Palavras-chave: RF-Ⅱ sistema de fixação interna; descompressão; reposicionamento; PLIF (fusão intervertebral trans-posterior); espondilolistese lombar/tratamento cirúrgico Chen Zhiquan, The First Affiliated Hospital of Henan College of Traditional Chinese Medicine, Centro de Tratamento de Lesões Ortopédicas
Resumo: Para investigar o tratamento da espondilolistese lombar. MÉTODOS: De Agosto de 1998 a Dezembro de 2006, a posterior descompressão RF-II reposicionamento da fixação interna com fusão intercorpo foi aplicada para tratar espondilolistese lombar, e os métodos cirúrgicos foram analisados retrospectivamente. RESULTADOS: A taxa de reinicialização completa pós-operatória do escorregamento foi de 91,89 (34/37). Todos os 37 casos deste grupo foram acompanhados durante 12 a 48 meses, com uma média de 22 meses. 36 casos mostraram uma boa fusão com implantes intervertebrais, sem perda de reposicionamento ou unhas partidas, com uma taxa de fusão de 97,30% (36/37); a avaliação global da eficácia clínica teve uma excelente taxa de 94,59 (35/37). Conclusão: O sistema RF-Ⅱ é principalmente adequado para o tratamento de escorregamento ligeiro e moderado, e a posterior descompressão RF-Ⅱ o reposicionamento e fixação interna da fusão intercorpo é um método melhor para o tratamento do escorregamento lombar.
A espondilolistese lombar é dividida em istmo lombar com espondilolistese lombar (espondilolistese verdadeira) e espondilolistese lombar degenerativa (pseudolistese), e é uma das causas mais comuns de dor lombar. Com a melhoria contínua na compreensão do mecanismo patológico da doença e a melhoria do plano de tratamento, especialmente a aplicação de vários dispositivos de fixação interna transcateter na prática clínica, a eficácia tem sido significativamente melhorada. No nosso hospital, de Agosto de 1998 a Dezembro de 2006, 37 casos de espondilolistese lombar foram tratados com fixação interna de descompressão posterior RF-II e fusão intervertebral de implantes com resultados satisfatórios, como se refere abaixo.
1. dados clínicos
1.1 Dados gerais Entre os 37 casos, 22 eram homens e 15 eram mulheres, a idade variou entre 36 e 64 anos, média de 48 anos; a duração da doença variou entre 5 e 62 meses, média de 21 meses. Principais manifestações clínicas: todos os pacientes tinham dores lombares intratáveis com dor radiante nas nádegas e membros inferiores em 29 casos; claudicação intermitente em 24 casos; teste positivo de levantamento de pernas rectas em 26 casos; redução da força muscular em alguns membros inferiores em 23 casos; redução da sensação de picada na pele em 25 casos.
1.2 Imagem: Todos os casos foram submetidos a radiografias lombares frontais e laterais, dupla oblíqua e hiperextensão e hiperflexão. De acordo com os critérios de classificação de Meyerding[1]: 5 caixas de deslizamento de grau I, 28 caixas de deslizamento de grau II, 4 caixas de deslizamento de grau III; 25 caixas de deslizamento de L4~5, 12 caixas de deslizamento de L5~S1. Houve 19 casos de fenda istámica com deslizamento lombar; 18 casos de deslizamento degenerativo. O quadro 1 apresenta uma repartição detalhada.
Quadro 1.
Ⅰ Ⅱ Ⅲ
Deslizamento degenerativo 3 14 1
Deslizamento de fenda isquémica 2 14 3
Em todos os casos, as radiografias de hiperextensão lombar e hiperflexão mostraram uma instabilidade significativa do segmento relevante. 31 casos foram digitalizados na TC: 27 casos de estenose bilateral de safena lateral, 23 casos com hérnia de disco e 4 casos de estenose unilateral de safena lateral. A RM da coluna lombar mostrou estenose do canal espinal lombar no segmento correspondente em 19 casos.
1.3 Método cirúrgico: Os pacientes foram colocados na posição prona, sob anestesia peridural ou lombar contínua, e foi feita uma incisão mediana posterior com o espaço escorregado como centro, revelando a placa vertebral inferior acima do espaço escorregado, os pequenos processos articulares e os processos transversais de ambos os lados. Foi utilizada uma máquina de arco em C para controlar a colocação dos pregos do arco nas vértebras escorregadias e no pedículo inferior (as vértebras escorregadias foram colocadas na raiz do arco com um fio mais grosso). Em todos os casos, a laminectomia total foi utilizada para descompressão e a fossa lateral estreita da safena e o canal radicular nervoso foram ampliados e completamente descomprimidos. Em casos de coalescência hiperplástica significativa da fissura istámica e processos articulares menores, a ressecção parcial ou completa dos processos articulares menores é realizada simultaneamente para remover o tecido cicatricial hiperplástico do istmo e as raízes nervosas são total e completamente descomprimidas. A cauda equina e as raízes nervosas correspondentes são retraídas e protegidas, o tecido do disco anterior degenerado ou hérnia é exposto, o ligamento longitudinal posterior e o anel fibroso do disco são incisados simetricamente à esquerda e à direita, o tecido do disco é completamente removido e as placas terminais das cartilagens dos corpos vertebrais superior e inferior são raspadas. A haste de suporte RF-II é colocada e a ligação entre o prego do arco inferior e a haste de suporte é apertada e bloqueada, usando isto como ponto de suporte para abrir gradualmente o espaço intervertebral e reposicionar o corpo vertebral escorregado, aplicando o prego de elevação. Após o sistema RF-II ter sido fixado, um bloco ósseo ilíaco de espessura total é retirado na coluna ilíaca superior posterior e dois blocos ósseos ilíacos de espessura total (aproximadamente 10-11 mm de altura e 25-30 mm de comprimento) são reparados em 3 lados da cortical óssea e implantados bilateralmente. Após a implantação, o enxerto ósseo foi fixado com leve compressão pela função de compressão do sistema RF-II para evitar o prolapso ou movimento do enxerto ósseo. Após re-exploração, o canal radicular do nervo e o canal espinal foram completamente descomprimidos e a fixação interna foi firmemente fixada, a operação foi completada por lavagem, hemostasia, colocação de drenagem por pressão negativa e fechamento da incisão camada a camada.
1.4 Tratamento pós-operatório: os antibióticos foram aplicados rotineiramente após a cirurgia, o tubo de drenagem de pressão negativa foi removido após 24-48 horas, exercícios funcionais para as costas lombares e músculos abdominais foram realizados após 1 semana, e os pacientes foram gradualmente retirados da cama após 4-6 semanas sob a protecção de aparelho lombar. Todos os pacientes usaram um suporte lombar durante 6 meses após a cirurgia e foram proibidos de actividades de flexão e rotação lombar.
1.5 Resultados do tratamento: Não houve lesão ou infecção nervosa neste grupo de casos, e a incisão Ⅰ/nail cicatrizou. A análise radiográfica pós-operatória mostrou que 34 casos de vértebras escorregadias foram completamente reposicionadas e 3 casos de vértebras escorregadias foram parcialmente reposicionadas (2 casos de deslizamento de Grau III pré-operatório com deslizamento residual de Grau I após cirurgia; 1 caso de deslizamento de Grau II pré-operatório com deslizamento de Grau I após cirurgia), e a taxa de reposicionamento completo de deslizamento foi de 91,89 (34/37). Após a cirurgia, os sintomas originais dos pacientes foram todos melhorados em diferentes graus. De acordo com o padrão de avaliação abrangente da eficácia clínica [2], 31 casos eram excelentes, 4 casos eram bons e 2 casos eram aceitáveis, com uma taxa excelente de 94,59 (35/37). O período de seguimento variou de 12 a 48 meses, com uma média de 22 meses. 36 casos mostraram uma boa fusão dos implantes intervertebrais sem perda de reposicionamento e unhas partidas, com uma taxa de fusão de 97,30% (36/37); um caso não se fundiu e teve uma fractura da ligação superior da haste do pedículo, desde a perda pós-operatória de grau I até ao grau II (o paciente era um verdadeiro deslize de grau III, com 64 anos de idade com osteoporose ligeira).
2. discussão.
A espondilolistese lombar é uma das causas mais comuns de instabilidade lombar e dores lombares. Para aqueles cujo tratamento não cirúrgico é ineficaz ou tem maus resultados, a maioria dos estudiosos advoga o uso de fixação e fusão interna reposicionada para restaurar a estabilidade lombar e a função biomecânica da região lombossacral, libertar a estenose do canal raquidiano e foramina intervertebral, eliminar sintomas neurológicos [3] e reconstruir a sequência normal da coluna vertebral, sendo o reposicionamento e fixação das vértebras escorregadias a base para o tratamento da espondilolistese lombar [4 5] e deve também ser considerada como rotina no tratamento da espondilolistese lombar [6]. O tratamento cirúrgico ideal deveria portanto incluir a descompressão do nervo comprimido, o reposicionamento das vértebras escorregadias e a fusão com as vértebras adjacentes [7].
Os sintomas de dor lombar em doentes com espondilolistese lombar são principalmente causados pela compressão das raízes nervosas ou cauda equina por hiperplasia do tecido peri-vertebral após um deslizamento do corpo vertebral [8], pelo que a descompressão completa da raiz nervosa é essencial para aliviar os sintomas clínicos e prevenir a dor pós-operatória. A descompressão não deve ser a tradicional remoção das placas vertebrais, mas deve ser centrada nas pequenas articulações, com excisão completa das sinapses bilaterais superior e inferior e de todos os tecidos patológicos secundários às pequenas articulações como núcleo, e exposição completa da membrana espinal e das raízes nervosas bilaterais [4], que devem concentrar-se na limpeza do forame intervertebral doente e do istmo das crostas de fibrocartilagem hiperplástica, e na libertação completa dos nervos comprimidos, o que, por um lado, pode reduzir a lesão por esforço das raízes nervosas durante o reposicionamento, e, por outro lado, também a descompressão suficiente Por outro lado, a descompressão adequada facilita o reposicionamento [8].
Embora a necessidade de repavimentação na espondilolistese lombar ainda seja controversa, a maioria dos estudiosos concorda que uma boa repavimentação irá sem dúvida melhorar a taxa de fusão dos implantes espinais [9]. Uma vez que o deslizamento da coluna lombar pode levar a um aumento significativo das tensões de cisalhamento lombossacral, não é necessário conseguir um reposicionamento anatómico perfeito durante a cirurgia, mas é importante, pelo menos, restaurar as tensões de cisalhamento da coluna lombar a níveis fisiológicos para alcançar uma maior taxa de fusão [10], e eliminar melhor a tensão do corpo vertebral escorregado nos tecidos moles paravertebrais e na cauda equina e ligamentos no canal espinhal, restaurar o volume do canal espinhal, e permitir uma maior descompressão da cauda equina e das raízes nervosas [11]. descompressão adicional da cauda equina e das raízes nervosas.
O objectivo final da cirurgia de espondilolistese lombar é conseguir a fusão óssea e a estabilidade a longo prazo [11]. A maioria dos estudiosos acredita agora que o uso da fixação interna proporciona uma elevada taxa de fusão e um resultado clínico a longo prazo [12]. No entanto, qualquer fixação instrumentada é apenas temporária e só a fusão de implantes pode alcançar a reconstrução e a estabilidade a longo prazo da coluna vertebral. De acordo com a teoria das três colunas de Denis, o corpo vertebral e os discos intervertebrais transportam a maior parte da carga sobre a coluna vertebral, portanto, a fusão intervertebral com enxerto ósseo é o requisito mais biomecânico para restaurar a altura do espaço intervertebral e a convexidade anterior fisiológica da coluna lombar, proporcionar apoio longitudinal entre os corpos vertebrais, reduzir a perda pós-operatória da altura do espaço intervertebral e melhorar a taxa de fusão [13]. Um estudo de Dick Nguyen et al[14] também confirmou que a PLIF (fusão transforaminal posterior do intercorpo) tem uma maior taxa de osseointegração, menor taxa de falha de fixação interna, menor perda de correcção de escorregamento e uma menor incidência de dor lombar crónica tardia do que a PLF (fusão póstero-lateral posterior).
O sistema de fixação interna RF-II é simples de operar e tem uma função de espalhamento e compressão fiável, a aplicação do prego de elevação pode efectivamente e em segurança repor o corpo vertebral escorregado, restaurar a linha normal de força espinal e a estabilidade lombossacral, completar eficazmente a cauda equina e a descompressão da raiz nervosa, e aliviar os sintomas; através da fixação interna mais forte e da função de espalhamento e compressão, evitar o deslocamento do enxerto ósseo e promover a fusão óssea, aumentando a taxa de fusão do enxerto ósseo. O sistema RF-II pode ser seleccionado de acordo com os diferentes ângulos lombossacrais do paciente, uma vez que foi concebido para fixar apenas um único segmento no plano de deslizamento, maximizando assim a preservação da unidade motora espinhal e minimizando a interferência com a biomecânica da coluna vertebral, o que está de acordo com os requisitos de tratamento do deslizamento lombar. Os resultados clínicos satisfatórios obtidos no nosso hospital confirmam também que a posterior descompressão RF – II fixação interna da fusão intervertebral do implante é um melhor método para o tratamento da espondilolistese lombar.
De acordo com a nossa experiência clínica e aplicação, o sistema RF-II é principalmente adequado para o tratamento de derrapagens leves e moderadas, mas para derrapagens graves, o dispositivo Dick-Hou desenvolvido pelo Professor Hou Shuxun é ainda adequado, o que tem um melhor efeito de reposicionamento e fixação para derrapagens graves[9]. A incapacidade de fundir o enxerto ósseo num caso estava relacionada com a idade e osteoporose do paciente, bem como com a quantidade inadequada de enxerto ósseo na operação inicial, e não ocorreu mais nenhuma falha de fundir o enxerto ósseo ou prego partido após a melhoria.
Referências
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