A terapia antibiótica desempenha um papel importante no tratamento da acne, especialmente da acne moderada e grave. Nos últimos anos, o desenvolvimento da resistência bacteriana e um aumento dos efeitos adversos induzidos pelos medicamentos causaram muitos problemas no tratamento da acne devido a uma selecção inadequada ou ao uso irregular de antibióticos. A fim de reavaliar a utilização racional de antibióticos no tratamento da acne, este artigo discute brevemente as seguintes questões.
I. Base da selecção de antibióticos no tratamento da acne
Diferentes medicamentos antibacterianos podem ser escolhidos para o tratamento da acne, mas a escolha do medicamento deve ter em conta a patogénese da acne e as diferentes condições patológicas e fisiológicas do doente. Globalmente, os 4 aspectos seguintes são bases importantes para a selecção antibiótica
1. o efeito antibacteriano é a chave para garantir a eficácia
O tratamento da acne com antibióticos baseia-se tanto no seu efeito antibacteriano como no seu efeito anti-inflamatório não específico, especialmente as tetraciclinas. Os efeitos anti-inflamatórios não específicos incluem a inibição da quimiotaxia dos neutrófilos, redução da secreção de citocinas, redução da actividade da metaloproteinase matricial e inibição directa da mitose linfocitária, que pode reduzir eficazmente a resposta inflamatória da acne. Contudo, como mencionado acima, apenas a Propionibacterium acnes viva (P. acnes) está associada à formação de resposta inflamatória, e as bactérias vivas podem amplificar o processo inflamatório através da secreção de enzimas extracelulares bacterianas que induzem a produção de citocinas. Verificou-se que se o P. acne isolado do local da lesão fosse resistente aos antibióticos tetraciclina ou macrolídeos, a mudança para outras terapias era igualmente ineficaz, sugerindo que a inibição eficaz de bactérias vivas é um pré-requisito para assegurar a eficácia da terapia antibiótica. Por conseguinte, é necessário um efeito antimicrobiano eficaz para controlar o processo inflamatório da acne subjacente, enquanto uma resposta anti-inflamatória não específica é de importância secundária.
Os medicamentos antimicrobianos actualmente disponíveis para uso clínico são tetraciclinas, macrólidos, clindamicina, cotrimoxazol e quinolonas, das quais as tetraciclinas e macrólidos são comummente utilizados. Dado o aumento acentuado da resistência aos antibióticos macrolídeos, particularmente à eritromicina, e o facto de o aumento da resistência estar estreitamente associado à redução da eficácia e à resistência cruzada com a clindamicina, a sua utilização é restrita. A primeira geração de tetraciclinas, como a tetraciclina, também mostrou um aumento acentuado da resistência, enquanto a segunda geração, como a minociclina, a doxiciclina e a lymecyclina, têm elevada actividade antibacteriana, baixa resistência e claros efeitos anti-inflamatórios não específicos, pelo que são recomendados como primeira escolha no consenso global para o tratamento da acne, e a primeira e segunda gerações não devem ser substituídas uma pela outra.
2. a penetração efectiva de antibióticos nos folículos capilares e glândulas sebáceas é um pré-requisito para a eficácia antibacteriana
Os antibióticos precisam de penetrar eficazmente nos folículos capilares e glândulas sebáceas, a fim de alcançar um elevado efeito antibacteriano. Estudos in vitro descobriram que tetraciclinas, eritromicina, cefalosporinas, quinolonas e outros medicamentos têm uma forte actividade antibacteriana contra o P. acne cultivado, mas a massa molecular e a lipofilicidade dos medicamentos diferem muito, levando a diferenças na concentração da distribuição nos folículos capilares e glândulas sebáceas. Verificou-se que a minomicina tinha a maior concentração nos folículos capilares e glândulas sebáceas, seguida da eritromicina, enquanto as penicilinas, incluindo as cefalosporinas, tinham dificuldade em penetrar nos folículos capilares e glândulas sebáceas. Portanto, embora se tenha demonstrado in vitro que os antibióticos cefalosporínicos inibem significativamente o crescimento da acne, a aplicação clínica de cefalosporínicos é ineficaz no tratamento da acne. Note-se também que as mesmas tetraciclinas, a primeira geração oral como a tetraciclina requerem jejum devido à baixa taxa de absorção para evitar a sua biodisponibilidade com outros medicamentos ou alimentos, enquanto a segunda geração como a minomicina não tem os problemas acima referidos.
3. reacções adversas aos medicamentos limitam o tratamento antibiótico da acne
É bem conhecido que existem mais reacções adversas às tetraciclinas, sendo as comuns o desconforto gastrointestinal, a disbiose, danos na função hepática, reacções de fotossensibilidade, etc. As reacções adversas comuns à minomicina podem causar náuseas, vómitos, diarreia, tonturas, ataxia, aumento da pressão intracraniana, hiperpigmentação, etc. As reacções adversas graves incluem a síndrome do tipo doença sérica e a síndrome da reacção de hipersensibilidade, manifestando-se como febre, erupção cutânea, artralgia, gânglios linfáticos aumentados, etc. Além disso, a utilização prolongada de minomicina pode ocasionalmente induzir reacções auto-imunes, tais como lúpus eritematoso e hepatite auto-imune. A maioria das reacções adversas graves são reversíveis. Os doentes em minociclina a longo prazo devem ser aconselhados a testar regularmente os seus parâmetros imunológicos sob supervisão médica. Os antibióticos macrolídeos estão também associados ao desconforto gastrointestinal, hepatotoxicidade, zumbido, perda de audição e reacções metabólicas de medicamentos. Portanto, quando as tetraciclinas e os antibióticos macrolídeos são utilizados clinicamente para tratar a acne, é muitas vezes aconselhável tomá-los após as refeições e prestar atenção à sua toxicidade para o fígado, especialmente porque a China é um país com uma elevada incidência de hepatite B. Deve-se ter o cuidado de perguntar se existe um historial de doença da hepatite B e evitar o álcool durante a medicação para evitar danos hepáticos agravantes. Os pacientes com antecedentes de hepatite B ou com função hepática prejudicada devem ser utilizados com cautela ou proibidos. Como as tetraciclinas afectam o desenvolvimento dos dentes e ossos, devem ser proibidas em crianças com menos de 14 anos de idade e podem ser substituídas por eritromicina.
4. os antibióticos normalmente utilizados para doenças infecciosas sistémicas devem ser usados com precaução para tratar a acne
A acne é uma doença inflamatória não infecciosa e a P. acne desempenha apenas um papel na formação de danos inflamatórios na acne. Como numerosos medicamentos antibacterianos demonstraram uma boa eficácia no tratamento da acne, incluindo antibióticos macrólidos mais recentes, tais como claritromicina, azitromicina e fluoroquinolonas, não é apropriado utilizar a terapia antiacne como primeira escolha ou de rotina para o tratamento da acne, uma vez que estes medicamentos antibacterianos continuam a ser utilizados como o principal medicamento de escolha no tratamento de infecções sistémicas, para que o uso frequente não induza resistência a uma variedade de outras bactérias e não as comprometa antibióticos no tratamento de doenças infecciosas sistémicas.
Tendo em conta estes factores, o consenso internacional para o tratamento da acne recomenda as tetraciclinas de segunda geração, incluindo minomicina, doxiciclina e lymecycline como os medicamentos de eleição para o tratamento antimicrobiano da acne, seguidas pelas tetraciclinas de primeira geração, e a eritromicina apenas em pacientes grávidas e em crianças com menos de 14 anos de idade. Outros medicamentos, tais como cefalosporinas, macrólidos mais recentes e fluoroquinolonas não devem ser utilizados rotineiramente para o tratamento antimicrobiano da acne.
O aumento da resistência ao P. acnes exige uma utilização mais normalizada e racional dos antibióticos
Os antibióticos têm sido utilizados no tratamento da acne há mais de 40 anos e têm demonstrado uma eficácia definitiva. No entanto, nos últimos anos, estudos têm encontrado um aumento significativo na resistência à acne, levando a uma diminuição da eficácia. A análise do transporte de acne P. resistente a drogas em doentes com acne revelou que o mais comum era a resistência à eritromicina, seguida pela resistência à tetraciclina. A taxa de resistência entre as tetraciclinas foi da ordem de tetraciclina > doxiciclina > minociclina. Os factores importantes que causam a resistência à acne P. são o fraco cumprimento da medicação por parte do paciente, doses variáveis, regimes inadequados e doenças recorrentes. Também os antibióticos tópicos são um factor importante na causa da resistência ao P. acne, especialmente porque a concentração de medicamentos em redor da lesão é significativamente mais baixa do que no centro da lesão, o que tende a induzir resistência.
Os mecanismos responsáveis pela resistência ao P. acne no local das lesões cutâneas incluem a redução da ligação do medicamento ao receptor ou à bactéria alvo, a produção de enzimas modificadoras de antibióticos, a redução da permeabilidade da parede celular bacteriana e a translocação do medicamento activo para fora do citosol bacteriano. Verificou-se que a resistência da P. acne à eritromicina depende de uma mutação pontual no gene 23SrRND peptídeo acyltransferase, e que a incidência desta mutação está relacionada com a densidade de bactérias sensíveis na superfície da pele, a duração da administração de antibióticos e a adesão do paciente ao medicamento. Da mesma forma, a P. acne pode ser resistente à tetraciclina por um mecanismo que se deve principalmente às proteínas codificadas pelos genes da tetraciclina K e L, que translocam activamente o antibiótico para fora da bactéria, mas este mecanismo não causa resistência à minomicina.
Em resposta à crescente resistência do P. acne, é particularmente importante regular e racionalizar o uso de antibióticos no tratamento da acne. A fim de reduzir eficazmente o desenvolvimento da resistência aos antibióticos no P. acne e melhorar a eficácia da terapia antibiótica, devem ser seguidos os seguintes princípios na sua utilização.
(i) Os antibióticos por si só não devem ser utilizados para tratar a acne, especialmente para evitar a aplicação tópica a longo prazo por si só.
(ii) O tratamento deve ser iniciado com doses adequadas de tetraciclina a 1,0g diariamente, doxiciclina e minociclina em ≥100mg diariamente e eritromicina a 1,0g diariamente e não deve ser reduzida para manutenção uma vez eficaz.
(iii) Os antibióticos devem ser descontinuados ou alterados prontamente se ineficazes 1-3 semanas após o tratamento, com atenção à adesão do paciente e à foliculite bacilar gram-negativa.
(iv) Deve ser assegurada uma duração adequada da terapia, geralmente por mais de 6 semanas continuamente mas não mais de 12 semanas, e deve ser evitada a sua utilização intermitente.
⑤ P. acne é uma bactéria parasitária de pele normal e o tratamento visa inibir eficazmente a sua multiplicação, não a sua completa erradicação; por conseguinte, a dose de antibióticos utilizada não deve ser aumentada sem princípios ou o curso do tratamento prolongado, ainda menos como tratamento de manutenção ou mesmo como medida para evitar recaídas.
(vi) Enfatizar aos pacientes a importância da adesão aos medicamentos e das práticas correctas de dosagem.
(vii) Quando antibióticos habitualmente utilizados, tais como macrolídeos, tetraciclinas ou doxiciclina não são eficazes, considere o desenvolvimento de resistência e mude rapidamente o antibiótico, tal como a minociclina.
(viii) O tratamento combinado com outros antibióticos, especialmente o P. acne resistente aos medicamentos, etc., tais como cápsulas tópicas intermitentes de peroxibenzoílo para 5-7 d, ou isotretinoína oral, ou fototerapia combinada podem inibir a multiplicação do P. acne, remover bactérias resistentes aos medicamentos e reduzir a produção resistente aos medicamentos.
Em conclusão, a terapia antibiótica da acne deve seguir os princípios da aplicação de antibióticos no tratamento anti-infeccioso geral, ser utilizada de forma racional e normalizada para prevenir o abuso e reduzir a incidência de resistência aos medicamentos e reacções adversas aos mesmos.