A histerolaparoscopia tem o seu papel mais importante e insubstituível na gestão da infertilidade. Nos últimos 20 anos, a segurança da cirurgia histeroscópica e o rápido avanço de vários instrumentos cirúrgicos tornaram possível a realização de cirurgia laparoscópica na grande maioria dos pacientes que anteriormente tinham de entrar no abdómen para cirurgia correctiva da infertilidade, enquanto muitos casos de infertilidade causados por factores uterinos podem ser corrigidos com a ajuda da cirurgia histeroscópica. Isto trouxe um trunfo à maioria das mulheres com infertilidade.
I. Laparoscopia para infertilidade
(i) Indicações e significado da infertilidade
Os pacientes são uma das indicações para a laparoscopia e é particularmente adequada para aqueles suspeitos de terem endometriose ou lesões tubárias.
1. aqueles com HSG normal. A laparoscopia pode revelar certas aderências pélvicas ou lesões de endometriose pélvica não detectadas pelo HSG, bem como certas doenças dos ovários.
2. aqueles com HSG anormal. A laparoscopia pode revelar a natureza exacta e a gravidade das lesões tubárias para que possam ser decididas outras opções de tratamento.
(ii) Calendário da cirurgia
É geralmente realizado durante a fase folicular (ou seja, dentro de 3-7 dias após a menstruação); se a função ovulatória for necessária, deve ser programada durante a fase luteal inicial; o exame pré-menstrual facilita a identificação visual de lesões endometrióticas na cavidade pélvica e abdominal. No entanto, a lavagem luteal pode resultar em resultados falso positivos de obstrução tubária elevada devido ao endométrio flutuante que cobre as aberturas tubulares na cavidade uterina, e pode mesmo bloquear os tubos com endométrio, evitando assim a realização de lavagem tubária durante este período.
(iii) Itens de exame e pontos-chave
1. cavidade pélvica e abdominal completas
Toda a cavidade abdominal, incluindo o abdómen superior, é examinada para excluir a possibilidade de envolvimento pélvico por doença dos órgãos abdominais. Uma alavanca uterina é colocada para mover o útero e expor completamente todas as partes da cavidade pélvica, depois o paciente é colocado numa posição supina baixa. Um segundo ponto de punção é feito no abdómen inferior direito na espinha ilíaca superior anterior e 2 dedos transversais abaixo para aceder à pinça vascular ou um dispositivo de sucção para abrir a curvatura intestinal na pélvis para observar toda a cavidade pélvica, o que ajuda a fazer um diagnóstico preliminar da doença pélvica.
2. exame do sistema local
(1) Útero
Observar o tamanho e forma do útero, a presença de lesões que afectam a fertilidade, tais como adenomose e miomas, e determinar a presença de malformações uterinas com base na relação anatómica entre os ligamentos redondos, as trompas de falópio e os ligamentos inerentes aos ovários.
(2) Trompa de Falópio
O comprimento total das trompas de falópio deve ser cuidadosamente examinado e com a ajuda de fluido de melanoma tubular, a torção tubária e a obstrução luminal causada por aderências entre as superfícies de plasma das trompas de falópio podem ser mais claramente visualizadas. Aqui, com lavagem por pressão através da cânula uterina, o fluido melanótico não entra na trompa de Falópio, e a alteração do fundo do útero é prova de entrada melanótica nos vasos e obstrução do segmento proximal. O último passo é descobrir se a trompa de Falópio é normal e se há aderências ou atresia na extremidade umbilical.
(3) Ovários
As provas morfológicas da actividade ovariana devem ser notadas, incluindo folículos, corpo lúteo e orifício ovulatório. A morfologia ovariana pode ser útil no diagnóstico de certas condições endócrinas, tais como ovários policísticos e ovários antagónicos. A endometriose do ovário ocorre frequentemente com aderências ao lobo posterior do ligamento largo e requer frequentemente uma observação cuidadosa para ser detectada.
(4) Fluido peritoneal
A aspiração de fluido peritoneal expõe o sulco posterior e o ligamento sacral. O sulco posterior é frequentemente indicativo de uma lesão endometriótica activa na pélvis e pode ser medido para CA125; os estudos bioquímicos e microbiológicos do fluido peritoneal são valiosos no diagnóstico de infecções pélvicas e na detecção de agentes patogénicos.
(5) Peritoneu pélvico
Deve prestar-se atenção ao exame de lesões endometrióticas e locais de aderência no peritoneu pélvico. O primeiro passo é a visualização; a endoscopia tem um efeito de ampliação e pode detectar focos muito pequenos de endometriose do peritoneu.
1) Diagnóstico visual da endometriose
O diagnóstico baseia-se na distribuição da lesão da implantação, na sua cor, nas aderências que provoca e nas características dos órgãos envolvidos.
Local de distribuição
Os locais comuns de distribuição são o ligamento sacral, a fossa de Tau, o reflexo vesical, e o peritoneu pélvico da fossa ovariana. Manchas dispersas ou distribuição difusa podem também ser vistas na superfície dos ovários e das trompas de falópio e no apêndice. Localizados sobretudo superficialmente no peritoneu, lesões profundas são comuns nos ligamentos sacrais e ovários, por vezes envolvendo a camada do músculo recto.
Cor
O aspecto é variável, dependendo do curso da doença. As lesões antigas aparecem como placas azul-púrpura, negro-acastanhadas; as lesões hemorrágicas aparecem como petéquias vermelhas escuras, petéquias ou vesículas roxas; as lesões precoces aparecem como herpes rosa, pequenas bolhas ou protuberâncias glandulares translúcidas redundantes, ou mesmo como mera congestão e hiperplasia vascular, que só podem ser detectadas se nos aproximarmos do endoscópio.
2) Teste de cor de calor
O princípio utilizado para detectar endometriose é o efeito hematoxilina contendo ferro. A temperatura do endocoagulador é controlada a 100-120°C. Quando o tecido é aquecido, as proteínas coagulam e tornam-se brancas, e a ferritina torna-se preta e castanha no local da lesão; este é um método de diagnóstico baseado na reacção química da cor do tecido; a sua vantagem é que pode detectar lesões precoces de endometriose que não são facilmente reconhecíveis a olho nu, e que as lesões detectadas pelo endocoagulador não são perdidas. O teste de cor térmica também pode ser usado para diagnosticar a etiologia das aderências pélvicas. Nas aderências hemorrágicas de endometriose, os bordos das aderências e a superfície basal separada tornam-se castanhos escuros após coagulação interna, enquanto que nas aderências inflamatórias não há tal mudança de cor.
II. Cirurgia laparoscópica para infertilidade
As modernas técnicas laparoscópicas tornaram possível a realização de cirurgias correctivas minimamente invasivas para a infertilidade, ao mesmo tempo que o diagnóstico.
(i) Princípios da cirurgia
Para restaurar a integridade funcional dos órgãos reprodutores e para evitar a re-formação das aderências pós-operatórias, a cirurgia laparoscópica é realizada em estrita conformidade com os princípios da microcirurgia.
(ii) Tipos e técnicas de cirurgia
1. dissecção de aderência pélvica
Separar as aderências que encapsulam as trompas e os ovários e as que estão por detrás do útero, e restaurar e reconstruir a relação anatómica normal dos órgãos reprodutores internos.
2. cirurgia da trompa de Falópio
(1) Endoplastia umbilical
Isto refere-se à recanalização e reconstrução da extremidade da trompa de Falópio com obstrução na extremidade da estrutura umbilical. Esta lesão é envolvida dentro das estruturas umbilicais; a atresia terminal é frequentemente uma obstrução parcial naquelas em que a extremidade é limitada à ligação da extremidade umbilical, e pode levar a uma obstrução completa naquelas em que a superfície é coberta por uma camada de fibrina.
Umbiloplastia: Passo 1 As aderências são mecanicamente desintegradas pela expansão de pressão do lavado tubular e inserção de uma pinça separadora do antigo forame. No segundo passo, a pinça separadora é mantida aberta e retirada para fazer com que a mucosa da extremidade umbilical se desloque para fora. No caso de aderências, o antigo forame é facilmente quebrado por lavagem, mas no caso de formação de cicatrizes cobertas de fibrina, o forame deve ser cortado com microcissas após electrocoagulação de superfície ou coagulação interna antes de se proceder à segunda etapa.
(2) Laço estreito da abertura anterior da tuba na extremidade umbilical
Em casos raros em que a extremidade umbilical da trompa é de aspecto normal e o estreitamento da abertura na região abdominal da trompa é encontrado durante a lavagem da trompa, a região abdominal da trompa deve ser cortada através do anel estreitador a partir da extremidade da extremidade umbilical do lado oposto da trompa, utilizando uma agulha eléctrica para soltar o anel estreitador na abertura da trompa de falópio.
(3) Ostomia tubal
É necessária uma ostomia terminal se o tubo distal estiver completamente obstruído e se desenvolver um hidrosalpinx. A extremidade cega da trompa de Falópio é deprimida onde se encontra o antigo orifício e pode-se ver uma linha de cicatrização em forma de roda que irradia ao longo do orifício. O estoma é criado pela dilatação do abdómen com lavagem tubária, coagulação interna na depressão central da extremidade cega do tubo, incisão no lúmen, corte da extremidade cega ao longo da linha da cicatriz avascular, depois utilização de uma pinça de preensão não invasiva para penetrar 2 cm no lúmen, fixação da mucosa do tubo de modo a que seja virada para fora, e fixação da extremidade da mucosa recém virada para fora na membrana plasmática tubária com 2-3 pontos de sutura absorvível de 0000.
(4) Anastomose tubal
Utilizado para a recanalização de trompas de falópio esterilizadas e ocasionalmente para a correcção de obstrução de meio-tubo.
3. cirurgia do ovário
São descritos dois tipos de cirurgia laparoscópica dos ovários para promover a fertilidade.
(1) Biopsia e punção folicular multiponto ovariano
Esta é uma ressecção de cunha ovariana modificada para pacientes com ovários policísticos. A ferida da biópsia é endógena para parar a hemorragia e forma-se uma película protetora protetora protetora após o endo-enxerto e não são necessárias suturas.
(2) Esfoliação do cisto da endometriose ovariana
A parede do cisto é aberta com um endo-enxerto perfurado para formar uma banda de endo-enxerto na superfície do cisto ovariano, o fluido do cisto é aspirado e a incisão aumentada, a parede do cisto é descascada com uma bobina de pinça de biópsia, a ferida é cuidadosamente endografada para parar a hemorragia e a ferida ovariana é fechada com suturas.
4. destruição ou excisão de lesões de endometriose peritoneal pélvica
As lesões peritoneais pélvicas ectópicas podem ser excisadas, coaguladas e destruídas ou vaporizadas a laser. A excisão pode ser realizada com pinça de biopsia, tesoura ou faca laser CO2; a destruição da coagulação pode ser realizada com coagulação laser, electrocoagulação e endocoagulação térmica. Para endometriose pélvica maior ou mais extensa, a excisão tende a deixar trauma peritoneal; a electrocoagulação e a destruição ou vaporização da coagulação a laser são adequadas para lesões visíveis mais pequenas, uma vez que a electrocoagulação e a vaporização a laser de lesões maiores tendem a resultar em fumo excessivo, a remoção de partículas carbonizadas do tecido não é fácil e deixa trauma peritoneal pós-operatório; além disso, a electrocoagulação é propensa a faíscas eléctricas e difícil de controlar a profundidade, e podem ocorrer danos acidentais no tecido adjacente A coagulação e vaporização a laser são mais seguras do que a electrocoagulação. A endocoagulação térmica envolve o aquecimento do instrumento com uma corrente eléctrica e depois o contacto do tecido com o instrumento aquecido; a corrente eléctrica não passa directamente através do corpo; a temperatura da endocoagulação é controlada a 100-120°C e a profundidade de penetração do tecido é de 2-4 mm, o que é suficiente para destruir lesões endometrióticas no peritoneu pélvico. Além disso, a endocoagulação térmica é posicionada com precisão sem danos por radiação térmica nos tecidos adjacentes; a hematoxilina contendo ferro nas endo-lesões reage especificamente à endocoagulação térmica a cores, de modo a que as lesões onde as sondas endocoaguladoras, especialmente aquelas que não são facilmente identificadas a olho nu, não sejam perdidas; além disso, uma película protectora de formas proteicas na superfície do tecido após a endocoagulação, de modo a que não ocorra trauma pós-operatório nem aderências pós-operatórias. Portanto, a endocoagulação térmica é o método mais eficaz e seguro para destruir grandes lesões endometrióticas na pélvis.
5. outros procedimentos: Se forem encontrados fibróides durante a cirurgia, estes podem ser removidos e suturados.
(iii) Medidas para prevenir aderências pós-operatórias
As adesões podem ser formadas por isquemia local, puxando o peritoneu e infecção. Secagem da superfície plasmática, sutura excessiva, cirurgia prolongada e hemorragia da ferida durante a cirurgia são todos responsáveis por aderências pós-operatórias. As formas de reduzir estes factores são
① adesão estrita aos princípios microcirúrgicos.
(ii) Evitar hemorragias intra-operatórias.
(iii) Utilização de suturas absorvíveis.
④ limpeza pélvica pós-operatória.
⑤ eliminação das pontes fibrosas formadas pelo tecido cicatrizante.
(vi) medidas de bloqueio de traumas.
(vii) Utilização de hormonas ou outros medicamentos
1. técnicas microcirúrgicas
Uma cirurgia cuidadosa e suave é a chave para evitar aderências pós-operatórias. A microcirurgia engloba não só a aplicação da ampliação mas também todos os princípios da cirurgia fina, como se segue.
① Aplicação de instrumentos microcirúrgicos
(ii) aperto suave do tecido
(iii) irrigação contínua para manter o tecido húmido
④ Hemóstase cuidadosa
⑤ Aplicação de suturas sexuais finas
(6) alinhamento preciso dos tecidos.
Os laparoscópios actuais são capazes de satisfazer os requisitos acima mencionados para microcirurgia, mas requerem formação em técnica e na aplicação apropriada de instrumentos. A cirurgia laparoscópica é feita introduzindo os instrumentos cirúrgicos numa cavidade abdominal fechada, evitando danos friccionais na superfície plasmática dos órgãos devido a almofadas de gaze e ao toque das luvas do operador. De acordo com estudos clínicos multicêntricos, as aderências pós-operatórias são reduzidas em cirurgia laparoscópica em comparação com a cirurgia de cesarianas. A principal razão para a maior taxa de sucesso da correcção laparoscópica da infertilidade em comparação com a sua contraparte cesariana é a redução das aderências pós-operatórias associadas à cirurgia laparoscópica.
2. irrigação pélvica
A lavagem intra-operatória e pós-operatória da cavidade pélvica com uma solução equilibrada para remover sangue, fibrina e qualquer derrame (de quistos endometrióticos ou outros quistos ovarianos) da cavidade abdominal é uma das medidas mais eficazes para reduzir a infecção e prevenir aderências. O sangue é facilmente removido antes da formação do coágulo; os coágulos grandes são frequentemente difíceis de remover porque não podem ser aspirados para um tubo de sucção e são facilmente fragmentados por pinçagem. A adição de heparina à solução de lavagem reduz a coagulação do sangue e facilita a remoção de sangue do abdómen pélvico.
Uma vez terminado o procedimento, a solução de lavagem deve ser injectada para enxaguar a ferida com pressão abdominal reduzida e a pélvis deve ser submersa na solução de lavagem para verificar se há hemorragia e detectar a fonte da hemorragia e pará-la cuidadosamente. Uma vez concluído o exame pélvico, lavar o líquido de lavagem pélvica e transferir o doente para uma posição deitada ou de pé baixo para que o sangue e/ou o líquido de lavagem recolhidos no abdómen superior possam ser drenados para a cavidade pélvica e lavados.
3. medidas adjuntivas
O valor das técnicas microcirúrgicas e da cirurgia laparoscópica na prevenção de aderências cirúrgicas tem sido amplamente reconhecido. No entanto, mesmo com técnicas microcirúrgicas de aderências pós-cirúrgicas ocorrem frequentemente aderências, incluindo a re-formação de aderências no local anatómico original que foi tratado cirurgicamente e a formação de aderências em outras áreas devido a trauma cirúrgico. Portanto, paralelamente ao desenvolvimento da microcirurgia, as ajudas médicas são amplamente utilizadas na prevenção de aderências pós-operatórias na cirurgia correctiva da infertilidade, sendo os antibióticos mais utilizados os seguintes Corticosteróides Reduzir o risco de infecção Anti-histamínicos, inibir a migração de fibroblastos, estabilizar lisossomas e reduzir a permeabilidade vascular.
Uroquinase, estreptoquinase, etc. Promover a fibrinólise e a absorção.
Método de barreira física (biofilme de fase líquida ou sólida) Aplicação de hormonas causadoras de ambiente com baixo teor de estrogénio e/ou progesterona A cirurgia laparoscópica correctiva da infertilidade é menos invasiva, com rápida recuperação da função intestinal após a cirurgia, juntamente com medidas intra-operatórias e pós-operatórias para prevenir aderências, reduzindo grandemente a ocorrência de aderências pós-operatórias, o que pode alcançar maior eficácia do que na cirurgia abdominal e tem uma ampla perspectiva de aplicação.
Diagnóstico histeroscópico e cirurgia da infertilidade
(i) Indicações: Sintomas clínicos e ultra-sons e outros exames auxiliares que sugerem a ocupação de lesões da cavidade uterina, aderências uterinas e a necessidade de diagnóstico e tratamento histeroscópico combinado de lesões obstrutivas das trompas.
(ii) A cirurgia inclui
(1) pólipos e miomectomia submucosa: a electrodessecação pode ser realizada para evitar a recorrência e afectar menos a fertilidade.
2) Dissecção de aderências uterinas (incluindo aderências na abertura da trompa de Falópio): seguras e eficazes.
(3) histerectomia longitudinal: frequentemente realizada sob ultra-som ou vigilância laparoscópica.
4) Remoção de resíduos de corpos estranhos na cavidade uterina: por exemplo, material orgânico de abortos prematuros, ossos fetais e dispositivos intra-uterinos.
5) canulação e lavagem de tubos: isto pode ser realizado sob visão directa
(6) Intubação e evacuação da obstrução intersticial e do istmo da trompa de Falópio, que necessita de ser realizada sob supervisão laparoscópica para evitar perfuração da trompa e lesões.
(iii) Selecção de energia e pontos de aplicação de energia a ter em conta
Os procedimentos histeroscópicos em pacientes com infertilidade devem evitar danos por radiação no endométrio e no miométrio provenientes de fontes de energia. O corte eléctrico bipolar (plasma) usando histeroscopia é adequado para vários procedimentos tais como aderências uterinas, histerectomia longitudinal e ressecção de pólipos endometriais e fibróides submucosos, e tem a vantagem de menos danos por radiação térmica, que é uma nova fonte de energia recomendada.
IV. Procedimentos de diagnóstico e tratamento da infertilidade
Excluir causas comuns de infertilidade através de um historial médico; excluir a infertilidade devido à inflamação dos genitais internos e externos ou outras causas através de exame físico, e depois fazer um julgamento exaustivo através de exames auxiliares, como se segue.
Exame de menstruação normal → ultra-som
normal → HSG → verificar se existem microrganismos patogénicos ou do sistema imunitário. Se todos os testes não revelarem a causa da infertilidade, recomenda-se a histeroscopia ou laparoscopia. HSG anormal, ocupando lesões na cavidade uterina → histeroscopia, se forem encontrados pólipos, fibróides, aderências, septo longitudinal e corpos estranhos, tratamento cirúrgico; se os tubos forem bloqueados proximalmente, a intubação tubária histeroscópica e a lavagem podem ser realizadas; se os tubos forem bloqueados distalmente e o fluido se acumular, deve ser realizado um estoma laparoscópico modelador.
Anormalidades menstruais: menstruação escassa ou amenorreia → exame endócrino. Se for considerada a PCOS, pode ser feita medicação ou perfuração laparoscópica dos ovários. menstruação prolongada e hemorragia menstrual intensa → exame ultra-sonográfico → histeroscopia e exame patológico.
Uma histeroscopia é necessária e eficaz para pacientes com infertilidade inexplicável que estão em condições de se submeterem a uma.