Parte I: Visão geral da dor lombar discogénica
Numerosos estudos desde os anos 70 mostraram que o disco intervertebral não é um órgão interiorvated; há um grande número de ramos nervosos do seios vertebrais no 1/3 posterior do anel fibroso e no ligamento longitudinal posterior adjacente. Existem dois mecanismos principais pelos quais a degeneração do disco intervertebral leva à dor, sendo um deles o rasgamento e relaxamento do anel fibroso como resultado da degeneração, que desestabiliza o disco e causa alguma “actividade anormal” no disco. Por outro lado, o tecido do disco intervertebral pode libertar um grande número de factores químicos como a fosfolipase A2, a substância P e as interleucinas durante o processo de degeneração, que podem produzir estímulos químicos para as terminações nervosas e causar dor, ou seja, o “químico mecanismo”.
Estes factores mecânicos e químicos em conjunto estimulam os receptores nervosos nociceptivos localizados no ligamento longitudinal posterior e no anel fibroso, resultando em dor no disco degenerador, ou seja, dor discogénica. De acordo com o conceito de Zdeblick, a dor discogénica tem três componentes principais: Derivação de Disco Interno (IDD), Doença Discal Degenerativa (DDD), e Instabilidade Segmental. .
O sintoma típico da dor discogénica é a dor na região da linha média da parte inferior das costas, por vezes estendendo-se às nádegas de ambos os lados, que é agravada por longas caminhadas ou sentados prolongados e muitas vezes não é imediatamente aliviada pelo repouso em posição de repouso. A dor de tracção nos membros inferiores é diferente da dor radiante da hérnia discal, e ao exame não há sinais positivos de danos nas raízes nervosas.
Além de ser um diagnóstico independente, a dor discogénica está frequentemente envolvida na constituição das manifestações clínicas de algumas perturbações complexas da coluna lombar, por exemplo, alguns pacientes com hérnia discal e estenose espinal têm uma apresentação clínica predominantemente lombar, quando os sintomas da dor lombar devem ser explicados pelos mecanismos acima descritos, e é também a razão para o alívio insatisfatório dos sintomas da dor lombar após a simples remoção do núcleo pulposo ou simples cirurgia de descompressão.
Para além de irritar o nervo sinusal, o disco degenerado também pode irritar as raízes nervosas adjacentes, levando à radiculite e, em alguns pacientes, ao encaminhamento de dores nas pernas. É importante distinguir entre a dor referida nas pernas e a radiculopatia, que é o resultado da compressão das raízes nervosas.
O diagnóstico da dor discogénica ainda é controverso, e até agora a maioria dos autores concluiu que apenas a discografia tem valor diagnóstico local para a dor discogénica, com um efeito provocador de dor que não pode ser substituído por outros testes. Deve salientar-se que os resultados da discografia são determinados por uma combinação de imagem, a quantidade de contraste injectado e a provocação de dor, e que um resultado positivo da discografia deve ser combinado com sintomas clínicos e outros achados de imagem para fazer um diagnóstico clínico.
A fusão intercorpo demonstrou ser mais eficaz na resolução da dor discogénica, removendo o disco doloroso e restaurando a estabilidade local, muitas vezes com resultados clínicos satisfatórios, desde que a fonte da dor seja localizada com precisão. A utilização generalizada da fusão coloca novos problemas, tais como a degeneração acelerada de segmentos adjacentes, falha da fusão e fractura da fixação interna. Por conseguinte, a realização da cirurgia de fusão deve ser realizada sob a premissa de um controlo rigoroso das indicações. Em resposta aos inconvenientes da cirurgia de fusão, novos métodos minimamente invasivos surgiram nos últimos anos, e a nucleoplastia de ablação do plasma (Coblation Nucleoplasty) é um representante típico destes métodos minimamente invasivos. Os resultados clínicos são descritos mais tarde.
Parte II: Princípios de trabalho e métodos cirúrgicos da nucleoplastia de ablação plasmática
I. Princípio de funcionamento
A mieloplastia utiliza energia de radiofrequência para remover uma pequena quantidade de tecido do núcleo pulposus e para criar um orifício dentro do núcleo pulposus. Na técnica de ablação a frio do plasma (tecnologia Coblation), o efeito da energia de radiofrequência é criar um campo de plasma no tecido local à volta dos eléctrodos e produzir um grande número de partículas altamente ionizadas que transportam energia suficiente para cortar as ligações intermoleculares no tecido e formar os poros. O subproduto deste processo é um número de gases inertes de peso molecular que podem ser expelidos através do canal de punção do disco. O tecido à volta do forame é tratado com alta temperatura por coagulação térmica durante a retirada da ponta. Assim, a mieloplastia é combinada com a coagulação térmica para remover parte do tecido, criar um buraco no núcleo pulposus e, por fim, reduzir a pressão no disco.
2. pontos-chave na operação da mieloplastia
1. posição: posição prona, anestesia local, anestesia para todo o processo de inserção da agulha para além do disco intervertebral.
2.Puncture posição da agulha: marcar uma linha horizontal sob fluoroscopia em linha com a lacuna do tratamento, e retirar a linha média 8-10cm desta linha como ponto de entrada da agulha
3, orientação do arco em C no lado afectado 8-10cm a partir da linha média com uma agulha de punção especial a 35-45° até à pele, a ponta da agulha deve atingir a borda medial do anel fibroso. A posição correcta da ponta da lâmina sob fluoroscopia: imagem ortostática com o bordo medial do arco como padrão, posição lateral com o 1/3 a 1/4 posterior do corpo vertebral como padrão.
4. retirar suavemente a agulha de perfuração 2 mm para fora, puxar o núcleo, colocar a faca de plasma lombar com a ponta da lâmina 5 mm para além da ponta da agulha de perfuração, marcar este ponto como ponto de partida para perfuração e ablação (ponto proximal), depois avançar lentamente a lâmina na direcção da perfuração até ao bordo médio diagonal do anel fibroso, parar quando a resistência for evidente e mover a placa de metal na extremidade posterior da lâmina para este ponto de fixação. Este ponto é utilizado como ponto final (ponto distal) da ablação da perfuração.
5. sob monitorização do arco em C, com a energia definida para 2, pressionar a tecla de ablação no pedal do sistema de cirurgia de plasma e avançar lentamente a ponta de plasma para o ponto final (ponto mais distante) para perfuração, depois pressionar a tecla de coagulação térmica para voltar na mesma direcção a uma velocidade de 5 mm/s para completar a ablação da crura numa direcção.
6, O mesmo método é utilizado para ter cuidado com a ablação nas outras 5 direcções de 2, 4, 6, 8 e 10 pontos da wren.
Puxar a ponta da faca, carregar o núcleo da agulha de punção e depois puxar a agulha de punção, cobrindo o olho com um penso esterilizado.
8.Caution
A. Manter-se paralelo ao espaço vertebral
B. O doente sente dor lombar mas não dor radiante nos membros inferiores ao penetrar no anel fibroso.
C. A punção deve ser parada quando há dor radiante nos membros inferiores e a posição da ponta da agulha deve ser mudada.
D. Dores ou dores leves na parte inferior das costas durante o tratamento é uma condição normal e deve ser explicada ao doente.
Parte III: Informação sobre estudos clínicos
1. informação e métodos
1.1, Informação geral
Havia 20 casos de homens e 42 casos de mulheres neste grupo; a idade variou entre os 22 e 55 anos, com uma média de 37,4 anos de idade. Houve 37 casos que apresentaram apenas dor lombar, 17 casos com dor lombar acompanhada de dor nas pernas e 8 casos com dor lombar acompanhada de dor na zona perineal. Todos os casos foram examinados por raio-X e RM antes da cirurgia. 44 casos mostraram um ligeiro estreitamento do espaço intervertebral no raio-X, os restantes não tiveram alterações claras; a RM da coluna lombar mostrou uma diminuição geral do sinal do disco intervertebral na fase T2, 28 casos mostraram alterações modicas, e 22 casos mostraram uma clara “Zona de Alta Intensidade (HIZ)” na borda posterior do disco intervertebral. Em todos os casos, não houve compressão clara das estruturas nervosas. A discografia foi realizada rotineiramente antes da mielablação, com 42 casos de dor típica, 16 casos de dor atípica e 4 casos de dor negativa. Neste grupo, 33 casos com 1 interespaço, 24 casos com 2 interespaços e 5 casos com 3 interespaços foram tratados por ablação.
1.2 Técnica de operação: Foi utilizada a técnica de ablação de plasma (Neucleoplastia de Coblação) da ArthroCare (Sunnyvale, Califórnia, EUA), com um mainframe System 2000 e uma varinha de condão D-perc Spine como cabeça de plasma. O paciente é colocado na posição prona e a folha é rotineiramente desinfectada. O ponto de perfuração está ao nível do espaço da lesão, a 8 cm do processo espinhoso, com a lateralização a depender do costume do operador. O disco é furado com um trocarte de calibre 17. A ponta da agulha de perfuração é passada através do anel fibroso até ao núcleo pulposus e o núcleo é removido sob vigilância por raios X de televisão, deixando o canal de trabalho intacto. Para garantir a segurança do processo de tratamento, a ablação começa na camada interior do lado de entrada do anel fibroso e termina na camada interior do anel fibroso contralateral. A intensidade do tratamento é definida em 3 níveis, o botão “Coblation” é premido e a ponta é lentamente inserida até ao ponto final. Coagulação) para retirar lentamente a ponta de tratamento para o ponto de partida à taxa de entrada. O procedimento é repetido seis vezes, marcado por 6, 8, 10, 12, 2 e 4 pontos da abertura circular da agulha de punção. Após o tratamento estar completo, são injectados 1-2 ml de antibióticos de largo espectro no disco.
1.3 Tratamento pós-operatório: Os pacientes devem descansar na cama tanto quanto possível no dia seguinte à cirurgia. No dia seguinte, o treino de levantamento de pernas rectas é viável e o paciente deve usar uma peri-waist e sair da cama, com actividade gradual.
1.4 Índices de observação e avaliação funcional: A intensidade da dor e as suas alterações foram registadas utilizando a Escala Visual Analógica de Dor VAS, e os resultados foram registados no pré-operatório, pós-operatório e em cada momento de acompanhamento; o sistema de classificação StaufferCCoventry modificado (ver Quadro 1) foi utilizado para avaliar as actividades diárias e a taxa de satisfação após a cirurgia[1].
Excelente: alívio completo da dor e regresso às actividades diárias anteriores e exercício.
Bom: alívio significativo da dor (≥70% alívio), regresso ao trabalho, nenhuma ou ligeira limitação do exercício diário, nenhuma ou mínima utilização de analgésicos.
OK: alívio parcial da dor (≥ 30% alívio), regresso parcial ao trabalho, exercício diário limitado, uso frequente de analgésicos
Pobre: sem ou pouco alívio (≤30% alívio), incapaz de trabalhar, limitações severas no trabalho e na vida diária, uso regular de analgésicos
Os resultados são considerados satisfatórios para excelentes e bons, insatisfatórios para aceitáveis e pobres
2. resultados
O período de seguimento para os 62 casos deste grupo variou entre 38 meses e 65 meses, com uma média de 47 meses. Os pontos de tempo de seguimento foram 1 semana de pós-operatório, 6 meses de pós-operatório, 1 ano de pós-operatório e o seguimento final. A pontuação da escala de dor visual (VAS) foi utilizada para observar alterações na dor; o sistema de classificação StaufferCCoventry modificado (ver Quadro 1) foi utilizado para avaliar as actividades diárias e as taxas de satisfação após a cirurgia [1].
2.1: Alterações na pontuação da escala de dor visual (SAV) antes e depois da cirurgia: pontuação da SAV pré-operatória: 5,4-8,5, média 6,8; 1 semana pós-operatória: 3,7, 6 meses pós-operatórios: 3,4; 12 meses pós-operatórios: 3,4, seguimento final: 4,1.
2.2 Taxas de satisfação pós-operatória de acordo com o sistema StaufferCCoventry modificado: 1 semana de pós-operatório: 87%; 6 meses de pós-operatório: 84%; 12 meses de pós-operatório: 86%; acompanhamento final: 68%.
Os índices de dor VAS e as taxas de satisfação indicam que este método mantém um resultado mais satisfatório no tratamento da dor lombar discogénica durante um período de mais de 3 anos.
2.3 Comparação de resultados cirúrgicos para lacunas únicas e múltiplas (mais de 2).
2.4 Complicações cirúrgicas: a maioria dos pacientes pôde experimentar desconforto pós-operatório no local da punção, que desapareceu no espaço de 3 dias; um caso de discipulado na lacuna tratada ocorreu neste grupo, e os sintomas de dor originais foram aliviados significativamente após o tratamento, e o paciente foi capaz de se mover no chão no segundo dia e basicamente voltou ao normal após 1 semana. Em contraste, a dor lombar apareceu 5 semanas após a operação e os sintomas pioraram rapidamente. Chegou ao nosso hospital na 6ª semana e foi-lhe diagnosticada uma disquite intervertebral após exame e foi curado por repouso na cama e travagem local. Não houve danos nos nervos após a ablação neste grupo de pacientes.
3. discussão
3.1 Características clínicas das dores lombares discogénicas: O termo dores lombares discogénicas apareceu agora mais amplamente na literatura no país e no estrangeiro, mas ainda há uma falta de compreensão uniforme das suas manifestações clínicas, características de imagem e base de diagnóstico. Em termos de diagnóstico, enfatizamos o princípio da combinação de sintomas, sinais e exames de imagem. Com base na nossa experiência no tratamento de mais de 300 casos, acreditamos que os seguintes pontos devem ser observados no diagnóstico de dores lombares discogénicas: (1) pacientes jovens e de meia-idade que se queixam de dores lombares após longos períodos sentados ou em pé, sem resultados específicos de raios X e sem resultados de ressonância magnética de disco saliente devem ser altamente suspeitos desta condição; (2) flexão extrema da anca e do joelho na posição supina (3) A chamada “norma de ouro” de diagnóstico, a discografia, é influenciada por uma série de factores e o seu valor de diagnóstico não deve ser unilateralmente enfatizado.
No diagnóstico da dor lombar discogénica, alguns estudiosos acreditam que, para além das características clínicas, a imagem ponderada em T2 da Zona de Alta Intensidade (HIZ) e as alterações modicas na RM podem fornecer alguma referência para o diagnóstico desta doença, mas até agora ainda não se chegou a uma conclusão definitiva.
3.2 Mecanismo de acção da técnica de ablação do plasma no tratamento da dor lombar discogénica: A visão actual mais afirmativa é que o local de acção desta técnica é o núcleo pulposus do disco intervertebral, por isso, é frequentemente referida na literatura como nucleoplastia de ablação do plasma (Coblation Nucleoplasty), através da ablação e vaporização do tecido do núcleo pulposus para reduzir a pressão dentro do disco, desempenhando assim um papel no alívio Yung C. Chen conduziu um ensaio utilizando espécimes da coluna humana e confirmou que a ablação do plasma resultou numa redução significativa da pressão intradiscal [2]. Contudo, temos visto outros casos na clínica onde tais pacientes têm sintomas clínicos típicos, a imagem mostra uma degeneração pesada do disco, e o contraste é visto a ser injectado muito facilmente durante a discografia com fugas significativas, indicando que não existe um estado de alta pressão dentro do disco. Além disso, estes pacientes têm testes atípicos e por vezes negativos de provocação de dor. Foram feitas algumas tentativas para tratar tais casos, isto é, também com mielplastia de ablação plasmática, e os resultados mostraram resultados satisfatórios em alguns pacientes, especialmente em casos de um único segmento. Nos casos aqui apresentados, dos 12 casos com dor e negatividade atípica no grupo de um único intervalo, seis (50%) tiveram excelentes resultados no seguimento do fim de vida. Portanto, acreditamos que as técnicas de ablação do plasma, quando actuam sobre o tecido do núcleo pulposus, têm o potencial de ter um efeito inibidor sobre a resposta inflamatória dentro do disco, além de baixar a pressão intradiscal. A este respeito, realizámos estudos com animais e descobrimos que a ablação de plasma inibiu a actividade da fosfolipase A2 (PLA-2) em discos degenerados em coelhos (papel pendente), descobertas semelhantes ainda não foram relatadas na literatura, e num estudo de Yung C. Chen, embora se tenha demonstrado que a ablação de plasma reduziu a pressão intradiscal, também se verificou que tem pouco efeito de descompressão em discos gravemente degenerados [2]. Por conseguinte, é necessária mais investigação sobre o mecanismo de acção da ablação do plasma.
3.3 Perspectivas da tecnologia de ablação de plasma para a nucleoplastia: Na utilização desta tecnologia para o tratamento da dor lombar discogénica, a China começou basicamente em paralelo com países estrangeiros [3, 4], e embora tenham sido 4-5 anos, todos os relatórios clínicos iniciais vistos na literatura até agora são dentro de 1 ano, e Gibson e Waddell, na sua meta-análise de tratamentos cirúrgicos para a doença discal intervertebral observou que a ablação de plasma (Núcleoplastia de Coblação) e a terapia endotérmica intradiscal (IDET) eram os principais representantes das técnicas de punção percutânea, mas ambas careciam de estudos prospectivos controlados aleatórios e, portanto, sem conclusões definitivas sobre a sua eficácia [7]. No nosso grupo de casos, os resultados com um seguimento médio de até 4 anos mostraram uma taxa de satisfação global final de 68%, especialmente no grupo com uma elevada taxa de satisfação de 81%, que deverá tornar-se um resultado clínico satisfatório. Sublinhamos sempre a necessidade de um controlo rigoroso das indicações cirúrgicas e não relaxamos o controlo das indicações com o objectivo de aumentar o número de aplicações clínicas. A este respeito, acreditamos que as características clínicas do paciente são importantes; os casos com um único intervalo são a melhor escolha; acreditamos que a discografia deve ser realizada rotineiramente, mas como os factores que afectam os resultados da discografia são tão complexos, a selecção de casos não deve simplesmente enfatizar os resultados positivos da típica replicação da dor, especialmente para segmentos com degeneração mais grave. Com base nos resultados do acompanhamento clínico neste estudo, acreditamos que a ablação do plasma pode ser uma opção minimamente invasiva, simples e segura na gestão das dores lombares discogénicas, com melhores resultados em casos de lacuna única.