I. Conceito de paralisia cerebral
Uma síndrome clínica resultante de danos não progressivos no cérebro causados por várias causas antes, durante e um mês após o nascimento, conhecida como paralisia cerebral. As principais manifestações são disfunções do sistema nervoso central e do sistema motor, especificamente retardamento mental, fraqueza muscular, espasmos musculares, dificuldades de marcha, marcha anormal, marcha em tesoura e pé pontiagudo.
II. objectivos do tratamento da paralisia cerebral.
O nome paralisia cerebral conduziu involuntariamente os pais das crianças afectadas a um mal-entendido. Eles querem sempre resolver o problema do cérebro, e como resultado, adoptaram uma série de tratamentos para o cérebro, mas a sua condição nunca melhorou. Mal sabem eles que embora a raiz da paralisia cerebral esteja no cérebro, as lesões cerebrais em crianças com paralisia cerebral são estáticas e irreversíveis, o que significa que as lesões cerebrais não podem ser resolvidas e que o objectivo do tratamento da paralisia cerebral deve ser dirigido à disfunção dos membros causada pelas lesões cerebrais.
III. a importância da rizotomia selectiva do nervo espinhal posterior (SPR) na reabilitação da paralisia cerebral.
A paralisia cerebral espástica é responsável por dois terços de toda a paralisia cerebral. A presença de espasticidade afecta a força muscular normal, resultando em disfunções motoras dos membros e várias deformidades. Os tratamentos ortopédicos anteriores geralmente raramente visavam a espasticidade e visavam apenas corrigir deformidades, levando frequentemente a uma recorrência de espasticidade e deformidades e a resultados insatisfatórios. Embora a reabilitação seja uma parte importante e indispensável do tratamento da paralisia cerebral, tem as suas limitações em termos de eficácia devido à sua incapacidade de aliviar a espasticidade.
A rizotomia selectiva do nervo espinhal posterior (SPR) é uma nova técnica neurocirúrgica que tem sido gradualmente desenvolvida nos últimos anos e tem sido utilizada no tratamento da espasticidade da paralisia cerebral. A cirurgia SPR pode efectivamente aliviar a espasticidade dos membros e lançar as bases para a reabilitação ortopédica e funcional.
Revisão histórica da SPR
No início do século, Foerster (1908) foi o primeiro a utilizar a rizotomia do nervo espinhal posterior para tratar a espasticidade do membro.
Meio século mais tarde, o estudioso francês Gros (1967) melhorou o procedimento de Foerster cortando apenas uma porção das fibras radiculares posteriores numa certa proporção, com o resultado de que embora a integridade sensorial do membro fosse preservada, a libertação da espasticidade não era completa e o procedimento não era popularizado.
No final da década de 1970, Fasano (1978), um estudioso italiano, relatou pela primeira vez que a rizotomia posterior selectiva usando estimulação eléctrica tinha preservado com sucesso a sensação no membro enquanto aliviava completamente a espasticidade, e que o acompanhamento pós-operatório tinha mostrado uma melhoria funcional significativa num número significativo de casos. O sucesso deste procedimento atraiu gradualmente a atenção de estudiosos de todo o mundo e Fasano chamou-lhe uma rizotomia posterior funcional.
Nos anos 80, a cirurgia SPR foi introduzida na América do Norte e Peacock (1988) melhorou ainda mais a abordagem de Fasano, baixando o plano SPR do segmento toracolombar (torácico 12 e lombar 1 e 2) para o segmento lombossacral (L2-S1) e realizando o procedimento ao nível da cauda equina, o que reduziu o risco de lesão do cono da medula espinal e reduziu a dificuldade do procedimento. dificuldade e tornou o procedimento popular na América do Norte.
O nosso estudioso, Professor Xu Lin, foi o primeiro a realizar a cirurgia SPR para paralisia cerebral na China e na Ásia, em Maio de 1990. O departamento ortopédico do Hospital Geral de Zhongyuan realizou com sucesso esta cirurgia em 1999 e obteve resultados satisfatórios
V. Novo entendimento do mecanismo da anti-espasticidade SPR
O mecanismo do aumento do tónus muscular e do mioespasmo causado pela paralisia cerebral reside no enfraquecimento da inibição condutora para baixo, no aumento da excitabilidade dos neurónios r-motores no corno anterior da medula espinal, no aumento da sensibilidade do vaivém muscular, e na hiperactividade do reflexo detrusor. Os neurónios r-motores na corneta anterior da medula espinal enviam fibras que inervam as fibras musculares intrasacádicas, modulando o comprimento dos músculos intrasacádicos e fazendo com que os receptores sejam constantemente sensíveis. Esta actividade dos neurónios r-motores, transmitida através do fuso muscular para as fibras de classe Ia nas fibras nervosas, provoca a actividade dos neurónios a-motores e a contracção muscular num processo de reflexo conhecido como r-loop.
O objectivo da cirurgia SPR é cortar selectivamente as fibras aferentes de classe Ia do fuso muscular, bloqueando o r-loop no reflexo espinhal e aliviando assim a espasticidade do membro. A raiz posterior do nervo espinhal contém uma variedade de componentes de fibra, um dos quais são as fibras aferentes de classe Ia do plexo mioentérico. As principais características morfológicas destas fibras são mielinizadas, fibras espessas de classe A com um diâmetro superior a 11 μm e velocidades de condução rápida.
Fasano utilizou uma abordagem electrofisiológica para identificar os principais componentes de fibra do feixe nervoso posterior da raiz e concluiu que o feixe nervoso de baixo limiar era constituído principalmente por fibras aferentes de classe Ia, com menos outros componentes de fibra, que foram cortados intra-operatoriamente.
A diferença na tensão utilizada para estimular electricamente os feixes nervosos para induzir contracção muscular durante SPR mostra que a distribuição de fibras aferentes de classe Ia na raiz posterior não é uniforme, por outras palavras, o número de fibras aferentes de classe Ia é desigual entre os feixes nervosos na raiz posterior, com os feixes que contêm mais fibras aferentes de classe Ia mostrando um limiar baixo e os feixes que contêm menos fibras aferentes de classe Ia mostrando um limiar alto de contracção muscular.
VI. Abordagem cirúrgica SPR
Anestesia geral com intubação traqueal, posição prona, cabeça baixa e quadril alta, incisão lombar mediana posterior, ressecção do processo espinhoso e placa de empurrar. A incisão dural mediana posterior é feita longitudinalmente para revelar a cauda equina, e a localização do forame intervertebral é utilizada para determinar o segmento da raiz do nervo espinhal. As raízes posteriores são geralmente mais largas e achatadas do que as raízes anteriores, de cor mais clara e localizadas posteriormente às raízes anteriores, de modo que a estimulação suave com um gancho de descolamento não causará contracção muscular.
As raízes posteriores são divididas em dois a quatro feixes de acordo com as suas divisões naturais e cada feixe é estimulado com um medidor de limiar nervoso. O limiar de cada pacote é medido e o pacote com o limiar inferior é cortado. A incisão é enxaguada, a dura-máter é suturada, é colocado um tubo de drenagem e a incisão é fechada.
VII. posicionamento do nervo espinhal
Como as raízes do nervo espinhal anterior e posterior descem centralmente na cauda equina e carecem de marcos anatómicos fixos, é difícil distinguir entre os segmentos das raízes do nervo espinhal anterior e posterior e só pode ser identificado pela posição da raiz do nervo que sai do forame intervertebral.
Com base nesta característica anatómica, a secção SPR modificada de Peacock foi movida para o nível da cauda equina, cinco laminas de L2-S1 foram removidas, toda a cauda equina foi exposta, as raízes anteriores e posteriores dos nervos esquerdo e direito foram identificadas de acordo com a posição dos filamentos terminais, os segmentos das raízes do nervo espinhal foram identificados de acordo com a posição do nervo espinhal que sai do forame intervertebral, e os segmentos das raízes do nervo espinhal posterior foram localizados de acordo com os segmentos das raízes do nervo. Isto permite identificar e proteger as raízes do nervo espinhal posterior para evitar danos nos nervos que inervam a bexiga e o recto.
As raízes do nervo espinhal posterior também diferem morfologicamente em muitos aspectos, de segmento para segmento. Há uma grande variação na espessura dos segmentos posteriores das raízes. As raízes posteriores e posteriores do nervo espinhal aumentam gradualmente de diâmetro de L2 a L5, sendo L5 o maior em chinês, e depois diminuem gradualmente de S1, com as raízes anteriores e posteriores de S2-S5 sempre localizadas na parte mediana posterior da cauda equina, em ambos os lados do filamento terminal.
VIII. identificação das raízes dos nervos espinhais anterior e posterior
1. comparação morfológica das raízes anteriores e posteriores correspondentes
Primeiro, morfologicamente, as raízes posteriores são mais espessas do que as raízes anteriores correspondentes, sendo as raízes posteriores 3-5 vezes maiores do que as raízes anteriores. A raiz posterior consiste em 2-3 feixes nervosos, enquanto que a raiz anterior tem apenas um feixe nervoso. Existe também uma diferença significativa no número de fibras nervosas contidas nas raízes anterior e posterior correspondentes, sendo o número médio de fibras nervosas na raiz posterior de 311.682 em comparação com 94.983 na raiz anterior.
Para cada par de raízes anteriores e posteriores correspondentes, a posição é mais constante, com as raízes anteriores deitadas ventralmente e ventralmente inferiores às raízes posteriores. As raízes anteriores e posteriores que flutuam no líquido cefalorraquidiano são embainhadas juntas e penetram na dura-máter 1-3 cm antes das raízes anteriores e posteriores correspondentes penetrarem na dura-máter. Xu Lin chama à aposição das raízes anteriores e posteriores antes de penetrarem na dura-máter o ponto de encontro anatómico. As raízes anterior e posterior são aqui facilmente distinguidas uma da outra.
2. posicionamento das raízes anterior e posterior em SPR: Em SPR, as raízes anterior e posterior do nervo espinhal precisam de ser identificadas de acordo com uma variedade de características morfológicas, das quais a posição das raízes anterior e posterior desempenha um papel extremamente importante na identificação das raízes anterior e posterior. Distinguem-se pelo facto de que as raízes anteriores e posteriores correspondentes emergem da dura-máter antes de se apegarem umas às outras. A raiz do nervo ventral é pequena e única e é a raiz anterior, enquanto que a raiz posterior dorsal é significativamente mais espessa do que a raiz anterior ventral e contém múltiplos fios de feixes nervosos.
IX. localização de fibras aferentes de classe Ia nas raízes posteriores
As raízes posteriores do nervo espinhal contêm uma variedade de componentes fibrosos, entre os quais as fibras aferentes de classe Ia do plexo musculocutâneo. As suas principais características morfológicas são fibras mielinadas, fibras espessas de classe A com um diâmetro superior a 11 μm e velocidade de condução rápida. A localização de fibras aferentes de classe Ia nas raízes posteriores ainda não está identificada com precisão, pelo que a identificação de fibras aferentes de classe Ia a partir das raízes posteriores é uma questão central em SPR.
Fasano utilizou uma abordagem electrofisiológica para identificar os principais componentes de fibra no feixe de raiz posterior e concluiu que o feixe de baixo limiar era composto principalmente por fibras aferentes de classe Ia, com menos outros componentes de fibra, que foram cortados intra-operatoriamente. Xu Lin realizou estudos histológicos e histoquímicos sobre o feixe nervoso posterior da raiz em limiar baixo e concluiu que o feixe nervoso em limiar baixo era predominantemente composto por fibras aferentes mielinizadas de classe Ia, e que as fibras aferentes de classe Ia eram positivas para a reacção de acetilcolinesterase.
A diferença na tensão utilizada para estimular electricamente os feixes nervosos para induzir contracção muscular durante SPR mostra que a distribuição de fibras aferentes de classe Ia não é uniforme nas raízes posteriores, por outras palavras, o número de fibras aferentes de classe Ia é desigual entre os feixes nervosos nas raízes posteriores, com os feixes contendo mais fibras aferentes de classe Ia mostrando um limiar baixo e os feixes contendo menos fibras aferentes de classe Ia mostrando um limiar alto para a contracção muscular.
X. Indicações e contra-indicações selectivas
A rizotomia espinal posterior, ou SPR, é um tratamento para a espasticidade e não é indicada em todos os casos de paralisia cerebral;
As indicações para cirurgia são:
(1) Espasticidade simples com tónus muscular de grau 3 ou superior;
(2) Nenhuma deformidade evidente de contractura fixa ou apenas uma deformidade ligeira;
(3) Alguma capacidade motora pré-operatória da coluna vertebral e extremidades;
(4) Inteligência normal ou quase normal para facilitar a reabilitação pós-cirúrgica;
(5) Espasticidade e rigidez graves que interferem com a vida diária, os cuidados e a formação em reabilitação.
As contra-indicações à SPR devem ser notadas.
(1) Pessoas mentalmente retardadas que não podem cooperar na reabilitação pós-cirúrgica;
(2) Força muscular fraca e hipotonia;
(3) Discinesia tardive, ataxia e espasmos de torção;
(4) Grave deformidade sólida de contractura dos membros;
(5) Grave deformidade espinal e instabilidade da coluna vertebral.