O conceito de síndrome de dilatação ductal
Síndrome dos canais de leite dilatados: Existem muitas causas de canais de leite dilatados. No decurso de um longo período de doença não detectada e não tratada, os canais ficam estagnados com secreções, levando a alterações inflamatórias e eventualmente a mastite plasmocitóide, e a síndrome em todas as fases de tal processo patológico é a síndrome dos canais de leite dilatados.
Base patológica: A base patológica da dilatação ductal do peito é multifacetada.
População prevalente: Em mulheres menstruadas não lactantes com idades entre os 30 e 40 anos, com outra elevada prevalência em mulheres idosas pós-menopausa.
Etiologia: Pode estar relacionada com a dilatação ductal localizada devido à degeneração mamária, desordens endócrinas, traumatismo mamário, desordens de lactação, etc.; a deformidade do mamilo e a invaginação do mamilo são também uma causa óbvia. É mais provável que a doença se encontre à volta do mamilo e da aréola; várias lesões no seio que comprimem os canais de leite; a dilatação ductal pode estar associada a infecção bacteriana anaeróbica, e as culturas de pus são negativas para as bactérias comuns.
Mastite plasmocitóide: A dilatação ductal da mama, também conhecida como mastite plasmocitóide, é uma doença inflamatória crónica caracterizada por uma dilatação marcada dos ductos colectores na aréola e infiltração de células inflamatórias, particularmente plasmócitos. A falta de especificidade na apresentação clínica desta doença torna difícil a diferenciação de outras doenças da mama, especialmente o cancro da mama, e pode levar a um diagnóstico errado.
A dilatação ductal da mama é uma doença relativamente comum da mama, representando 4% a 5% das doenças benignas da mama e da mastite plasmocitóide, representando 2% das doenças da mama. A patologia desta doença é complexa, e o tratamento conservador é ineficaz, com episódios crónicos recorrentes e doença prolongada.
Lesões causadoras de dilatação ductal do peito
Doenças comuns dos seios que causam dilatação ductal
Ductal dilatação da mama
Lesões malignas do peito
Fibroadenoma do peito
Papiloma intraductal do peito
Tuberculose do peito
Mastite aguda
Mastite fibrosa crónica
Lesões intraductais de condutas mamárias dilatadas
Doença dilatada dos canais de leite, inflamação aguda e crónica dos canais de leite, papiloma intraductal, lesões cancerosas intraductais da mama
Lesões endoscopicamente detectadas nas condutas de leite.
Dutos de leite simples dilatados
Doença inflamatória dos canais de leite
Papiloma intraductal: papiloma solitário, papilomas múltiplos
Carcinoma intraductal: carcinoma intraductal in situ, carcinoma ductal invasivo precoce, carcinoma ductal invasivo
Alterações patológicas ductais nos ductos mamários dilatados
Para além das várias lesões mamárias que causam dilatação ductal, as lesões ductais simples podem ser classificadas como
Fase inicial: as alterações patológicas são hiperplasia irregular do epitélio do ducto mamário e secreção disfuncional do ducto, resultando numa grande acumulação de secreções carregadas de lípidos nos ductos de leite, causando assim uma dilatação ductal.
Fase posterior: A decomposição do material lipídico acumulado nas condutas resulta na formação de massas mamárias. Em casos graves, podem aparecer focos de necrose, com grande número de linfócitos e plasmócitos infiltrando-se nos ductos. Para além dos plasmócitos, pode observar-se um grande número de células de espuma, células gigantes multinucleadas e epitélioides que formam granulomas semelhantes à tuberculose, que se assemelham à tuberculose em estrutura mas não têm necrose caseosa ou Mycobacterium tuberculosis. Em combinação com infecções graves, podem formar-se abcessos e tractos sinusais e os gânglios linfáticos axilares podem ficar aumentados.
Fase final: fibrose da parede ductal do seio dilatado e proliferação do tecido conjuntivo fibroso circundante pode resultar na invaginação do mamilo e na adesão da massa à pele. A maioria dos autores acredita, portanto, que a dilatação ductal e a mastite plasmocitóide são manifestações de uma doença em diferentes fases de desenvolvimento.
Características patológicas da mastite plasmocitóide.
1. exame visual: a maioria das superfícies cortadas são branco-amareladas e aderentes à pele; as condutas são claramente dilatadas a olho nu e contêm uma pasta amarelada, que é na sua maioria de textura dura, tudo sem um envelope.
2, exame microscópico: há um grande número de plasmócitos e uma certa quantidade de eosinófilos, linfócitos e outras infiltrações, a estrutura dos lóbulos da mama é destruída, há também um grande número de infiltrações de neutrófilos; com dilatação ductal, há material semelhante a lípidos nos ductos, rodeados por células de espuma, e vêem-se células gigantes multinucleadas e células epitélioides, sem necrose caseosa.
Manifestações clínicas da síndrome da dilatação ductal
1. a doença é mais comum em mulheres não activas com idades compreendidas entre os 20 e 40 anos.
O aparecimento da doença é mais comum num dos lados da aréola, mas há também casos de aparecimento bilateral. A dilatação ductal do peito envolve a mama unilateral.
Está frequentemente associado a uma história de depressão do mamilo, e uma substância de cheiro fétido, semelhante a um tofu, pode ser segregada do mamilo deprimido.
4. transbordamento de mamilos: a manifestação clínica mais comum, com transbordamento de mamilos plasmáticos, sangrentos, amarelo-acastanhados, leitosos e purulentos. A manifestação inicial pode ser a descarga espontânea ou intermitente do mamilo, geralmente amarelo-acastanhada ou ensanguentada e purulenta, caracterizada por apertar em qualquer lugar dentro da lesão para fazer fluir a descarga do mamilo.
5. massas paramamárias: as massas mamárias podem aparecer repentinamente, de forma irregular, duras e resistentes com bordas mal definidas, e podem aderir à pele.
6.Milk fuga: a condição inflamatória repete-se, e o caroço não fecha durante muito tempo depois de se ter quebrado, formando uma fuga de mama.
7, nenhum sintoma específico no seio, e não amamentação, nódulos mamários e mamilos transbordam de líquido ensanguentado; ou uma variedade de nódulos assintomáticos no seio.
Outras manifestações clínicas principais incluem: dores mamárias, gânglios linfáticos inchados na axila, seios inchados com vermelhidão localizada da pele, episódios recorrentes de processo inflamatório crónico, fístulas crónicas no peito, frequentemente com uma pequena quantidade de corrimento purulento, invaginação dos mamilos, e alterações “casca de laranja” na pele do peito.
9. os gânglios linfáticos axilares aumentados podem ser vistos.
Diferentes testes para lesões intraductais da mama
Citologia do esfregaço: Embora seja simples de realizar e possa ser repetido, a taxa de diagnóstico de cancro da mama com descarga de mamilos é de apenas 31,1% a 55%.
Ductografia selectiva: A ductografia não detecta facilmente lesões microscópicas, um resultado negativo não exclui a presença de um tumor, e a imagem não é facilmente bem sucedida em casos de baixa descarga no mamilo. A fim de fazer um diagnóstico definitivo, é muitas vezes necessária uma nova consulta.
Mamografia: Pode dar uma imagem completa do seio e clarificar a presença ou ausência de caroços e/ou dilatação ductal, mas é mal localizada para papilomas ou carcinomas nos ductos mamários e não pode mostrar quase todos eles.
Ultra-som: pode dar uma ideia geral da presença de dilatação ductal visível, quistos, grumos, etc. no seio e pode por vezes revelar lesões microscópicas nos ductos de leite.
Exame endoscópico dos canais de leite: a endoscopia dos canais de leite pode detectar: dilatação simples dos canais de leite, inflamação dos canais de leite, papilomas intraductais, papilomas solitários, papilomas múltiplos, carcinomas intraductais, carcinomas ductais invasivos e carcinomas intraductais in situ. O carcinoma intraductal apresenta-se principalmente como uma hiperplasia difusa nas condutas. A utilização da endoscopia oferece a possibilidade de diagnóstico in situ do carcinoma ductal sem massas ou calcificações localizadas nas condutas da mama. Todos são finalmente confirmados pela histopatologia.
Aspiração com agulha fina: As pacientes com protuberâncias mamárias foram submetidas a citologia ou patologia por aspiração com agulha fina, e para além de células malignas da mama, uma grande quantidade de material necrótico e um grande número de plasmócitos e linfócitos foram vistos microscopicamente.
Etiologia da doença da dilatação ductal da mama
A etiologia da dilatação ductal da mama não é clara, e a maioria das pacientes não tem uma causa clinicamente aparente. Os factores que podem ser relevantes são.
1. associada à malformação congénita devido à invaginação do mamilo e hipoplasia do mamilo;
2, devido a distúrbios de amamentação, traumatismo mamário, inflamação, distúrbios endócrinos e alterações degenerativas da mama causadas por drenagem deficiente, obstrução, estagnação de secreções, de modo que o ducto se dilata, o lúmen da gordura neutra do ducto estimula a parede do ducto, proliferação de tecido fibroso, e depois destrói a parede do ducto para o estroma intersticial causado por uma reacção asséptica violenta.
3.Younger os pacientes podem ser associados à encadernação torácica;
4, a doença está associada ao fumo, o fumo pode levar à acumulação de substâncias tóxicas tais como peróxidos lipídicos e ferritina nos ductos leiteiros, causando danos limitados nos tecidos, e benéfico para a reprodução de bactérias anaeróbias e infecções nos ductos leiteiros.
5. a doença é uma resposta inflamatória não bacteriana com um curso longo e variado.
Exame da endoscopia do canal mamário
A endoscopia dos canais mamários é um método altamente diagnóstico para a detecção e identificação precoce de lesões microscópicas nos canais de leite. No entanto, há uma série de questões que continuam por resolver com a endoscopia dos canais mamários.
1. biopsia de lesões microscópicas nas condutas: Devido ao pequeno tamanho das condutas, é muito difícil realizar biopsia a partir do lúmen ductal, e a biopsia é muito importante para um diagnóstico definitivo, que é um problema que precisa de ser tratado clinicamente;
2. CEA tem sido relatado na irrigação ductal através de condutas mamárias endoscópicas e é considerado de alguma importância no diagnóstico de doenças mamárias, mas o exame imuno-histoquímico das células esfoliadas na irrigação raramente é relatado;
3. a localização pré-operatória das lesões microscópicas encontradas pelo exame endoscópico dos ductos mamários precisa de ser estudada, caso contrário a lesão pode não ser detectada;
4. como tratar lesões intraducais benignas. Se os problemas acima referidos forem resolvidos, o diagnóstico e tratamento das lesões intraducais da mama serão ainda melhorados.
Tem as vantagens de ser fácil de executar, não invasivo, observação directa de lesões intraductais, e repetível, especialmente para o diagnóstico de pequenas lesões intraductais.
Princípios de tratamento para a dilatação ductal do peito
Além da cirurgia para um tumor mamário claramente diagnosticado, se os ductos estiverem significativamente dilatados e causarem diferentes alterações no seio, a cirurgia é um tratamento eficaz para esta doença e são escolhidos diferentes procedimentos, dependendo da situação.
Excisão ductal: As injecções de melanoma nos ductos leiteiros podem ser utilizadas para orientar a remoção de tecido ductal doente em todos os casos de descarga do mamilo. A excisão ductal local remove a lesão mamária, mantendo o aspecto do peito. Isto está de acordo com a exigência de aparência estética do peito. É por esta razão que a taxa de diagnóstico da doença é melhorada. É importante identificar o local exacto da lesão e minimizar a extensão da operação.
Excisão local do caroço: para pequenos nódulos mamários, excisão local do caroço, doença inflamatória recorrente, ou excisão de quadrante.
Mastectomia segmentar ou quadrantal: em casos de massas simples, ou massas maiores fora da área da aréola onde a dilatação ductal é evidente, é realizada a mastectomia segmentar
Mastectomia simples: para grandes massas ou pacientes mais velhas; para fístulas e vias sinusais; para grandes massas, lesões difusas, mais de um quadrante da mama em mulheres mais velhas, a mastectomia simples pode ser realizada,
Excisão e drenagem: Em casos de infecção aguda com formação de abscesso, a excisão e drenagem devem ser efectuadas com base em medidas anti-inflamatórias activas, e a excisão local da massa deve ser efectuada após 3 meses de cicatrização. No caso de formação de abcesso, este deve ser drenado por incisão e tratado com terapia anti-inflamatória, e depois tratado cirurgicamente após a inflamação ter diminuído.
Fistulotomia: se se formar uma fístula ou tracto sinusal, é realizada uma fistulotomia com sutura antimicrobiana; em casos de abcesso crónico e formação de fístula, a massa e a fístula podem ser completamente excisadas e parte do tecido mamário normal em redor da lesão removida.
Exame patológico rápido intra-operatório: secções patológicas pós-operatórias confirmam todas a dilatação ductal do peito. O exame patológico rápido intra-operatório foi realizado em casos de diagnóstico errado pré-operatório de cancro da mama e naqueles com suspeita intra-operatória de lesões malignas. Para aqueles sem confirmação patológica pré-operatória, as secções congeladas intra-operatórias devem ser realizadas para confirmar o diagnóstico. Independentemente do aspecto clínico do cancro da mama, a excisão prolongada não deve ser realizada até que a confirmação histológica tenha sido obtida, acrescentando traumas desnecessários.
Abordagem cirúrgica da dilatação ductal da mama
A abordagem cirúrgica depende da extensão da lesão e do tipo de lesão.
Em casos de transbordo de mamilo sem massa, a conduta lesionada é identificada intra-operatoriamente, depois é feita uma incisão na aréola e a conduta lesionada é excisada de acordo com o intervalo indicado pela coloração azul dos EUA.
Se a massa estiver localizada perto do mamilo, deve ser realizada uma mamografia pré-operatória das condutas na área para descobrir se existe alguma dilatação das condutas, e deve ser realizada uma excisão completa da massa e uma excisão das condutas na área.
Se a massa estiver localizada na periferia, é possível uma excisão segmentar da massa, e deve-se ter o cuidado de não reduzir o âmbito da operação.
4. para grandes massas, envolvimento de grandes partes do tecido mamário, ou fístulas repetidas em múltiplas partes do peito, a mastectomia total é viável.
5. se for formada uma fístula e a inflamação aguda for controlada, a fístula deve ser excisada, tendo o cuidado de remover o tecido mamário normal.
Se a glândula mamária puder ser suturada, deve ser suturada, mas se a ferida for grande, pode ser deixada aberta e uma faixa ou tubo de drenagem deve ser deixado no seu lugar.
A paciente não deve ser cortada e drenada casualmente para evitar a formação de uma fístula mamária, mas deve ser submetida à excisão da massa, incluindo o abcesso, depois de a infecção ter sido controlada e limitada. Os doentes com abcessos crónicos do peito são excisados, as massas são totalmente excisadas, a hemorragia é completamente interrompida, a ferida é enxaguada com metotrexato e a drenagem é deixada no local, e a ferida é curada numa só fase.
Em todos os casos de invaginação do mamilo, não foi realizada nenhuma correcção da deformidade do mamilo durante a cirurgia.
Diagnóstico diferencial da distrofia ductal e do cancro da mama
Os sintomas comuns da dilatação ductal dos seios são
A idade de início da dilatação ductal simples do peito é jovem, com uma média de 33,5 anos.
2. história de manifestações inflamatórias tais como vermelhidão, inchaço, calor e dor, com uma história de redução do inchaço e inchaço localizado com ternura.
O inchaço localiza-se principalmente à volta da aréola e os gânglios linfáticos axilares podem ser aumentados e dolorosos à pressão e encolher ou desaparecer com a progressão da doença.
4. a dilatação ductal está frequentemente associada à fístula mamária devido a ataques crónicos recorrentes e tratamento conservador deficiente.
Diferenciação da dilatação ductal do cancro da mama.
1. mamilo único ou orifício mamário único com transbordamento da corrente sanguínea deve ser activamente examinado;
2. a idade de início do cancro da mama é de 40-60 anos. se um caroço puder ser visto na mama, devem ser efectuados vários testes;
3.If há uma massa óbvia na mamografia, realizar a excisão cirúrgica para exame patológico.
4. em alguns casos, é difícil diferenciar do cancro da mama, pelo que é melhor realizar o exame patológico de punção; ou a cirurgia e o exame patológico congelado de rotina intra-operatório.