O conceito de hemorróidas No século XX, especialmente depois dos anos 70, com o avanço da ciência e da tecnologia, as pessoas deram um salto na sua compreensão das hemorróidas e formaram um novo conceito, a saber: as hemorróidas são meatus ou analcushions em forma de lábio na extremidade inferior do recto, que são estruturas normais que todos têm; os analcushions estão dispostos em três lóbulos à frente, atrás e do lado esquerdo, sem relação com os ramos da artéria rectal superior. São como as válvulas tricúspides do coração e ajudam o esfíncter a manter o fecho normal do canal anal; a hipertrofia patológica das almofadas anais é conhecida como hemorróidas. O princípio do tratamento das hemorróidas baseia-se principalmente nos sintomas; uma hemorróida assintomática, mesmo que grande, não é necessariamente uma indicação de tratamento; pelo contrário, uma pequena hemorróida com risco de complicações graves deve ser tratada. O conceito acima referido foi proposto pela primeira vez por Thomson em 1975 e foi apoiado por vários estudiosos importantes como Melzier (1984) e foi unanimemente confirmado no 9º Simpósio Internacional sobre Hemorróidas realizado em Kronberg, Alemanha, em 1983. A nova definição de hemorróidas foi amplamente adoptada nas monografias recentemente publicadas sobre anorectologia no estrangeiro. A embriologia das hemorróidas A almofada anal é também conhecida como a zona hemorroidária ou zonacolumaris, a que os embriologistas chamam cloacogeniczone ou a zona de transição, a zona invaginacional ). A zona é morfologicamente distinta e uma zona crítica importante porque está localizada na união do canal anal e recto, onde os progenitores embrionários do epitélio, glândulas, vasos sanguíneos e músculo estão entrelaçados. 2.1 Descida do recto e do laço anorrectal No início do embrião, o fim do recto primitivo (do laço) encontra-se na cavidade abdominal e desce abaixo do diafragma pélvico para entrar em contacto com o recesso protoanal no terceiro mês de vida; o recesso protoanal, em seguida, o laço sobe para a extremidade inferior do laço. No local da manga, a mucosa do hindgut dobra-se numa camada dupla, que é forrada pelo epitélio do canal anal, e as três vão-se fundindo e engrossando gradualmente para formar uma faixa circular de tecido esponjoso conhecida como almofada anal. Devido à contracção do esfíncter interno, a almofada anal é dividida por um sulco em forma de Y em três partes: a anterior direita, a posterior direita e a lateral esquerda, que é vulgarmente conhecida como a “hemorróida mãe” e o seu “local preferido”. Já em 1954, o último descobriu que o esfíncter interno, que marca o hindgut, e o esfíncter externo da cavidade anal proximal, estavam alinhados de forma superior na fase fetal, mas tornaram-se alinhados interna e externamente à medida que o embrião humano se desenvolvia; o primeiro era portanto referido como o esfíncter superior e o segundo como o esfíncter inferior pelos primeiros estudiosos. O epitélio escamoso do ânus proximal. Estas descobertas podem apoiar a ideia de condiloma anorrectal. 2.2 Ruptura da membrana anal e formação do epitélio ATZ Os dados sugerem que o epitélio hemorroidal é o epitélio ATZ e que a ocorrência do ATZ está relacionada com a localização da ruptura da membrana anal. A membrana anal é o septo entre o recto primitivo e o protoanus, com o endoderme acima e o ectoderme abaixo. Tem sido sugerido do ponto de vista embriológico que a membrana anal se rompe às 8 semanas de gestação e o epitélio escamoso ectodérmico sobe para formar a zona ectolial migratória, conhecida como ATZ. No entanto, existem opiniões contraditórias sobre a localização da ruptura da membrana anal, uma vez que Nobles (1984) observou que a morfologia fornecida pela membrana anal no período embrionário precoce para adultos é apenas aproximada, à medida que o esfíncter emerge e migra, ou seja, o esfíncter ectodérmico cresce para cima e o esfíncter endodérmico move-se para baixo. O esfíncter move-se para baixo, a fixação da membrana anal mudará em conformidade. A ruptura da membrana anal precede o aparecimento da aba anal (ou linha dentária). A primeira aparição da aba anal é cerca de 30 mm do embrião humano. Na fase de 35 mm do embrião humano, a borda superior do pectíneo até ao ponto de união com a mucosa rectal, aparece uma zona de epitélio escamoso e colunar sobreposto, que se expande gradualmente até cerca de 15 mm de largura em adultos. Não existe portanto uma linha clara de demarcação na junção anorectal, mas sim uma zona irregular de epitélio escamoso e colunar entrelaçado. Observações microscópicas recentes de luz e electrões mostraram que a ultraestrutura do epitélio ATZ é semelhante à do epitélio cloacal, confirmando assim que a ATZ acima do plano da aba anal (ou dentina) (almofada anal) representa a fronteira entre o endoderme e o ectoderme, ou seja, o local de fixação da membrana anal e a área onde o canal anal se encontra com o recto. O epitélio colunar do recto mancha de azul, enquanto o epitélio escamoso do canal anal não contém mucina e não mancha. O epitélio migratório da almofada anal, que contém menos mucina, mancha de azul pálido e é assim distinguível dos dois tipos de epitélio acima mencionados. Em resumo, de um ponto de vista anatómico, as hemorróidas são uma estrutura normal da anatomia humana, uma vez que se desenvolvem a partir da sobreposição anorectal. A mucosa membrana da almofada anal é de cor vermelho-púrpura e fica rosada para cima, onde bordeja o recto. Histologicamente, o epitélio da almofada anal é um epitélio migratório entre uma única camada de epitélio colunar e uma dupla camada de epitélio escamoso, com células colunares, cubóides ou hipocubóides, das quais existem ainda pequenas ilhas de células escamosas colunares simples ou de dupla camada. A histoquímica demonstra a presença de uma pequena quantidade de muco na superfície das células colunares ou dentro das células mais típicas em forma de copo. A maioria do epitélio escamoso é indiferenciada, e em aproximadamente 31,9% da população, são vistos tipos diferenciados, ou seja, epitélio escamoso normal, com uma área de distribuição de pelo menos 2 mm. Em 1982, Fenger et al. descobriram que o epitélio anal estava revestido com células silverophilic secretas, ou seja, células CE, que pareciam estar associadas ao seu plexo mucoso, cortando o nervo púbico, e que as células silverophilic continham significativamente menos ácido ribonucleico, sugerindo que As células silverophilic têm o potencial de iniciar a excitação aferente em relação à atresia anal de seis. Em 1985, Rishon Taniguchi et al. utilizaram o método dos anticorpos enzimáticos (método PAP) para colorir tecido IgA de amostras de excisão do penso anal e encontraram células com coloração do fuso moderada a altamente dispersa no epitélio do penso anal. Contudo, poucas células profundamente coradas foram vistas no tecido rectal acima do penso anal. Isto sugere que a secreção de IgA no epitélio da almofada anal é hiperactiva na presença de inflamação na área do canal anal, e pensa-se que alguma desta secreção de IgA pode estar relacionada com a prevenção de infecção mesmo após hemorroidectomia interna. As terminações nervosas sensoriais no epitélio da almofada anal são extremamente abundantes, com um elevado número de bolbos terminais Krause, corpos Glogi-Mazzoni e vesículas Pacinian; os primeiros são responsáveis pela sensação de temperatura, os segundos pelas alterações de tensão e pressão, enquanto as vesículas Meissner são relativamente escassas em número e são responsáveis por uma sensação táctil suave. Além disso, existem nervos sensoriais somatotópicos que se estendem através da linha dentada até à borda inferior da almofada anal. A distribuição dos nervos no penso anal difere da da pele e tem uma marcada semelhança com a inervação da boca e dos lábios. Estes nervos são receptores importantes nos reflexos anais e têm uma fina capacidade de discriminar a natureza do conteúdo rectal, provavelmente devido à pressão rectal interna. O epitélio sensorial é então capaz de discriminar entre as propriedades e desencadear o reflexo da tentativa. Os receptores na zona da almofada anal são pequenos em tamanho, mas podem actuar como um aviso quando um banco se aproxima do ânus e, portanto, têm uma função protectora. Vale a pena notar que o epitélio ATZ é uma zona altamente especializada de terminais nervosos sensoriais que é muito sensível e é o centro da sensação de defecação evocada, também conhecida como a zona de desencadeamento. Quando as fezes são transmitidas pelo recto para o canal anal, a ATZ é estimulada a atingir o cérebro através dos nervos sensoriais e a sensação de defecação é produzida. Se esta zona for completamente destruída, a sensação de defecação desaparece e as fezes no recto tornam-se estagnadas. As propriedades fisiológicas da ATZ acima descritas podem explicar clinicamente a ocorrência de certas sensações intestinais anormais. Por exemplo, nas perturbações anais prolapsadas (prolapso rectal, pólipos, etc.), o material prolapsado é incorporado no ânus ou prolapsado fora do ânus durante a defecação; após as fezes serem expelidas, o material prolapsado permanece no seu estado original, estimulando o epitélio da ATZ da almofada anal e produzindo uma sensação de defecação, momento em que o paciente confunde esta sensação anormal de defecação com fezes e estirpes residuais, e o material prolapsado prolapsia ainda mais, causando um círculo vicioso. Esta é a razão pela qual os doentes com cancro rectal no recto inferior têm frequentemente movimentos intestinais anormais. Em resumo, o epitélio da almofada anal tem certas funções imunitárias e endócrinas, uma fina sensação de discriminação, e uma variedade de receptores químicos e mecânicos que podem desencadear um reflexo anal protector. É extremamente importante para a manutenção de uma actividade defecatória normal. 4. vasos hemorroidários 4.1 O padrão de ramificação da artéria hemorroidária superior não está relacionado com o local de origem das hemorróidas parentais Em 1919 Miles propôs que a artéria hemorroidária superior fosse dividida em 2 ramos, esquerdo e direito, com o ramo direito dividido em 2 ramos anteriores e posteriores e distribuído na área hemorroidária juntamente com o ramo lateral esquerdo, e salientou que o padrão de ramificação estava relacionado com a génese das 3 hemorróidas parentais. Michels (1965) classificou a artéria hemorroidária superior em quatro tipos, nenhum dos quais foi descrito por Miles, e Foster (1984) e Morikeyan (1984) notaram que tanto o ramo esquerdo como o direito da artéria hemorroidária superior podiam ter ramos anteriores e posteriores ou a maioria dos ramos secundários, sem padrão fixo. O autor (1986) observou 76 cadáveres na autópsia e encontrou apenas 5 casos (6,6%) do padrão anterior direito, posterior direito e lateral esquerdo de 3 ramos descritos por Miles. Assim, a utilização por Miles do padrão de ramificação da artéria rectal superior para explicar o local preferido das hemorróidas internas carece de suporte anatómico. Além disso, a vasculatura é variável e as posições anterior, posterior direita e lateral esquerda da almofada anal são fixas e variáveis, sem qualquer ligação lógica entre as duas. Está agora bem estabelecido que as artérias do coxim anal são principalmente da artéria rectal inferior (artéria hemorroidária média) e da artéria anal (artéria hemorroidária inferior), sendo que a artéria rectal superior geralmente não participa. A disposição trilobar da almofada anal não está relacionada com o padrão de ramificação da artéria rectal superior. O conceito tradicional também sugere que a densidade de microvasos na área hemorroidária varia, sendo que a hemorróida mãe ocorre frequentemente ali devido à distribuição particularmente densa dos vasos para a direita anterior, direita posterior e lado esquerdo. Por esta razão, Hajio Miyazaki (1976) e o autor (1986) observaram a densidade de microvasos na área da almofada anal por arteriografia e descobriram que os microvasos da artéria hemorroidária média e da artéria anal convergiam para lá a partir de seis direcções, com distribuição igual em toda a circunferência e sem enviesamento, e não encontraram que os microvasos nos lados direito anterior, direito posterior e esquerdo fossem particularmente densos em comparação com os de outros lados. Se as hemorróidas fossem formadas em associação com os microvasos, não poderiam ser confinadas a 3 locais específicos. Assim, o padrão de distribuição dos microvasos arteriais dentro da almofada anal não é relevante para o local preferido das hemorróidas. 4.2 Dilatação das veias hemorroidárias não é patológica Já no século XVIII Sappey, Dyret, Waldeyer e até 1975 Thomson et al. demonstraram que a dilatação venosa do plexo hemorroidário é um fenómeno constante desde recém-nascidos a adultos saudáveis e que, ao contrário da veia safena ou das varizes esofágicas, não há danos patológicos na parede venosa e é uma dilatação fisiológica normal. Em 1982, o estudioso francês Saint-Pierre descobriu que o plexo interno feminino tem receptores de estrogénio e que a estimulação destes receptores químicos durante a gravidez e o ciclo menstrual, quando o nível de estrogénio aumenta, pode causar reflexivamente dilatação venosa, o que é também um fenómeno fisiológico. As veias submucosas do plexo anal (plexo hemorroidário interno) são um padrão normal de veias nos órgãos pélvicos, tal como o plexo púbico adjacente, plexo vesical e plexo uterovaginal. Em condições normais, o plexo hemorroidário interno tem uma comunicação extensa com as veias portal do recto e as veias da circulação corporal, e o sangue das veias portal pode ser desviado para a circulação corporal (veias ilíacas internas) através das veias de comunicação inter-hemorroidária e das veias genitais hemorroidárias, que são mais pronunciadas durante a contracção rectal durante a defecação. A circulação corporal não permite que o sangue flua para o sistema das veias portal. Assim, não existe uma ligação directa entre a hipertensão portal e as hemorróidas. Jacobs et al. (1980) investigaram 188 pacientes com hipertensão portal, dos quais 52 (28%) tinham hemorróidas. Em contraste, a incidência de hemorróidas na população em geral é de 50% a 80%. Outros estudiosos, tais como Hunt e Orloff, relataram o mesmo, pelo que a afirmação acima referida foi clinicamente confirmada. O conceito tradicional de hemorróidas resultantes da estase e varicosidade do plexo foi abandonado. Como o plexo interno faz parte do plexo rectal, se o plexo for a estase, este último tem o efeito de absorver a hiperemia e não causar varizes; se ocorrerem varizes, elas envolverão todo o plexo rectal e não se limitarão ao plexo interno. Portanto, o plexo venoso da almofada anal, embora estreitamente relacionado com as hemorróidas, não é a principal causa da doença. 4. anastomosisarteriovenosa é um regulador do fluxo sanguíneo na almofada anal. 1962 Stelzner et al. encontraram uma anastomose arteriovenosa na submucosa da almofada anal em secções de tecido em série. 1963 Staubesand et al. confirmaram a presença deste vaso especial por raios X e 1975 Thomson por injecção de látex. Thomson chamou a estes vasos ‘veias sinusais’. A anastomose arteriovenosa é um padrão vascular único dentro da almofada anal sob a forma de uma estrutura bulbosa filamentosa. Uma anastomose arteriovenosa é um tubo anastomótico directo entre uma pequena artéria e uma pequena veia. O sangue flui da artéria para a veia sem passar pelos capilares. Estes vasos podem ser rectos ou globulares ou de forma tortuosa. A parede do vaso é muito especial: o endotélio está directamente ligado às células musculares lisas deformadas e a membrana externa é rica em fibras nervosas. Normalmente, a abertura ou o fecho da anastomose arteriovenosa na almofada anal alterna entre 8 e 12 vezes por minuto, ou pode ser aberta durante vários dias ou fechada durante vários dias. Como o tubo da anastomose é livre de abrir, desempenha um papel importante na regulação da temperatura e do volume de sangue na zona da almofada anal. A presença destes tubos anastomóticos na almofada anal é fortemente apoiada por estudos experimentais de Thulesins et al. sobre a análise dos gases sanguíneos e a termoconeuctibilidade do sangue hemorroidário, que fornecem uma explicação razoável para a cor vermelha brilhante do sangue hemorroidário (sangue arterial). A resposta é razoável. A anastomose arteriovenosa é um bom regulador do fluxo de sangue para a almofada anal. A quantidade de sangue fornecida à almofada anal está intimamente relacionada com o seu estado funcional e com os estímulos do ambiente interno e externo. Em condições normais, o fluxo de sangue nos ductos anastomóticos da almofada anal representa 20% ou mesmo até 50% do volume total de sangue rectal. Nas crianças, o canal anastomótico está pouco desenvolvido devido aos baixos níveis de hormonas sexuais, e não se desenvolve completamente até à puberdade, pelo que a almofada anal raramente é aumentada nas crianças. A incidência de hemorróidas em mulheres grávidas é elevada devido ao aumento dos níveis de estrogénio durante a gravidez, ao espessamento das condutas anastomóticas e ao aumento do fluxo sanguíneo. A contracção e diástole do músculo liso das anastomoses arteriovenosas é estimulada por fibras nervosas simpáticas e regulada por substâncias vasoativas no sangue. As substâncias activas podem ser divididas em dois grupos principais, nomeadamente os hemoconstritores (norepinefrina, epinefrina, 5-hidroxitriptamina, angiotensina, etc.) e os vasodilatadores (histamina, bradicinina vasomotora, vasopressina pancreática, nucleótidos e ácido láctico, etc.). O primeiro é sistémico e a sua concentração varia muito pouco, enquanto que o segundo é produzido localmente pelos tecidos. Quando a almofada anal é estimulada por algum factor indesejável, os nervos simpáticos são estimulados e inicialmente a secreção de aminas aumenta, causando espasmo dos ductos anastomóticos e isquemia e hipoxia dos tecidos; posteriormente, o tecido da almofada anal é estimulado por hipoxia e liberta histamina, produzindo efeitos histamínicos locais, dilatação dos ductos anastomóticos, estase sanguínea, edema dos tecidos e formação de coágulos sanguíneos, que em casos graves podem evoluir para necrose localizada e erosão e hemorragia. Portanto, a desregulação da anastomose arteriovenosa pode ser um factor na patogénese das hemorróidas. A primeira refere-se ao componente intrínseco da submucosa, enquanto a segunda se refere às fibras do músculo longitudinal da articulação que entra na almofada anal através do esfíncter interno, formando uma camada de tecido fibromuscular com uma mistura de fibras de colagénio, fibras elásticas e fibras musculares lisas no lado interno do esfíncter interno. Fine-Lswes (1940) chamou-lhe o músculo submucosal. Jit (1974) mostrou que o ânus é um músculo misto, as fibras que penetram na almofada anal não são músculo transversal mas sim músculo liso, e estão em rede em torno do plexo venoso hemorroidal; quando contraído, a rede muscular aperta, limitando a veia hemorroidal e reduzindo o tamanho da almofada anal; quando relaxado, o plexo venoso expande-se passivamente e a almofada anal incha, mantendo o auto-controlo anal. A almofada anal é então expandida, mantendo-se o auto-controlo anal. A relação entre a espessura do músculo Treitz e a espessura do esfíncter interno é de 1:4 nos recém-nascidos, 1:2 nos adultos e 1:1.5 nos idosos, e nos jovens as fibras de Treitz são finamente dispostas e paralelas umas às outras, com uma estrutura fina e fibras mais elásticas. As observações de Thomson (1975) confirmam que a distribuição deste tecido fibromuscular dentro da almofada anal é principalmente sob a forma de uma rede que envolve o plexo hemorroidário, formando uma estrutura de suporte que mantém a almofada anal no lugar sobre o esfíncter interno e evita que a almofada escorregue para fora do lugar. É por isso que Kohlvansch (1854) chamou ao músculo Treitz um aparelho de suporte de mucosas (sustentatatortuniaemucosae). Nos jovens, o suporte, que envolve os vasos hemorroidários, é mais forte, mas na velhice degenera, o suporte solta-se e a almofada anal tende a sobressair na luz do canal anal. Como mencionado acima, o músculo Treitz é a rede e a estrutura de suporte da almofada anal. Tem o efeito de permitir que a almofada anal se retraia para cima no final da defecação. Se o músculo Treitz for quebrado e os tecidos de suporte se soltarem, a almofada anal pode ficar prejudicada na sua retracção e mover-se para baixo a partir da sua posição original no esfíncter interno. Há muitos factores que podem contribuir para o movimento descendente da almofada anal, para além de factores genéticos como a displasia muscular congénita de Treitz, prisão de ventre, raiva, diarreia prolongada, maus hábitos de defecação e dinâmica do esfíncter, tudo isto pode aumentar a pressão vertical sobre a almofada anal que empurra para baixo, fazendo com que o músculo Treitz se estique demasiado e se rompa, resultando no movimento descendente da almofada anal. Se, por exemplo, a anastomose arteriovenosa na almofada anal ficar prejudicada, a almofada ficará congestionada e hipertrofiada quando a perfusão sanguínea for muito aumentada. O plexo venoso normal da rede muscular de Treitz limita o volume da almofada anal, e à medida que o congestionamento aumenta, o volume da almofada aumenta, resultando em alongamento, hipertrofia e ruptura do músculo Treitz. Quando a almofada perde o seu suporte muscular, o prolapso intermitente pode ocorrer com o tempo e depois desenvolver-se em prolapso persistente. Em 1984, Hass et al. mostraram que a degeneração do músculo Treitz começa por volta dos 18 aos 20 anos e aumenta com a idade, tornando-se torcido e flácido. A incidência de hemorróidas é grandemente aumentada pela fractura natural da almofada anal e pelo movimento descendente da almofada anal. 6) O papel das hemorróidas na manutenção do autocontrolo anal Marti (1989) assinala que a almofada anal normal é como a válvula tricúspide do coração, cuja função principal é ajudar o esfíncter a assegurar o fecho anal normal e a manter o autocontrolo fecal. A estrutura tipo almofada é uma característica comum dos vários orifícios de mucosa no corpo e ajuda no fecho do orifício. Por exemplo, a roseta da membrana mucosa na boca da cárdia gástrica é estruturalmente semelhante à estrutura da almofada anal, que está envolvida no papel de válvula de via única da cárdia, impedindo o refluxo do suco gástrico para o esófago. Outras abas pilóricas, ileocecais e apendiculares têm funções semelhantes à almofada anal, e Alexander-Williams sugere que a almofada anal é muito semelhante à boca e aos lábios; a boca e os lábios têm formas diferentes, tais como fina, convexa, húmida e congestionada, enquanto que a almofada anal também pode ter formas diferentes e não deve ser referida como uma doença. A disposição trilobada da almofada anal é o dispositivo vivo ideal para acomodar alterações na ampliação ou redução do lúmen do canal anal. Stelzner chamou ao penso anal o corpuscavernosum recti devido à sua rica anastomose arteriovenosa e músculo Treitz, que é construído como o corpus cavernosum do pénis. O corpo esponjoso pode conter uma grande quantidade de sangue, o que faz com que o fornecimento de sangue ao penso anal exceda em muito as necessidades metabólicas do próprio penso, demonstrando assim que o penso anal tem as propriedades de um tecido eréctil, que é necessário para participar no auto-controlo anal. O tamanho do penso anal está relacionado com a abertura ou fecho das anastomoses arteriovenosas e a quantidade de fornecimento de sangue dentro do penso. Trabalho de parto, defecação e alterações de posição podem afectar o tamanho da almofada anal, por exemplo, se passar de uma posição deitada para uma posição vertical, a pressão intravascular na almofada anal pode subir rapidamente de 22,5 para 24,5 kPa (230-250 mmH2O) para 58,8 para 73,5 kPa (600-750 mmH2O). Pode dizer-se que o tamanho da almofada anal muda diariamente ou de hora em hora. O penso pode prolapso ou ficar engolido após um movimento intestinal, mas após um período de repouso, não é suficientemente grande para ser visto em microscopia rectal. Os pacientes queixam-se frequentemente de “hemorróidas” que são por vezes grandes e por vezes não; por vezes os “ataques de hemorróidas” duram dias ou semanas. Por conseguinte, a classificação tradicional das hemorróidas internas como fases I, II, III ou IV tem pouco significado clínico ou científico. Em condições normais, a pressão de repouso do canal anal é a soma da pressão vascular da almofada anal e a tensão do esfíncter, e os dois actuam de forma complementar: quando a pressão do esfíncter é reduzida, a almofada anal é distendida; quando a pressão do esfíncter é aumentada, a almofada anal é comprimida. Raz (1972) et al. fizeram um bom trabalho de bloqueio do sangue ao tecido eréctil esponjoso submucoso da uretra feminina (através do pinçamento da artéria ilíaca interna) e encontraram uma rápida diminuição de 35% na pressão intra-uretral, demonstrando assim indirectamente a importância do componente vascular da almofada anal no canal anal para ajudar o esfíncter a manter a importância do autocontrolo anal. Tem sido relatado na literatura que o autocontrolo anal é prejudicado em vários graus em doentes com hemorróidas prolapsadas ou após hemorroidectomia; Goligher (1962) relatou 10% de fuga de ar, 3% de fuga fecal e 2% de sujidade fecal. 6% de fugas de fezes e 17% de fezes sujas. As estatísticas clínicas acima referidas também confirmam a importância da presença de almofadas anais para o autocontrolo anal. Portanto, algumas pessoas referem-se ao penso anal como o “esfíncter fisiológico”, e portanto, ao conceber a cirurgia para pacientes incontinentes, deve ser considerada a reconstrução do penso anal, ou seja, a utilização de materiais compressíveis para fazer um penso anal artificial, implantado no canal anal, a fim de aumentar a eficácia mecânica do esfíncter fraco, quando o esfíncter está relaxado. Quando o esfíncter está relaxado, o canal anal pode ser mantido fechado e as fezes sólidas podem ser deixadas passar durante a defecação. A maioria dos doentes com hemorróidas mostram um aumento da pressão no canal anal, e foi sugerido que a alta pressão no canal anal pode afectar o fluxo sanguíneo venoso de volta através dos vasos sanguíneos durante a defecação, resultando em hemorróidas. Não é possível estasear o sangue. Além disso, a vascularização da área anorrectal é muito complexa e Steltzner (1963) salientou que o espaço venoso esponjoso na parte superior do canal anal (área hemorroidária) é uma estrutura normal e que o sangue no espaço provém de pequenas artérias cujos factores de controlo do fluxo sanguíneo não são conhecidos. Portanto, o mecanismo exacto pelo qual a pressão anal elevada afecta as hemorróidas ainda não foi satisfatoriamente respondido. Em resumo, o penso anal é um epitélio especial da mucosa rico em anastomoses arteriovenosas e um grande número de fibras musculares de Treitz, uma entidade anatómica normal do corpo cuja função principal é ajudar o esfíncter a fechar o ânus. O conceito recente de hemorróidas sugere que a alteração da dinâmica do pavimento pélvico, a degeneração degenerativa do músculo Treitz e a regulação deficiente da anastomose arteriovenosa dentro da almofada anal pode levar à hipertrofia ou prolapso da almofada anal conhecida como hemorróidas.