As lesões quísticas renais (também conhecidas como nefropatia quística) referem-se a um grupo de doenças que se manifestam como focos quísticos únicos ou múltiplos contendo líquido nos rins. Com o rápido desenvolvimento da imagiologia médica, a taxa de deteção de lesões quísticas renais aumentou significativamente após a aplicação da ecografia de modo B de alta resolução e da TC (especialmente a TC espiral de várias filas). Atualmente, as lesões quísticas renais tornaram-se o distúrbio renal mais comum na prática clínica, sendo os quistos renais simples os de maior incidência, seguidos dos rins poliquísticos e, depois, das lesões quísticas menos comuns (incluindo o nefroma/carcinoma quístico multilocular). Há 25 anos, o Dr. Morton A. Bosniak introduziu os conhecidos critérios de classificação de quistos renais de Bosniak para avaliar e diagnosticar com maior precisão as lesões quísticas renais. Após anos de prática clínica e atualização, os critérios foram gradualmente melhorados e classificados em quatro tipos de quistos renais quísticos com base nas características de imagem: Tipo I, quistos renais simples, com bordos claros da parede do quisto, arredondados, densidade homogénea e um valor de TC <20Hu, uma parede fina do quisto sem realce e sem segregação ou calcificação dentro do quisto; Tipo II, quistos renais ligeiramente complexos, com irregularidades ligeiras nos bordos da parede do quisto, que podem ser acompanhadas de calcificação, e pequenos segmentos <1 mm de espessura. O tipo II é um quisto renal ligeiramente complicado com margens da parede do quisto ligeiramente irregulares, calcificação e pequenas septações <1 mm de espessura, septações lisas sem espessamento ou realce, ou quistos de alta densidade com densidade uniforme, sem realce e com um diâmetro <3 cm, incluindo o tipo IIF, que é um quisto de alta densidade com septações ou parede do quisto ligeiramente espessadas que não é classificado como tipo II ou III e tem um diâmetro >3 cm. O tipo III é um quisto complexo com densidade não homogénea, realce mensurável, espessura do septo intracapsular ≥2 mm e nódulos na parede e calcificações irregulares; o tipo IV é um carcinoma renal quístico ou outra lesão maligna com um quisto grande ou componente necrótico, com espessamento irregular da parede do quisto e realce dos nódulos da parede. Acredita-se geralmente que as lesões de tipo III e IV requerem ressecção cirúrgica, mas alguns estudos retrospectivos descobriram que algumas lesões de tipo III ressecadas cirurgicamente são benignas. Existe alguma controvérsia sobre a classificação de Bosniak, uma vez que é altamente subjectiva e os critérios de avaliação de cada tipo não estão bem definidos, o que acaba por conduzir a uma grande variação entre os avaliadores de imagiologia. A experiência e o acompanhamento da patologia dos espécimes das lesões podem reduzir o impacto destas questões, sendo a classificação de Borniak mais utilizada na avaliação das lesões quísticas renais em TC, enquanto que a ecografia em escala de cinzentos ou o Doppler a cores das lesões quísticas renais não permitem a aplicação direta dos critérios de classificação de Borniak. A ecografia é importante na avaliação de algumas lesões que aparecem hiperdensas ou pseudo-realçadas na TC, podendo diferenciar os tipos I e II (lesões benignas) dos tipos IIF, III e IV (lesões suspeitas de malignidade ou malignas). Alguns relatórios sugerem que 59% das lesões quísticas renais do tipo III são malignas. Em conclusão, a tipagem de Bosniak é importante no diagnóstico de quistos renais complexos e massas quísticas e na orientação dos princípios de tratamento, ajudando inúmeros doentes a evitar cirurgias desnecessárias. Valor diagnóstico da ecografia Os quistos renais complexos são normalmente detectados pela primeira vez por ecografia, sendo esta também normalmente utilizada para uma avaliação mais aprofundada das lesões renais quísticas detectadas por outros métodos de imagem. Certifique-se de que é utilizada a janela de som anatómica ideal para obter a melhor imagem de ultra-sons do rim, sendo que os ultra-sons são normalmente mais eficazes na obtenção de imagens do rim direito. A tecnologia Doppler a cores é valiosa para determinar a natureza benigna ou maligna das lesões quísticas renais, uma vez que permite distinguir com precisão a presença de fluxo sanguíneo no interior da lesão. Além disso, a imagiologia harmónica dos tecidos e o contraste ultrassónico de microbolhas transvenoso são úteis para caraterizar as lesões quísticas renais que ocupam espaço, e a utilização de ultra-sons de segunda harmónica com contraste demonstrou ser útil para o estadiamento de Bosniak das lesões quísticas renais num estudo realizado por Ascenti et al. As imagens de ultrassom de um cisto renal simples típico geralmente mostram uma área sem eco com margens lisas e nítidas, com realce acústico posterior e uma imagem curva da parede do cisto com fortes reflexos de eco. Os quistos renais simples com hemorragia intracelular ou um componente proteico podem aparecer como áreas hipoecogénicas ou ecos em camadas. A segregação intracística pode produzir ecos posteriores fortes e pode resultar em artefactos retrorreflexivos fonocelulares intracísticos. Os componentes calcificados do quisto podem produzir uma sombra acústica posterior, resultando na incapacidade de visualizar o resto do quisto. A apresentação ecográfica típica de um componente sólido numa lesão renal quística é moderadamente ecogénica, sem efeito de realce posterior da lesão. A tecnologia de ultrassom com Doppler colorido é útil na determinação do componente sólido dentro das lesões císticas. A imagiologia por ultra-sons é particularmente adequada para orientar tratamentos de intervenção (por exemplo, ablação por radiofrequência e crioterapia) para lesões císticas renais que ocupam espaço e pode também ser utilizada para a avaliação intra-operatória de lesões císticas renais. Os ultra-sons permitem uma localização precisa e o tratamento direto das lesões, minimizando os danos no tecido renal residual. O valor diagnóstico da TC A TC é o principal método de imagiologia e avaliação das lesões quísticas renais, especialmente a MSCT (Multi-Slice CT), que pode fornecer uma resolução espacial sub-milimétrica e, combinada com técnicas de varrimento com contraste, tornou a MSCT amplamente utilizada para a avaliação de lesões quísticas renais. As definições devem ser adaptadas às especificações do fabricante. É claro que alguns princípios de digitalização devem ser respeitados, como manter os mesmos parâmetros de exposição de exposição túbulo-esférica, campo de visão (FOV) e espessura da camada na varredura simples, fase arterial (atraso de 30 s) e fase de nefrograma (atraso de 70-80 s), para garantir uma avaliação precisa do grau de realce da lesão; além disso, uma espessura de camada menor (<1 mm) e sobreposição de imagem de reconstrução (sobreposição de cerca de 20% -50%) podem reduzir o efeito de volume, o que também resultará em maior volume de dados de imagem e um tamanho de imagem maior, bem como um volume maior de dados de imagem. Além disso, uma menor espessura da camada de imagem (<20%-50%) e a sobreposição de imagens reconstruídas podem reduzir parte do efeito de volume, mas, obviamente, também resultam num maior volume de dados de imagem e intensidade de radiação. Embora a TCMS possa ser utilizada para avaliar lesões císticas renais utilizando técnicas de reconstrução de imagem (incluindo MPR reconstrutiva multiplanar, VR de reprodução volumétrica, etc.), é incerto se estas técnicas de reconstrução podem efetivamente melhorar a precisão do diagnóstico de lesões císticas renais. As características de realce e as características morfológicas de uma lesão nas imagens de TC determinam a natureza benigna ou maligna da lesão, e as características de realce de uma lesão nas imagens de TC são determinadas pelas suas características histológicas, especialmente se é rica em vasos sanguíneos ou não, por exemplo, o componente de implementação do carcinoma renal cístico multicompartimental ou das lesões císticas do carcinoma de células renais apresenta normalmente um realce marcado transitório, e o carcinoma renal papilar apresenta normalmente um realce ligeiro. O pico de realce pode ser mais precoce (por exemplo, fase arterial) ou mais tardio (por exemplo, fase de nefrograma) com o tipo de células estruturais sólidas dentro da lesão quística no rim. Para determinar se uma lesão apresenta ou não realce, é necessário consultar a imagem simples; as lesões quísticas sem realce (ou com realce <10 UH) são basicamente consideradas avasculares ou pouco vascularizadas e podem ser diagnosticadas como quistos renais simples. Um realce >15 UH numa lesão renal quística implica a presença de uma lesão sólida e, embora a lesão possa ser maligna (carcinoma renal quístico multilocular ou lesão quística de carcinoma renal), existe também a possibilidade de se tratar de um angiomiolipoma quístico, de um grande nefroma eosinofílico ou de uma lesão infecciosa. Um aumento do valor de TC das lesões quísticas no intervalo de 10-15 UH após a injeção intravenosa de contraste é sugestivo de uma lesão neoplásica, e esta alteração no valor de TC pode também dever-se ao cálculo da média do volume, à colocação da ROI (região de interesse), ao movimento respiratório ou ao realce artefactual (discutido mais detalhadamente abaixo). A lesão cística renal mais comum é o quisto renal simples, com uma prevalência de 10% em adultos e um aumento do tamanho e do número de quistos com a idade, com uma prevalência de até 27% em pessoas com mais de 50 anos de idade. As imagens de TC de quistos renais simples têm características significativas, apresentando-se habitualmente como focos bem definidos no parênquima renal, sem parede ou separação nítida, com densidade aquosa e valor de TC inferior a 20 UH; a hemorragia intra-lesional ou a infeção podem levar a um aumento da densidade ou espessamento da parede dos quistos; o realce arterial e nefrográfico dos quistos renais simples nas imagens de TC com contraste é inferior a 10 UH. Apesar do facto de os quistos renais simples não apresentarem realce após a injeção de contraste, o efeito de muitos factores pode levar a um aumento do valor CT medido do quisto após o realce (normalmente inferior a 10 UH), o que é conhecido como pseudo-realce dos quistos renais. Efeitos de volume parcial no parênquima renal de alta densidade que circunda o cisto renal ou estruturas teciduais adjacentes de alta densidade durante a varredura de realce podem levar à pseudointensificação. Além disso, cistos renais menores (<1 cm de diâmetro), cistos localizados dentro do parênquima renal, tomografias computadorizadas usando mais fileiras de detectores e tensões túbulo-esféricas mais altas têm maior probabilidade de levar à pseudointensificação de cistos renais. Avaliação imagiológica de lesões quísticas renais Calcificações Em comparação com a ecografia, que é suscetível a sombras acústicas e reflexos de calcificações na avaliação de lesões quísticas renais calcificadas, a TC simples é mais vantajosa para a visualização do componente calcificado da lesão. Os focos calcificados benignos aparecem normalmente como um pequeno número de focos calcificados de margens lisas distribuídos na parede ou no septo cístico, e a presença de uma papila numa lesão cística é também considerada um sinal de benignidade. A excisão cirúrgica de lesões císticas deve ser considerada quando há realce, nodularidade ou espessamento da parede do cisto em torno das calcificações. Cistos de alta densidade As lesões císticas do rim com um valor de TC superior a 20 UH na cintilografia simples são denominadas cistos de alta densidade, e a maioria é causada por hemorragia cística, produtos hemolíticos, elevado teor proteico ou substâncias coloidais. Se as margens de um quisto de alta densidade forem lisas e nítidas, se a densidade no interior da lesão for homogénea e se não for observado qualquer realce da lesão em exames de realce, tal sugere geralmente benignidade, enquanto a imagiologia por ultra-sons é geralmente apenas sugestiva de uma lesão quística. Os quistos de alta densidade com margens não lisas, não uniformidade da densidade interna em exames simples ou com contraste, realce acentuado em exames com contraste ou um componente realista na ecografia sugerem malignidade e requerem tratamento cirúrgico. É necessário um acompanhamento regular dos quistos homogéneos de alta densidade com mais de 3 cm de diâmetro. Compartimentalização A compartimentalização intra-lesional pode ocorrer em lesões quísticas do rim após hemorragia ou infeção, cicatrização e mecanização; a compartimentalização também pode ocorrer em duas lesões quísticas adjacentes que partilham a parede quística; a TC é o melhor método para avaliar focos de calcificação arqueada na compartimentalização da lesão e a ecografia é superior à TC para a visualização de compartimentalização fina. Se o septo estiver espessado (>2 mm), irregular, nodular ou acentuadamente intensificado, é maligno e requer cirurgia; um septo liso mas ligeiramente espessado na cápsula (1-2 mm) sugere que a lesão é benigna, mas deve ser acompanhada e observada. As lesões quísticas multiloculares mais comuns nos adultos são o nefroma quístico multilocular e a lesão quística do carcinoma de células renais (carcinoma renal quístico multilocular), que é geralmente mais comum no sexo feminino, enquanto os carcinomas renais quísticos múltiplos são mais comuns no sexo masculino. Espessura da parede do quisto A parede do quisto dos quistos renais solitários é caracterizada por uma parede fina sem nódulos, que só pode ser revelada em exames de realce e não pode ser medida com exatidão se o quisto estiver localizado inteiramente dentro do parênquima renal. O carcinoma renal quístico apresenta normalmente espessamento localizado ou alterações nodulares na parede do quisto, com uma espessura superior a 2 mm; no entanto, é difícil detetar o espessamento da parede quística em lesões quísticas pequenas. O espessamento da parede do quisto também pode ser observado em lesões não neoplásicas, incluindo infecções do quisto, abcessos, hemorragia do quisto, pseudoquistos pancreáticos e hematomas com formação pseudocelómica. Nódulos múltiplos intermitentes na parede do quisto são outro sinal de carcinoma renal quístico, e o fluido no quisto fornece uma janela acústica que permite que a ecografia visualize pequenos nódulos na parede do quisto. Os quistos renais simples são facilmente diagnosticados por ecografia e TAC com base nas suas características imagiológicas. Quaisquer outras lesões ocupantes do espaço renal que contenham líquido e que não satisfaçam os critérios de diagnóstico dos quistos renais simples têm de ser identificadas como benignas ou malignas. Nas imagens de ultrassom e TC, a maioria das lesões benignas deve ser definitivamente diagnosticada pela análise cuidadosa da calcificação, densidade e segregação das lesões císticas renais, sendo que algumas dessas lesões requerem acompanhamento rigoroso. As lesões císticas renais com ocupações renais multicompartimentais, realce significativo e nodularidade ou segregação na parede ou septo cístico requerem ressecção cirúrgica, análise histológica meticulosa e diagnóstico definitivo.