A dor de cabeça é uma condição comum encontrada na gestão clínica da dor e tem muitas causas. Entre elas, há um grupo de dores de cabeça associadas à pressão cervical e irritação do nervo cervical, que tem uma incidência elevada, uma apresentação clínica complexa, uma longa duração da dor de cabeça e dificuldade no tratamento.
Em 1995 Bogduk assinalou que a degeneração cervical e o espasmo muscular eram as causas directas da dor de cabeça cervicogénica. Ele sugeriu que a dor de cabeça cervicogénica também poderia ser referida como dor de cabeça do ramo cervical posterior. Recentemente, alguns estudiosos também se referiram à dor de cabeça cervicogénica como espondilose cervical neurogénica de alto grau.
I. Patogénese da dor de cabeça cervicogénica
A dor de cabeça cervicogénica pode ser dividida em dor neurogénica e dor miogénica de acordo com as diferentes partes das raízes nervosas envolvidas. As fibras radiculares sensoriais das raízes nervosas são estimuladas a causar dor neurogénica, enquanto que as suas raízes nervosas motoras ventrais são estimuladas com dor miogénica.
(i) Relação entre a base anatómica e a dor de cabeça cervicogénica
Os nervos cervicais superiores incluem o 1º a 4º nervos cervicais, que estão intimamente relacionados com a dor de cabeça. Originalmente, pensava-se que o primeiro nervo cervical era um nervo motor e não continha fibras sensoriais. Estudos recentes descobriram que o 1º nervo cervical emana do ramo posterior do 1º nervo cervical acima do arco posterior do atlas, distribuindo-se pelo músculo rectal posterior da cabeça e pelos músculos oblíquos superior e inferior, e que este ramo posterior do nervo é rico em fibras nervosas sensoriais.
O 2º nervo cervical emerge do espaço intervertebral e os seus ramos posteriores são divididos em um ramo medial, um ramo lateral, um ramo comunicante superior, um ramo comunicante inferior e um ramo do músculo oblíquo inferior da cabeça. O ramo medial, juntamente com as fibras do 3º nervo cervical, formam o nervo occipital maior, o nervo occipital menor e o nervo auricular maior, que são os nervos principais que conduzem as dores de cabeça cervicogénicas. O ramo lateral distribui para o músculo cefálico mais longo, os estilhaços cefálicos e o músculo semispinalis cefálico.
O ramo comunicante superior do ramo posterior do 2º nervo cervical liga-se ao ramo posterior do 1º nervo cervical no sulco intersegmental do processo transverso, e o seu ramo comunicante inferior liga-se ao ramo posterior do 3º nervo cervical para baixo no processo articular da 2ª e 3ª vértebras cervicais. Os ramos posteriores do 1º, 2º e 3º nervos cervicais estão ligados por ramos de tráfego para formar um anel nervoso (também conhecido como o plexo cervical superior, ou plexo cervical posterior do Cruveihier).
O 3º nervo cervical sai do forame intervertebral posterior à artéria vertebral e dá origem ao ramo posterior do 3º nervo cervical, cujo ramo medial se distribui pelo músculo multifidus e o ramo lateral pelo músculo cefálico mais longo, o músculo cefálico e o músculo semispinalis cefálico. Estes ramos nervosos estão próximos do ângulo da artéria vertebral antes de entrar na cavidade craniana através do foramen magnum, e são susceptíveis de irritação e lesão pela proeminência vertebral e músculos no ponto de fixação. A compressão e estimulação destes nervos pode resultar em hiperalgesia, hipersensibilidade ou perda sensorial no couro cabeludo.
As fibras terminais dos ramos aferentes dos nervos olfactivos, faciais, glossofaríngeos, vaginais e trigeminais ligam-se com as fibras aferentes das raízes posteriores dos 1o a 3o nervos cervicais no 1o a 2o corno posterior da medula cervical. A gama sensorial destes nervos cervicais pode estender-se para a frente até à testa e região infra-orbital, e pode apresentar dores na cabeça, zumbido, inchaço ocular e alteração do olfacto e do paladar quando estimulado por uma armadilha ou inflamação, semelhante às manifestações de doença sinusal, do ouvido ou dos olhos.
A maior parte do percurso do 1º, 2º e 3º nervos cervicais que deixam o canal espinhal está dentro dos tecidos musculares moles. Inflamação, isquemia, lesão, compressão e mesmo massagem inadequada dos tecidos moles podem afectar o funcionamento dos nervos e desencadear dores de cabeça cervicogénicas.
(ii) Degeneração da coluna cervical e dos discos intervertebrais causando estenose do forame intervertebral
O disco intervertebral cervical degenera ou herniado e torna-se “duro” através de “fibrose”, e mais tarde, com a reparação e calcificação dos tecidos, podem formar-se osteófitos. As vértebras que desenvolveram osteófitos estão muito próximas umas das outras, e as articulações do elevador lateral também estão muito próximas umas das outras, perdendo a relação normal entre as superfícies articulares e deformando o forame intervertebral. A violação do foramina intervertebral e a invasão do espaço intervertebral podem causar dores e disfunções neurológicas. O tamanho e a forma dos foramina intervertebrais dependem em grande medida da integridade dos discos intervertebrais.
Quando a coluna vertebral está em repouso normal, um disco normal é capaz de manter o corpo vertebral e as articulações posteriores separados um do outro, deixando o forame intacto. Durante o movimento do pescoço, o disco é deformado enquanto um corpo vertebral desliza sobre o outro. Os discos normais permitem a deformação dentro dos limites fisiológicos e podem recuperar. Quando um disco herniado, quer estaticamente quer dinamicamente, pode afectar a inter-relação entre partes de vértebras adjacentes e alterar o tamanho e a forma do forame intervertebral. Nesta altura, os nervos e vasos sanguíneos que atravessam o forame intervertebral podem ficar irritados pela compressão, tensão, angulação e inflamação.
(iii) inflamação não bacteriana causada por degeneração degenerativa e hérnia do disco intervertebral cervical
Degeneração do disco cervical, hérnia e libertação de material discal pode causar directamente inflamação não bacteriana e edema; como o disco intervertebral adulto é normalmente não vascular é uma inflamação imunitária imunitária de rejeição imunitária, causando radiculite discogénica cervical. Para além da produção directa de dor radicular, a libertação de mediadores inflamatórios no final, causando inflamação dos tecidos moles na área de distribuição, pode também produzir dor, que é o mecanismo pelo qual ocorrem dores de cabeça cervicogénicas intratáveis em alguns pacientes.
(iv) Espasmo muscular
Por um lado, a compressão ou inflamação das raízes nervosas, especialmente das raízes nervosas motoras ventrais (raízes anteriores), pode causar espasmo muscular cervical reflexo; por outro lado, o espasmo muscular crónico persistente causa isquemia tecidual, os produtos metabólicos juntam-se no tecido muscular, e os produtos finais do metabolismo causam miofascite e produzem dor, e podem estimular directamente os troncos nervosos e as terminações nervosas que viajam através do tecido mole para produzir dor. Os troncos nervosos e as terminações nervosas podem ser directamente estimulados para produzir dor.
Longas horas de trabalho de cabeça para baixo e contracção muscular contínua para manter a postura reduz o fornecimento de sangue muscular e causa espasmo muscular, e torna os ligamentos e a miofascia susceptíveis a lesões; o trabalho mental ou físico longo e enfadonho é a causa mais provável de tensão nervoso-muscular cervical entre todas as partes do corpo.
II. manifestações clínicas da dor de cabeça cervicogénica
A idade dos doentes com dor de cabeça cervicogénica é normalmente entre os 20 e 60 anos, mas não é raro que os jovens sofram dela, e conheci muitos doentes adolescentes no meu trabalho, sendo o mais jovem de 7 anos. A doença é mais comum nas mulheres. Nas fases iniciais, há principalmente desconforto na área occipital, atrás da orelha e abaixo da orelha, que mais tarde se transforma em entupimento ou dor e gradualmente se torna doloroso. A dor pode estender-se até à testa, D, topo, e pescoço. Em alguns casos, a dor nos membros superiores do ombro e costas ipsilateral pode ocorrer ao mesmo tempo. A dor pode ter períodos de remissão. À medida que a doença progride, a dor agrava-se e persiste gradualmente, com períodos de remissão mais curtos e mais episódios de exacerbação. O frio, o esforço, o consumo de álcool e o stress emocional podem desencadear um aumento da dor.
As dores de cabeça cervicais muitas vezes não se manifestam no local das alterações patológicas, mas são frequentemente indistintas, difusas e distantes, e podem apresentar dores de envolvimento semelhantes às do seio ou doença ocular. Alguns pacientes sentem dor com zumbido, inchaço da orelha, entupimento dos olhos e rigidez no pescoço. A maioria dos pacientes prefere aplicar pressão nas mãos na área dolorosa durante episódios de dor para alívio. Os anti-inflamatórios não esteróides orais podem reduzir a dor de cabeça. A incidência da dor de cabeça cervicogénica é mais elevada entre os trabalhadores de secretária. Aqueles com um curso mais longo da doença diminuíram a eficiência do trabalho, a concentração e memória reduzidas, depressão, irritabilidade, fadiga e uma qualidade de vida e de trabalho significativamente inferior.
O exame pode revelar dores de pressão significativas na coluna paracervical abaixo da orelha e atrás do processo inframamamário. Em casos mais longos pode haver pontos de pressão na parte de trás do pescoço, D, topo e áreas occipitais. Em alguns pacientes, as sensações tácteis locais e de alfinetes são diminuídas, e alguns pacientes diminuíram a sensação de cheiro, sabor e língua e bochecha do lado afectado. Alguns pacientes podem ter um teste de pressão positiva no topo e um teste de encosto de cabeça.
No entanto, também há pacientes sem sinais óbvios. Na radiografia, as alterações degenerativas da coluna cervical podem ser vistas em graus variados, incluindo o estreitamento do forame intervertebral, hiperplasia das margens anterior e posterior do corpo vertebral, ou alargamento e espessamento do processo espinhoso e calcificação do ligamento supra-espinhoso, enquanto na TC não há alterações específicas.
III. diagnóstico
(a) Dor de cabeça unilateral sem envolvimento do lado contralateral. O diagnóstico da dor de cabeça cervicogénica pode ser rapidamente estabelecido de acordo com a localização, natureza e sinais da dor, excluindo outras doenças orgânicas que podem causar dor de cabeça. A coluna paracervical superior, a parte posterior do processo mastoide inferior e os pontos de pressão na cabeça são importantes no diagnóstico da dor de cabeça cervicogénica. No entanto, é importante notar que um número significativo de pacientes tem sintomas típicos de dor de cabeça cervicogénica, mas faltam sinais de irritação radicular e não há resultados de imagem positivos.
Para pacientes com sintomas e sinais atípicos, pode ser realizado como tratamento experimental um bloqueio diagnóstico do nervo cervical com anestesia local ou uma injecção de medicamentos anti-inflamatórios e analgésicos no segundo processo transverso cervical. Se a dor for rapidamente reduzida ou desaparecer após a injecção, isto ajuda a estabelecer o diagnóstico.
(ii) Sinais e sintomas de envolvimento cervical.
1. características da dor.
(1) A dor é de natureza semelhante e é causada por movimentos do pescoço e/ou por uma única postura prolongada da cabeça.
(2) A distribuição e as características da dor são semelhantes e podem ser causadas por pressão extrínseca da região superior, posterior ou occipital do pescoço unilateralmente.
(2) Dor não-radicular no pescoço, ombro e membro superior unilateral.
3. redução do alcance de movimento da coluna cervical.
IV. Tratamento da dor de cabeça cervicogénica
(i) Tratamento geral
Para pacientes com doença de curta duração e dor ligeira, repouso, acupunctura de cabeça e pescoço, tracção e fisioterapia podem ser tomadas em conjunto com AINEs orais. Uma proporção de doentes pode melhorar. No entanto, deve ter-se cuidado com a massagem, uma vez que muitas condições dos pacientes são agravadas pela massagem, e alguns sofrem lesões graves.
(ii) Injecção de lesões paracervicais
A injecção de fármacos anti-inflamatórios e analgésicos no 2º processo transversal cervical tem um bom efeito terapêutico na maioria dos doentes com dores de cabeça cervicogénicas. O medicamento difunde-se no sulco intertransversal para fluir para o 1º e 3º nervos cervicais e tecidos moles circundantes, exercendo anti-inflamatórios, analgésicos e promovendo a recuperação da função nervosa. A eficácia é melhor, uma vez que a solução medicinal é injectada directamente na área focal.
(iii) Injecção da cavidade epidural cervical
As injecções através dos pontos de dor paravertebral cervical e de pressão na cabeça não são eficazes no tratamento de lesões localizadas no canal vertebral, sendo a radiculite discogénica a mais comum, e a solução de injecção paravertebral não consegue atingir o local da lesão. O método de injecção epidural cervical pode ser utilizado. Para dor unilateral, perfurar na fenda do processo espinhoso da 2ª e 3ª vértebras cervicais e rodar o bisel da agulha para o lado afectado para colocação do tubo, ou perfurar na fenda do processo espinhoso da 5ª e 6ª vértebras cervicais e colocar o tubo para o lado cefalorraquidiano para tratamento por injecção de medicamentos.
(iv) Tratamento de destruição nervosa cervical e tratamento cirúrgico
Nos casos em que vários tratamentos não cirúrgicos não são eficazes, existem sobretudo anomalias ósseas no canal raquidiano que comprimem as raízes nervosas e a intervenção cirúrgica deve ser considerada. Para pacientes com contra-indicações à cirurgia, ou para pacientes com maior risco de cirurgia, o bloco de etanol do nervo cervical pode ser utilizado com o consentimento do paciente, e o tratamento deve ser efectuado sob orientação fluoroscópica de raios X. O tratamento com termocoagulação por radiofrequência para destruir o ramo posterior do nervo cervical também pode ser utilizado.