Os quistos pancreáticos podem ser divididos em três tipos: quistos verdadeiros (quistos congénitos, quistos de retenção), tumores císticos (cistadenoma, cistadenocarcinoma) e pseudocistos. O tipo mais comum é o pseudocisto pancreático, que é uma complicação comum da pancreatite aguda, bem como da lesão pancreática. Como o fluido pancreático contendo uma variedade de enzimas digestivas vaza do tecido pancreático ferido ou necrótico para o espaço retroperitoneal em redor do pâncreas, causando uma reacção inflamatória e deposição de fibrina, forma-se um envelope fibroso durante uma semana a várias semanas e o retroperitoneum forma a parede anterior do cisto. Em alternativa, o fluido pancreático pode vazar directamente para o pequeno saco omental, o forame Winslow é fechado por inflamação e o cisto forma-se no interior do pequeno omento. Por vezes, o fluido pancreático entra noutras áreas ao longo da fenda do tecido para formar um cisto num local específico. a parede do cisto do PPC é desprovida de células epiteliais. O diagnóstico de PPC não é difícil e o diagnóstico inicial pode ser feito com base na história, sintomas e sinais. O diagnóstico pode ser ainda mais esclarecido com a ajuda de outros testes. 1. exame de raio-X: Ocasionalmente são observadas sombras calcificadas na área pancreática em filmes planos. O exame de refeição de bário mostra compressão do estômago e do duodeno, com o estômago empurrado para a frente e o arco duodenal alargado. O cólon transversal pode ser deslocado de forma inflexível. 2. exame ultra-sonográfico: O sonograma é uma área escura transmissível típica com contornos geralmente irregulares, bordas lisas da parede interna, ocasionalmente lobuladas, e por vezes pequenos pontos de luz espalhados são vistos no interior do cisto. A parede posterior do quisto é ecogenicamente realçada. Em grandes quistos, os órgãos circundantes são frequentemente empurrados em diferentes direcções. O valor do CT está próximo da densidade da água, entre -6 e +14 Hu. No CT PPC e no cistadenoma pancreático deve ser ainda mais diferenciado. Ocasionalmente, o adenocarcinoma pancreático pode ser identificado como necrose liquefeita com uma sombra hipodensa central a ser distinguida do PPC. 4.Amylase medição: Como o líquido do cisto contém uma grande quantidade de amilase, que é absorvida através da parede do cisto, a amilase no sangue e na urina pode ser aumentada, especialmente quando o cisto é inflamatório, o sangue e a amilase da urina são especialmente aumentados. 5.ERCP: Pode determinar a localização do cisto e ajudar a diferenciá-lo do cancro pancreático. A CPRE dos pseudocistos mostra enchimento do cisto, obstrução do ducto pancreático principal com uma extremidade cónica ou truncada obstruída, deslocamento do ducto biliar comum por compressão, e cistos não comunicantes com compressão dos ramos do ducto pancreático e não enchimento dos ramos limitados. O ERCP também pode ser utilizado para verificar a presença de fístulas. No entanto, a CPRE pode promover infecção secundária ou propagação de inflamação, pelo que não deve ser incluída como um teste de rotina. 6.Selective arteriografia: Tem um valor diagnóstico definitivo para pseudocistos e pode mostrar o local das lesões. A área cística aparece como uma área avascular e os vasos adjacentes são vistos como deslocados e deformados. Este teste pode diagnosticar correctamente a invasão vascular, determinar se há hemorragia e a fonte da hemorragia, e determinar se existe um pseudoaneurisma dentro da parede do cisto. A angiografia é mais valiosa do que a ecografia e a tomografia computorizada para determinar se um pseudo-aneurisma invadiu o baço. A PPC precisa de ser diferenciada de tumores císticos do pâncreas, hidronefrose, cistos mesentéricos, rins policísticos e quistos gigantes do fígado esquerdo. A PPC e PCT não são fáceis de distinguir clinicamente, mas os seguintes pontos podem ajudar a diferenciá-los: 1. A PCT não tem, na sua maioria, historial de pancreatite e lesão pancreática e é mais comum em mulheres mais velhas, ao passo que a PPC é vista principalmente em homens jovens e de meia-idade e tem frequentemente historial de pancreatite e lesão pancreática. A amilase sérica PCT é normal, enquanto que a PPC tem frequentemente amilase elevada na fase aguda. 3. exames de ultra-sons e TAC: a PCT é normalmente multicística ou separada, com uma mistura de partes líquidas e parenquimatosas, e a parede do cisto é lisa e irregular em espessura, com calcificação central ou periférica como características; não é necessariamente aderente aos órgãos adjacentes, e outras partes do pâncreas são normais. Em contraste, a bursa PPC é espessa, opaca, na sua maioria simples, sem separação, e pode aderir aos órgãos adjacentes. 4.PCT ERCP mostra que as condutas pancreáticas estão bloqueadas ou deslocadas, e os quistos não estão ligados às condutas pancreáticas, mas o PPC está principalmente ligado às condutas pancreáticas na fase aguda. 5. a angiografia PCT mostra que a parede do cisto é ricamente vascularizada ou circundada, com vasos tumorais ou envelope vascular, enquanto que a PPC tem poucos vasos ou os vasos são deslocados por pressão. 6.The A biopsia da parede do cisto deve ser considerada como tumor se houver revestimento epitelial. 7.If o cisto persiste e não encolhe após descompressão adequada, sugere-se que seja uma parede tumoral dura e pode ser maligna. 8.Cyst exame do fluido: B-ultrasom guiado ou aspiração directa intra-operatória de fluido intracapsular para determinação da amilase, CEA, CA19-9 e exame citológico podem ajudar a diferenciar a PCT da PPC. O fluido cístico tumoral cístico é claro e viscoso, a amilase é normal, enquanto a CEA ou CA19-9 é significativamente elevada, e o exame citológico esfoliante tem significado diagnóstico; o fluido cístico pseudocístico é cinzento ou aquoso de caleira, com elevado teor de amilase. 9. exploração intra-operatória: tumor cístico com poucas aderências aos órgãos adjacentes, frequentemente multicístico, com espessura desigual da parede do cisto, a parede do cisto pode ser calcificada, e a secção é multi-câmara, mas não está ligada ao ducto pancreático. O cisto contém um fluido de turvação e viscosidade variáveis. Os pseudocistos são frequentemente aderentes aos órgãos circundantes e são frequentemente uniloculares, com uma espessura de parede uniforme e, na sua maioria, fluido turvo. Contudo, o diagnóstico definitivo depende ainda de biopsia intra-operatória e exame anatomopatológico pós-operatório. É preferível a biopsia pré-operatória ou a secção rápida de congelação intra-operatória, e a biopsia intra-operatória deve enfatizar particularmente a amostragem múltipla para determinar a sua natureza. II. estadiamento clínico Existem muitas formas de classificar a PPC, principalmente em torno da comunicação dos ductos pancreáticos com os quistos pancreáticos. Cerca de 1/3 do tráfego de ductos pancreáticos com cistos pela ERCP.Freeny observou efusão pancreática em relação ao ducto pancreático principal: 1. nenhum tráfego entre o cisto e o ducto pancreático principal; 2. tráfego com ducto pancreático proximal aberto com obstrução do ducto pancreático distal; 3. tráfego com ducto pancreático aberto também sem obstrução do ducto pancreático; 4. tráfego com ducto pancreático distal e proximal, mas obstrução do ducto pancreático proximal devido a pedras ou estrangulamentos. D’Egidio (1991) classificou o PPC em 3 tipos: Tipo I: com pancreatite aguda, parede de cisto madura ou imatura e condutas pancreáticas quase normais em ERCP. Tipo II: com um episódio agudo de pancreatite crónica, parede de cisto madura ou imatura, tráfego comum com o ducto pancreático, a CPRE não mostra obstrução do ducto pancreático mas sim sinais de pancreatite crónica (torções irregulares e alterações semelhantes a esferas no ducto pancreático principal e ramos de nível 2). Tipo III (retenção): a CPRE mostra estenose acentuada do ducto pancreático. O cisto comunica com o ducto pancreático com pancreatite crónica e o cisto está maduro. Os dois métodos de classificação acima referidos têm características próprias. O último método de classificação tem em conta as alterações no curso do cisto e facilita o tratamento. Para pacientes em fase aguda de formação de cisto com 6w e quistos inferiores a 6M, o tratamento farmacológico é viável (principalmente medicamentos que inibem a secreção pancreática, tais como Stannin e Sunnin, etc.) e a observação dinâmica das alterações do cisto, se os cistos forem grandes, é também possível a punção e drenagem percutânea do cisto sob a orientação de B-ultrasom ou CT. Este é um método simples, seguro e eficaz, especialmente em lesão pediátrica PPC, e pode ser utilizado como tratamento inicial, bem como para fornecer uma base directa para determinar a abordagem cirúrgica, fornecendo uma imagem do tamanho e localização do cisto através do tubo de drenagem. Após a evacuação do conteúdo do cisto, a eritromicina ou álcool anidro podem ser injectados no cisto para promover o fechamento das aderências da parede do cisto. Este método é adequado para quistos precoces com etiologia clara e aumento rápido com risco de ruptura ou obstrução gastrointestinal, especialmente para pessoas idosas que não podem tolerar a cirurgia. 2. tratamento cirúrgico (1) Calendário da cirurgia: O calendário da cirurgia para PPC é crucial, uma vez que são necessários cerca de 2w para que a PPC se forme e 6w para que a parede do quisto amadureça. Se a cirurgia for realizada demasiado cedo, a parede do cisto será “imatura” e poderá regredir por si só, enquanto que se a cirurgia for realizada demasiado tarde, a taxa de complicações do PPC aumentará. Cerca de 25%-70% dos PPC entre 4w e 6w podem resolver sozinhos, enquanto apenas cerca de 5% resolverão sozinhos após 6w e os acima de 12w terão dificuldade em resolver sozinhos e 80% dos doentes desenvolverão doenças secundárias. Muitos factores afectam se um cisto pode resolver e a velocidade de resolução: o tamanho do cisto, a espessura da parede do cisto, a presença ou ausência de calcificação, a presença ou ausência de tráfego entre o cisto e o canal pancreático principal, e o grau de absorção do fluido intracapsular. Acredita-se geralmente que: a parede do cisto é espessa; o ducto pancreático está em comunicação com o cisto; há pancreatite crónica e o cisto existe há muito tempo (>6 semanas), é geralmente difícil de resolver por si só. Hu et al. relataram que a incidência de complicações tais como ruptura do cisto, hemorragia e infecção foi de quase 40%, o que foi superior à taxa de dissipação natural dos quistos. Alguns autores relataram uma taxa de mortalidade de 60% para cirurgia dentro de 6 semanas após a formação do cisto, enquanto a taxa de mortalidade para cirurgia tardia é de apenas 9%. Portanto, a observação dinâmica das alterações do cisto e a selecção do momento mais apropriado para a cirurgia é a chave para reduzir as complicações e a mortalidade por cirurgia. A determinação da maturação da parede do cisto nem sempre é fiável com base apenas na história clínica e na imagem, mas a determinação da amilase sérica antiga pode fornecer uma base fiável. A presença de amilase antiga é uma isoenzima produzida pela remoção de aminoácidos da amilase pancreática que foi retida na cavidade cística durante um certo período de tempo, e a presença desta enzima indica frequentemente que a parede cística amadureceu e pode ser drenada internamente. A presença desta enzima indica frequentemente que a parede cística amadureceu e é susceptível de ser drenada internamente. Acreditamos que a PPC deve geralmente ser tratada cirurgicamente, a menos que se encontre nas fases iniciais de formação do cisto, a parede do cisto ainda não tenha amadurecido ou o cisto seja pequeno. Se o cisto for grande ou de crescimento rápido e houver risco de ruptura, e se não for possível excluir tumores císticos do pâncreas, a cirurgia deve ser realizada o mais cedo possível. (2) Cirurgia: Para pacientes na fase crónica, se o cisto for grande ou se surgirem complicações, a cirurgia deve ser realizada atempadamente, e a cirurgia deve basear-se no tempo de formação do cisto, fase da doença, tamanho do cisto, localização, número, presença de complicações e estado geral do paciente e outros factores. Drenagem externa: Existem dois tipos de cirurgia: a cistostomia e a drenagem do cisto. A drenagem do cisto é um procedimento em que a incisão da parede do cisto é suturada à parede abdominal, permitindo que o conteúdo do cisto drene directamente para fora do corpo. É ocasionalmente utilizado para quistos imaturos com paredes infectadas, abcessos pancreáticos e mau estado geral, ou em doentes pediátricos com PPC ferido, e é agora raramente utilizado devido à grande quantidade de água, electrólitos, proteínas e fluido pancreático perdidos, ao efeito corrosivo sobre a pele local e à necessidade de reoperação devido a fístulas persistentes. A drenagem dos quistos só é indicada para quistos em fase inicial dentro de 6w e quistos que estão infectados, rompidos ou a sangrar e requerem cirurgia de emergência, mas também podem resultar numa grande perda de fluido pancreático, água e electrólitos, o que pode levar à fístula pancreática e dermatite corrosiva. Algumas delas são propensas a recidivas após drenagem externa, principalmente devido à má drenagem do líquido cístico e à remoção prematura do tubo de drenagem. Defendemos que depois de a cavidade cística ter desaparecido após repetidos ultra-sons, revisão CT ou cistograma antes da extracção, então tente fixar o tubo durante 1w, e depois retire gradualmente o tubo de drenagem, se a cavidade cística não fechar durante muito tempo ou se houver fístula pancreática, a cavidade cística pode ser fechada através da injecção de agente esclerosante ou antibióticos através do tubo de drenagem. ② Drenagem interna: actualmente considerado o tratamento cirúrgico preferido. É adequado para aqueles com elevado teor de amilase do líquido cístico, geralmente 6w a 12w após a formação do cisto. A anastomose com o estômago, duodeno e jejuno pode ser escolhida, o que é necessário para ser fisiológico, simples e desejável, com drenagem desobstruída, e pode efectivamente evitar o refluxo. A mais comummente utilizada é a cistojejunostomia Roux-Y anastomose. A anastomose deve ser colocada no ponto mais baixo do cisto e deve ter um calibre superior a 5 cm, mas podem ocorrer recidivas pós-operatórias do cisto, hemorragia ou infecção. Quando a drenagem interna é realizada, quando a parede do cisto é cortada para aspirar o líquido cístico, a espessura e suavidade da parede do cisto deve ser verificada, e se a espessura for irregular, a presença de adenoma cístico ou adenocarcinoma cístico deve ser notada, e deve ser realizada uma secção de congelação rápida antes do procedimento apropriado. Pang et al. descrevem a utilização de drenagem externa e interna sequencial para tratar o PPC, que se caracteriza por um tubo de drenagem que se presta à cavidade gástrica e drena directamente da parede abdominal. A secção do cateter que passa pela cavidade gástrica não tem orifício lateral e o cisto comunica apenas com o mundo exterior (drenagem externa). Após um período de tempo o tubo de drenagem é removido, se uma fístula pancreática estiver presente, ela flui directamente para a cavidade gástrica e torna-se uma drenagem interna. Este método requer que a parede posterior do estômago seja firmemente aderente ao cisto. O diâmetro do tubo de drenagem é um cateter balão P24 ou um cateter mixomatoso ou outro tubo de drenagem de grande diâmetro. (iii) Cistectomia: teoricamente o tratamento mais ideal e completo, especialmente para múltiplos quistos com possibilidade de recidiva independentemente da drenagem interna ou externa. No entanto, só é indicada nos casos em que a cauda do pâncreas é pequena em tamanho e o peritoneu está intacto. A aplicação prática de grandes quistos é limitada pela presença de inflamação e aderências próximas aos tecidos circundantes e pelo facto da parede do cisto estar rodeada pelos seus órgãos intra-abdominais adjacentes, que são impossíveis de remover completamente. Se a possibilidade de tumor cístico do pâncreas não puder ser excluída durante a cirurgia, parte da parede do cisto deve ser rotineiramente excisada para exame rápido da secção congelada para determinar a natureza da lesão, e se for um tumor cístico do pâncreas, deve ser feita uma ressecção parcial do cisto ou do pâncreas combinado. (4) Ressecção pancreática: normalmente utilizada em casos de lesões graves no pâncreas ou onde o tumor cístico do pâncreas não pode ser excluído, pode ser realizada a ressecção do corpo pancreático e da cauda, a esplenectomia pancreática-caudal combinada, a ressecção pancreática subtotal ou a cabeça pancreática e a duodenectomia. (3) Outros métodos de drenagem: ① Aspiração percutânea e drenagem percutânea: Sob a orientação da TC ou do ultra-som B, o fluido no interior do cisto pode ser aspirado através da punção do cisto, e o cisto pode desaparecer em cerca de 30% dos pacientes. A desvantagem é que o fluido pode ser recolhido novamente e é necessária aspiração repetida. A colocação de um tubo de drenagem percutânea durante a aspiração por agulha elimina a necessidade de aspiração repetida e é particularmente adequado para pseudocistos que comunicam com o ducto pancreático. Quando não há fluxo de fluido do tubo de drenagem, isto significa muitas vezes que a fístula está fechada e a drenagem pode ser interrompida. No entanto, deve-se ter o cuidado de remover qualquer obstrução ao tubo de drenagem antes de este ser removido. A drenagem percutânea é indicada tanto para pseudocistos infectados como não infectados e é 67% a 91% eficaz. Para prevenir a infecção, o tubo de drenagem deve ser lavado repetidamente. Este método é simples, menos invasivo e tem menos complicações e vale a pena promover. Contudo, não deve ser utilizado nos casos em que a parede do cisto é espessa, o lúmen do cisto está ligado ao canal pancreático principal, o cisto invadiu vasos sanguíneos maiores, levando a hemorragia, ou o cisto penetrou na cavidade abdominal causando peritonite difusa aguda. ②Endoscopic enterostomia cística (ECE): existem duas formas de ECE, uma é a anastomose cística gástrica endoscópica (ECG) e a outra é a anastomose cística duodenal endoscópica (ECD); existem também alguns casos em que um tubo de drenagem interno (Stent) apoiado é colocado através de endoscopia. As indicações são que o estômago ou duodeno é comprimido pelo cisto e está em contacto muito próximo, ou seja, há uma aderência apertada entre o cisto e o estômago ou duodeno ou a parede do cisto não está a mais de 1cm de distância da cavidade gastrointestinal, e que o estômago ou duodeno é cortado da parede do cisto por electrocautério endoscópico ou cautério a laser para formar uma “anastomose”. Foi também relatada a utilização de tubos de cisto nasal transendoscópicos e drenos internos de suporte gástrico cístico. Tem sido defendida uma abordagem papilar transduodenal, com um cateter colocado no pseudocisto através da jugular do devorador. Yang Xiujiang et al. relataram o tratamento bem sucedido do PPC através do método de drenagem endoscópica por ultra-sons. O tratamento de PPC por cirurgia laparoscópica foi realizado por Liang Zhongpu et al. Também foi relatada experiência com cateteres duplos “J” e cateteres duplos de cauda de porco.