P1: Que tipo de pessoas são propensas ao cancro do pulmão?
A1: Geralmente referimo-nos ao cancro do pulmão como cancro primário do pulmão, que se refere a tumores malignos do pulmão originários da mucosa brônquica, glândulas ou epitélio alveolar. Os factores de risco para desenvolver cancro do pulmão são o sexo masculino, com 45 anos de idade ou mais e o tabagismo >400 cigarros/ano.
P2: Qual é a etiologia e patogénese do cancro do pulmão?
A2: Apesar de anos de investigação, a causa exacta e a patogénese do cancro do pulmão não foram até agora completamente esclarecidas. Actualmente, o Dr. Jun Zhou acredita principalmente que está relacionado com os seguintes factores.
(1) O tabagismo. Quanto mais se fuma, mais tempo se fuma, e quanto mais cedo se começa a fumar, mais elevada é a taxa de mortalidade do cancro do pulmão. A China é um grande país tabaqueiro! Fumar interage com outros factores ambientais cancerígenos e ocupacionais para influenciar a incidência e as tendências de mortalidade do cancro do pulmão. Existem mais de 40 agentes cancerígenos no fumo do tabaco. O risco de cancro do pulmão só diminui significativamente após 5 anos de cessação do tabagismo e só se aproxima do de um não fumador ao fim de 15 a 20 anos de cessação prolongada do tabagismo.
(2) Fumo de tabaco no ambiente. É inalado por não fumadores, ou seja, “fumo passivo”. O fumo do tabaco no ambiente contém uma variedade de químicos mutagénicos e cancerígenos, alguns dos quais (tais como nitrito, 4-aminobifenilo e benzo(a)pireno) são ainda mais do que fumar.
(3) Poluição atmosférica. Inclui poluição do ar exterior (como PM2,5, etc.) e poluição do ar interior (como fumos de cozinha chineses, etc.). Existem muitos tipos de poluição atmosférica, e acredita-se geralmente que os culpados são os hidrocarbonetos policíclicos e o benzopireno produzido pela utilização de petróleo, carvão e outros combustíveis fósseis.
(4) Gás rádon interior. O gás rádon (Rn) e os seus produtos após a decomposição alfa podem causar a ocorrência de cancro do pulmão.
(5) Factores ocupacionais. O cancro do pulmão causado pelo fabrico de sal de crómio e amianto (local de trabalho), éter clorometílico, arsénico e coqueria fugitiva foi identificado como doença profissional na China.
(6) Doenças crónicas dos pulmões. Alguns estudos demonstraram que o número de casos de cancro do pulmão entre doentes com doenças pulmonares crónicas, tais como tuberculose, silicose, bronquite crónica e enfisema é superior ao da população em geral. Vários estudos de coorte também demonstraram que a DPOC é um preditor independente do desenvolvimento do cancro do pulmão.
(7) Dieta e nutrição. Uma dieta rica em vegetais frescos, frutas e cenouras irá reduzir a ocorrência de cancro do pulmão em todos os tipos patológicos. Dietas mal estruturadas que resultam em (algumas) nutrição excessiva ou deficiente estão associadas ao cancro do pulmão.
(8) Susceptibilidade genética. Um grande conjunto de provas apoia a existência de um componente genético no desenvolvimento do cancro do pulmão. Actualmente, o gene mestre do cancro do pulmão ainda não foi identificado. Os seus genes candidatos incluem principalmente genes relacionados com o metabolismo carcinogénico (por exemplo, genes CYP1A1 e GSTM1 no metabolismo da nicotina), reparação do ADN e α1-antitripsina, cujos polimorfismos podem influenciar a susceptibilidade individual à carcinogénese pulmonar.
P3: Quantas categorias de patologia do cancro do pulmão podem ser classificadas?
A3: A Classificação de 2015 da OMS da Patologia do Cancro do Pulmão classifica amplamente os tumores malignos do cancro do pulmão primários derivados do epitélio nas dez categorias seguintes.
Adenocarcinoma (adenocarcinoma).
carcinoma epitélico escamoso (SCC), e
tumores neuroendócrinos, e
carcinoma de grandes células, e
carcinoma adenosquâmico, carcinoma sarcomatóide
carcinoma sarcomatóide, carcinoma sarcomatóide, carcinoma de carcinosarcoma
carcinosarcoma, carcinoma
blasfoma pulmonar
tumores das glândulas salivares e outros carcinomas não classificados e não classificados.
onde 0 representa tumores benignos.
1 representa a natureza biológica juncional ou desconhecida.
2 representa o carcinoma in situ e a neoplasia intra-epitelial de alto grau (grau III).
3 representa tumores malignos.
A classificação patológica do cancro do pulmão de 2015 da OMS foi ligeiramente ajustada em relação à classificação da OMS de 2004, que inicialmente tinha a seguinte classificação.
carcinoma de células escamosas (SCC).
carcinoma de pequenas células (SCC), carcinoma de pequenas células (SCC), e
adenocarcinoma, e
carcinoma de grandes células, e
carcinoma adenosquâmico, carcinoma sarcomatóide
carcinoma sarcomatóide, carcinoma sarcomatóide, carcinoma sarcomatóide
tumor de carcinoide
e tumores das glândulas salivares, etc.
Q4：What os sintomas devem ser considerados como possível cancro do pulmão?
A4：Lung o cancro pode não ter sintomas óbvios na fase inicial. Hoje em dia, com o aumento de vários exames médicos e mecanismos de rastreio do cancro do pulmão na China, a detecção de incidentaloma no pulmão aumentou significativamente, enquanto a detecção de lesões pré-malignas e cancro do pulmão na fase inicial também aumentou em conformidade, e neste momento, o Dr. Jun Zhou precisa de mais exames para diagnosticar de forma diferente a benignidade e malignidade das lesões.
A possibilidade de cancro do pulmão deve ser considerada quando um doente apresenta os seguintes sintomas.
(1) A tosse, causada pelo cancro do pulmão, é sobretudo irritante tosse seca, tosse paroxística asfixiante e tosse sem expectoração ou pequena quantidade de expectoração da mucosa branca.
(2) Hemoptise (nota: ka xue), que é causada por cancro do pulmão que invade o brônquio ou pequenos vasos sanguíneos quebrando-se devido a necrose tumoral, resultando em sangue na expectoração ou hematochezia repetidamente, é muito diferente do vómito causado pelo tracto gastrointestinal superior em termos de volume, que é grande e frequentemente mais perigoso.
(3) As dores no peito, quando o cancro do pulmão invade a pleura ou parede torácica, podem causar dores persistentes na área correspondente, o que é difícil de distinguir dos nódulos do abcesso pulmonar do tipo periférico que ainda não são obviamente necróticos (lembro-me de um professor que tinha dores no peito causadas pela inflamação do abcesso pulmonar envolvendo a pleura, que foi removida antes da anti-inflamação, o que penso ser mais trágico receber uma faca sem motivo).
(4) Febre, o cancro do pulmão também pode causar febre, que é frequentemente vista na pneumonia obstrutiva distal ao cancro do pulmão, porque os factores causadores não são eliminados, pelo que a doença é repetidamente prolongada.
(5) A tensão torácica e a falta de ar, que ocorre com base na doença pulmonar obstrutiva crónica, é um sintoma relativamente insidioso para os doentes. Geralmente, quando o cancro do pulmão cresce no brônquio causando estreitamento traqueal ou compressão do brônquio principal, ocorrerá aperto torácico e falta de ar; e quando o tumor se metástase na pleura, as células cancerosas estimulam a pleura a produzir uma grande quantidade de líquido pleural teimoso que comprime o parênquima pulmonar também pode causar aperto torácico e falta de ar.
Clinicamente, se um paciente não puder ser curado após duas semanas de anti-inflamação das doenças do tracto respiratório, e se o paciente tiver sangue na expectoração e tosse seca irritante, ou se os sintomas não melhorarem mas agravarem ainda mais, a possibilidade de cancro do pulmão deve estar altamente alerta. Para tumores malignos, o “diagnóstico precoce e tratamento precoce” é o melhor, e o cancro do pulmão não é excepção.
Os sintomas do Q5：What indicam que o cancro do pulmão pode ter invadido ou metástaseado de forma significativa?
A5：(1) O Dr. Jun Zhou mencionou anteriormente que o cancro do pulmão invade a pleura e causa uma grande quantidade de derrame pleural sangrento, resultando em aperto do peito e falta de ar.
(2) Quando existe uma dor torácica grave contínua, considera-se que o cancro do pulmão invadiu a pleura e a parede torácica.
(3) Quando aparecem os sintomas de síndrome da veia cava superior, como edema facial e do pescoço, considera-se que o cancro do pulmão comprime severamente ou invade a veia cava superior.
(4) Quando o paciente tem rouquidão de voz, considera-se que o cancro do pulmão invadiu o nervo laríngeo esquerdo no mediastino em torno da janela da artéria pulmonar principal.
(5) Quando o doente apresenta dor torácica grave, raiva venosa das extremidades superiores, edema, dor no braço e distúrbio do movimento das extremidades superiores, ou/e síndrome do nervo simpático cervical, tal como ptose ipsilateral da pálpebra superior, estreitamento da pupila, enchimento intra-ocular e anidrose facial, o doente é considerado como tendo cancro do pulmão apical do lobo superior (tumor pancoastal) invadindo a primeira costela, artéria subclávia, nervo do plexo braquial e nervo simpático cervical.
(6) Quando os nódulos ou massas são palpados sob a pele, é considerada metástase subcutânea.
(7) A metástase cerebral é considerada quando o doente desenvolve sintomas ou sinais neurológicos tais como dor de cabeça, náuseas, vertigens ou visão desfocada.
(8) A metástase óssea é considerada quando se verificam dores ósseas persistentes, fosfatase alcalina elevada ou cálcio sanguíneo.
(9) Considera-se metástase hepática quando há dor abdominal superior direita, hepatomegalia, fosfatase alcalina, função hepática anormal, e LDH ou bilirrubina elevada.
(10) Se outros órgãos apresentarem sintomas anormais correspondentes, deve ser considerada a possibilidade de metástase hematogénica.
(11) Quando aparecem sintomas endócrinos sistémicos, a síndrome paraneoplásica endócrina causada por cancro do pulmão deve ser considerada, o que é descrito com mais detalhe no artigo do Dr. Zhou Jun “10 Perguntas sobre o Carcinoma de Pequenas Células (I) A3” sobre o carcinoma de pequenas células.
Q6： Que métodos de imagem podem ser seleccionados para os doentes que consideram cancro do pulmão?
A6：Early detecção do cancro do pulmão: As radiografias torácicas de raio-X (5%-15%) costumavam ser e continuam a ser importantes instrumentos de rastreio. Contudo, com a melhoria contínua das condições materiais na China, a TC, especialmente a TC de baixa dose, tornou-se a ferramenta preferida de rastreio do cancro do pulmão em áreas com condições económicas ligeiramente melhores.
Diagnóstico do cancro do pulmão: A TC é actualmente a ferramenta mais importante, que pode não só examinar a localização e extensão do envolvimento da lesão, e distinguir de forma aproximada lesões benignas e malignas, mas também realizar um exame histocitológico por biopsia por punção guiada por TC.
Metástase dos gânglios linfáticos no mediastino: O PET/CT tem maior sensibilidade e especificidade (78% e 81%, respectivamente) do que o CT (sensibilidade 40% a 65%, especificidade 45% a 90%), mas é caro e não é recomendado rotineiramente, excepto em algumas cidades onde geralmente não está coberto por um seguro médico.
Metástases abdominais, cavidade peritoneal e linfonodos retroperitoneal, metástases linfonodais na fossa supraclavicular, lesões adjacentes à parede torácica ou lesões metastáticas na parede torácica: estão disponíveis ultra-sons (mais frequentemente ultra-sons) e biópsia, e além disso o ultra-som é frequentemente utilizado para extrair fluido pleural.
A RM é o melhor método para detectar metástases cranianas, e é também valiosa para o estadiamento clínico do cancro do pulmão. a imagem óssea por SPECT/CT (comummente conhecida como ECT) é também um exame de rotina para metástases ósseas do cancro do pulmão.
Acompanhamento pós-operatório do cancro do pulmão: A radiografia de tórax é o método de exame preferido.
P7: Como escolher o exame endoscópico pré-operatório para o cancro do pulmão?
A7: Diagnóstico do cancro do pulmão: a técnica de broncoscopia fibrosa é o método mais utilizado, que pode escovar, biopsia e lavagem brônquica; enquanto a toracoscopia pode ser utilizada para o cancro do pulmão precoce que não pode obter amostras patológicas por biopsia de punção, especialmente nódulos minúsculos no pulmão e ressecados a fim de fazer um diagnóstico claro, além disso, a toracoscopia também pode fornecer uma ajuda poderosa para o cancro do pulmão médio e avançado.
Estadiamento dos gânglios linfáticos: a mediastinoscopia é actualmente o padrão de ouro para avaliar o estado dos gânglios linfáticos mediastinais no cancro do pulmão. Embora o estadiamento dos N por TC, RM e PET/TC seja de grande ajuda clínica, ainda não pode substituir o valor diagnóstico da mediastinoscopia. A biopsia de aspiração dos gânglios linfáticos transmurais (EBUS-TBNA) por broncoscopia transfibernética guiada por ultra-sons pode fornecer um diagnóstico patológico seguro e fiável de N1 e N2 do cancro do pulmão, enquanto a biopsia de aspiração dos gânglios linfáticos transmurais (TBNA) por broncoscopia transfibernética guiada por ultra-sons pode determinar com precisão o estádio N2 do cancro do pulmão antes do tratamento com uma sensibilidade de 92,3% e especificidade de 100%.
P8: Existem outros testes clínicos para o cancro do pulmão antes da cirurgia?
A8：Sputum exame citológico: um dos mais simples métodos de diagnóstico não invasivo, o esfregaço contínuo pode aumentar a taxa positiva até cerca de 60%.
Biópsia por aspiração de agulha de punção intrapulmonar de parede transtorácica (TTNA): biópsia sob orientação de TAC ou ultra-sons, com maior sensibilidade e especificidade.
Toracentese: utilizada principalmente para o diagnóstico citológico do líquido pleural.
Biópsia pleural: utilizada principalmente para melhorar a taxa de detecção positiva após resultados negativos de toracocentese.
Biópsia linfonodal superficial: diagnóstico patológico para determinar o estádio e orientar o tratamento clínico.
Q9：What são os testes bioquímicos e marcadores tumorais comuns do sangue para o cancro do pulmão antes da cirurgia?
A9：Blood exame bioquímico: é utilizado principalmente para detectar índices bioquímicos sanguíneos anormais de metástases ósseas e de metástases hepáticas do cancro do pulmão no Q4.
Exame de marcador tumoral sanguíneo: Actualmente, o Dr. Jun Zhou introduz os seguintes quatro indicadores habitualmente utilizados como referência.
(1) O antigénio carcinoembriónico (CEA) é utilizado principalmente para julgar o prognóstico do cancro do pulmão e monitorizar o processo de tratamento. 30%-70% dos doentes com cancro do pulmão têm CEA anormal no sangue, mas este é visto principalmente em doentes com cancro do pulmão avançado.
(2) A enolase neuroespecífica (NSE) é utilizada principalmente como o marcador preferido para o diagnóstico do cancro do pulmão de pequenas células e monitorização da resposta ao tratamento, com sensibilidade de 40%-70% e especificidade de 65%-80%.
(3) O fragmento 19 de citoceratina (CYFRA21-1) é utilizado principalmente para o diagnóstico de carcinoma escamoso do pulmão, com sensibilidade até 60% e especificidade até 90%.
(4) O antigénio de células escamosas (CCS) é principalmente utilizado para monitorizar a eficácia e prognóstico do carcinoma escamoso do pulmão, e a taxa positiva de CCS no soro de doentes com carcinoma escamoso do pulmão é de 39%-78%.
Claro que, com o progresso contínuo da investigação científica, existem muitos marcadores tumorais no sangue para o cancro do pulmão, por isso eu, Dr. Zhou Jun, não os vou listar todos aqui, se estiver interessado, pode ler as monografias relevantes.
Q10：How para detectar nódulos pulmonares na TC, mas outros testes clínicos são negativos?
A10: Clinicamente, o exame da expectoração deve ser realizado várias vezes. Se houver fortes suspeitas de cancro do pulmão, é possível a biopsia fibrinoscópica ou a biopsia por aspiração com agulha das massas pulmonares intra-espinais.
A Sociedade Americana Fleischner recomenda o seguinte protocolo de seguimento para pacientes com nódulos pulmonares isolados sólidos (SPN): para SPN ≤ 4 mm de diâmetro, pacientes de baixo risco não requerem acompanhamento, e pacientes de alto risco são acompanhados aos 12 meses; para SPN 5-6 mm de diâmetro, pacientes de baixo risco são acompanhados aos 12 meses, e pacientes de alto risco são acompanhados aos 6-12 meses e 18-24 meses; para SPN 5-6 mm de diâmetro Para diâmetros SPN de 5-6 mm, pacientes de baixo risco são acompanhados aos 6-12 meses e 18-24 meses, e pacientes de alto risco são acompanhados aos 3-6 meses, 9-12 meses e 24 meses; para diâmetros SPN >8 mm, pacientes de baixo e alto risco são acompanhados aos 3, 9, e 24 meses, e são considerados TAC, PET-CT, e biópsia por perfuração melhorada. Para mais detalhes sobre o tratamento dos nódulos pulmonares, ver o Dr. Jun Zhou “O que fazer quando é encontrado um nódulo pulmonar isolado?
Referência.
Gangue Chen. Classificação patológica do cancro do pulmão (OMS, 4ª, 2015) Palestra PPT. Departamento de Patologia, Hospital Zhongshan, Universidade de Fudan.
Liu, L. M., ed. Doenças Oncológicas: diagnóstico clínico e diagnóstico diferencial. Imprensa de Literatura Científica e Técnica, edição de 2005.
Miao, Jianjun Editora-chefe Honorária. Han Shujun, Chen Jili, eds. Cytopathology of lung cancer: an atlas of antacid staining. Editora de Literatura Científica e Técnica, edição 2014.