, as condutas do peito são degeneradas devido à descompensação ovariana, as paredes das condutas são relaxadas e a contratilidade das células mioepiteliais é reduzida, resultando na acumulação de secreções nas condutas e na expansão do lúmen das condutas que causam a doença.
2. estimulação hormonal anormal
Verificou-se que os níveis sanguíneos de hormonas sexuais são anormais, com níveis sanguíneos pré-ovulatórios de estradiol (E2) e de hormona luteinizante (LH) inferiores ao normal e níveis de prolactina (PRL) superiores ao normal. A estimulação anormal da hormona sexual pode levar a uma produção anormal do epitélio ductal e a uma dilatação ductal significativa. Em geral, a presença de obstrução por si só sem estimulação hormonal anormal da secreção epitelial não resulta em dilatação ductal. A má drenagem ductal é frequentemente a principal causa da progressão da fase de transbordamento para a fase de grumos.
3. infecção
Alguns estudiosos acreditam que a doença está associada a uma infecção bacteriana anaeróbica ou a uma infecção da aréola que invade a área subcutânea e se espalha para os canais de leite, formando uma fístula após a penetração dos canais de leite. As condutas podem ser obstruídas por uma grande acumulação de células epiteliais e secreções semelhantes a lípidos que escapam das paredes das condutas e se decompõem para produzir químicos que causam irritação química e reacções antigénicas nos tecidos circundantes, resultando num processo inflamatório baseado em plasmócitos.
Manifestações clínicas
De acordo com as alterações patológicas da doença e o curso da doença através das manifestações clínicas podem ser divididos em três fases.
1.Acute palco
Os sintomas iniciais não são óbvios, pode haver transbordamento espontâneo ou intersticial dos mamilos, apenas quando espremido há transbordamento, o transbordamento é amarelo acastanhado ou purulento sangrento, este sintoma pode durar muitos anos. À medida que a doença progride, as secreções lipídicas nos ductos leiteiros decompõem-se, irritando e corroendo as paredes dos ductos e exsudando para as glândulas mamárias intersticiais extra-ductais, causando uma resposta inflamatória aguda. Nesta altura, a pele dentro da aréola está clinicamente vermelha, inchada, quente e dolorosa ao toque. Os gânglios linfáticos inchados podem ser palpados na axila e são dolorosos ao toque. Arrepios e febre alta podem estar presentes em todo o corpo. Estes sintomas inflamatórios agudos irão em breve atenuar-se.
2.Sub-estúdio de actualidade
Nesta fase, a inflamação aguda diminuiu e a hiperplasia do tecido fibroso reactivo ocorre com base nas alterações inflamatórias originais. Forma-se um caroço com dor e pressão ligeiras na área da aréola. O caroço tem margens indistintas e assemelha-se a um caroço de abcesso mamário de tamanho variável. O pus pode muitas vezes ser extraído através de perfuração da massa. Por vezes o inchaço decompõe-se naturalmente e forma-se uma fístula de abcesso. Depois de o abcesso se ter decomposto ou sido incisado, não cicatriza durante muito tempo, ou depois de ter cicatrizado, forma-se um novo pequeno abcesso e a inflamação continua a desenvolver-se.
3. fase crónica
Quando a doença se repete, podem aparecer um ou mais nódulos duros com bordas pouco claras, na sua maioria dentro da aréola, com uma textura firme ao exame, aderindo aos tecidos circundantes, com a pele aderindo à pele local com alterações de casca de laranja, retracção dos mamilos, ou em casos graves, deformação dos seios. Pode ser visto plasma ou transbordamento sangrento. Os gânglios linfáticos na axila podem ser palpáveis. É por vezes difícil distinguir clinicamente do cancro da mama. A duração da doença varia, de alguns meses a vários anos ou mais.
As manifestações clínicas acima mencionadas nem sempre seguem o mesmo padrão de progressão, ou seja, o primeiro sintoma pode não ser sempre a descarga mamária ou manifestações inflamatórias agudas, mas pode ser primeiro um caroço subareolar, e na fase crónica pode desenvolver-se uma fístula parareolar persistente.
iii. investigações
(i) Testes laboratoriais
1. citologia do inchaço por aspiração de agulha
O material tipo pus pode frequentemente ser extraído; o exame microscópico revela material necrótico neutrofílico e um grande número de plasmócitos, linfócitos e restos celulares.
(ii) Histopatologia
O exame histopatológico é a base mais fiável para o diagnóstico após a excisão da massa. O espécime pode ser visto como uma conduta dilatada cheia de um muco castanho-amarelado, cremoso ou semelhante a um tofu. Pode haver hiperplasia do tecido fibroso e degeneração hialina à volta da conduta. O exame microscópico revela atrofia e desbaste das células epiteliais do ducto dilatado, com células epiteliais esfoliadas e material lipídico a encher e a bloquear o lúmen e a destruir parcialmente a parede do ducto. Há uma grande infiltração de plasmócitos, histiócitos, neutrófilos e linfócitos no tecido peritubular.
(iii) Outras investigações acessórias
1.X-ray imaging
O lúmen do cateter está moderadamente a muito irregularmente dilatado com percursos tortuosos e paredes lisas, intactas e contínuas, com algumas dilatações císticas ou piqunóticas. Não há sinais de ocupação no lúmen aumentado e o meio de contraste preenche o lúmen uniformemente, o que pode ser distinguido do cancro da mama.
2.B exame ultra-sonográfico
O cateter está moderadamente a altamente dilatado, com espessuras desiguais e movimentos tortuosos. Alguns deles podem ter forma cística ou piqunótica, e pode haver uma sombra ecogénica de formação de fragmentos no centro do lúmen.
Diagnóstico
O diagnóstico da doença baseia-se numa história detalhada, numa compreensão do seu curso clínico, na consideração da sua idade de início, e nos seguintes pontos que muitas vezes conduzem a um diagnóstico correcto.
A doença é mais frequentemente observada em mulheres não lactantes ou na menopausa com mais de 40 anos de idade, muitas vezes com um historial de distúrbios de aleitamento materno. A lesão é frequentemente limitada a um lado, mas há casos em que ambas as glândulas mamárias estão envolvidas ao mesmo tempo.
A descarga do mamilo é por vezes o primeiro sintoma da doença e é o único sinal. Pode ser uniportal ou multi-portal e pode ser de plasma ou de natureza sanguinolenta. Múltiplos locais de pressão sobre o peito podem causar descarga do mamilo, e a lesão envolve frequentemente um grande número de condutas de leite, que podem também ocupar uma grande parte da aréola. A descarga do mamilo é frequentemente intermitente e esporádica.
Por vezes o primeiro sintoma é um caroço de mama, que se encontra na sua maioria nas profundezas da aréola com bordos indistintos, e cedo o caroço torna-se aderente à pele, muito semelhante ao cancro da mama.
4. se o caroço se tornou pus, é frequentemente acompanhado por gânglios linfáticos aumentados na axila ipsilateral, mas a textura é suave e há dor de pressão, e os gânglios linfáticos aumentados podem diminuir gradualmente à medida que a doença progride.
5, devido à hiperplasia da parede da conduta e tecido fibroso periductal e reacção inflamatória, resultando no encurtamento da conduta e retracção do mamilo de puxar. Por vezes há um aspecto de “casca de laranja” devido ao edema local da pele.
6. a mamografia de raios X pode mostrar claramente condutas dilatadas e quistos e pode dar uma ideia da extensão da lesão.
7. a citologia por aspiração de agulha do inchaço pode frequentemente extrair material tipo pus ou encontrar neutrófilos, material necrótico e um grande número de plasmócitos, linfócitos e restos celulares, o que é muito útil no diagnóstico e diagnóstico diferencial da doença. O exame patológico após a excisão do inchaço é a base mais fiável para o diagnóstico.
V. Tratamento
Tratamento médico chinês para a dilatação ductal do peito
(a) Tratamento de medicina chinesa
(1) Na fase inicial: mamilos afundados, descarga em forma de borbulha, mau cheiro, ou grumos dolorosos na aréola, o tratamento é para dragar o fígado e regular o qi, e regular a descarga.
Radix Bupleurum, Eucommiae, Radix et Rhizoma Yanhuosuo, Fructus Crataegus, Cistanches, Cianling Spleen, Lutong (cada) 9g, Ostra, Dente de Leão, Rhizoma Alba, Radix et Rhizoma Guggul (cada) 30g.
(2) Fase aguda: Aumento do caroço na aréola, inchaço e dor, formação de abcesso, sensação flutuante, medo generalizado de frio, febre e dor de cabeça, etc. O tratamento consiste em limpar o calor e desintoxicar, dispersar a estase sanguínea e subjugar o inchaço.
Yin Hua, Lian Qiao, Huang Ling, Soapberry (cada) 12g, Dente-de-leão 30g, Atrofia da Cabaça Inteira, Peónia Vermelha, Radix Rehmanniae, Meio Ramo de Lótus, Salviae Miltiorrhizae, Astragalus Bruto (cada) 15g, Esclerotínia Assada 9g, Serpentina de Flor Branca 50g.
(3) Fase subaguda: Neste momento, a inflamação sistémica e local é aliviada, a massa limitada decompõe-se, o transbordamento purulento não pára e forma-se um seio ou uma fístula, o tratamento é para limpar o calor e subjugar o inchaço, activar a circulação sanguínea e dispersar a estase sanguínea. Dente-de-leão, guajou inteiro, sálvia, pau de tigre (cada) 15g, flor de prata, forsítia, curcuma, espinheiro cru, xiaquan, liuxingzi, grão de pêssego, peónia vermelha (cada) 9g, angélica 12g, flor branca e erva de língua de cobra 30g.
(4) Fase crónica: Após a fase subaguda, a infecção local é controlada, as vias residuais do seio, fístulas e úlceras estão frequentemente a transbordar com secreções purulentas, e a pele do seio é “casca de laranja” ou deformada, neste momento, o tratamento não é geralmente medicina interna chinesa, mas as vias residuais do seio ou fístulas devem ser incisadas e raspadas, as paredes duras e resistentes expostas das vias e tecido cicatrizado e pele deformada devem ser removidas, e o tecido do mamilo deve ser preservado tanto quanto possível. Após a operação, a ferida deve ser enterrada com uma bola de algodão de oitenta e dois dan para remover o pus e apodrecer, e o medicamento deve ser mudado uma vez por dia. As vantagens deste tipo de cirurgia são que é menos doloroso para a paciente, menos danos nos tecidos, menor taxa de recorrência e basicamente mantém a forma da mama.
Tratamento médico ocidental para dilatação ductal da mama
(ii) Tratamento cirúrgico
Este é um tratamento eficaz para a doença. São utilizados diferentes métodos cirúrgicos, dependendo do estádio de desenvolvimento.
1. excisão ductal
Para as fases iniciais da doença, dilatação generalizada das condutas subareolares e massas subareolares com transbordo de mamilos. O método consiste em fazer uma incisão curva ao longo do bordo da aréola, preservar o mamilo, remover todas as condutas dilatadas por baixo do mamilo, e cravar as massas subareolares do peito.
2. mastectomia segmental
Para massas subareolares com ductites peri-mamárias. Os grandes ductos e o tecido que envolve a massa devem ser removidos do mamilo para evitar a formação de quistos subareolares, fístulas mamárias e descarga do mamilo após a cirurgia.
3.Simple mastectomia
Para lesões extensas e grandes massas, especialmente as localizadas sob a aréola com aderências cutâneas formando trajectos sinusais. Pode ser realizada uma mastectomia percutânea total ou uma mastectomia simples.