I. Antecedentes do processo de diagnóstico e tratamento da obstipação A obstipação refere-se principalmente à secura das fezes, à dificuldade em defecar ou à sensação de defecação incompleta e à diminuição da frequência da defecação. A obstipação é uma condição comum causada por uma variedade de factores etiológicos, incluindo doenças gastrointestinais, doenças sistémicas que envolvem o aparelho digestivo e muitos medicamentos podem também causar obstipação. Muitos casos de obstipação não têm uma causa orgânica e as Doenças Gastrointestinais Funcionais (DGF) de Roma II sugerem que a obstipação está associada à obstipação funcional, às perturbações da defecação do pavimento pélvico e à síndrome do intestino irritável com obstipação. A obstipação funcional requer a exclusão de causas orgânicas e factores farmacológicos. A dispareunia do pavimento pélvico tem de cumprir os critérios para a obstipação funcional e ter provas objectivas de dispareunia do pavimento pélvico. A síndrome do intestino irritável do tipo obstipação tem a obstipação como manifestação proeminente. Com a alteração da estrutura alimentar e a influência de factores mentais, psicológicos e sociais, a obstipação tem afetado seriamente a qualidade de vida das pessoas e desempenha um papel importante na ocorrência de algumas doenças, como o cancro do cólon, a encefalopatia hepática, a doença da mama e a demência senil; a obstipação no enfarte agudo do miocárdio, nos acidentes vasculares cerebrais, etc., pode mesmo provocar acidentes de vida; parte da obstipação e das doenças anais e intestinais, como as hemorróidas, as fissuras anais, etc., têm uma relação estreita. O inquérito realizado na região chinesa de Pequim, Tianjin e Xi’an sobre os idosos com mais de 60 anos revela que a obstipação crónica atinge 15% a 20%. Um inquérito aleatório, estratificado e graduado a adultos com idades compreendidas entre os 18 e os 70 anos em Pequim revelou que a prevalência da obstipação crónica era de 6,07% e que a taxa de prevalência das mulheres era mais de quatro vezes superior à dos homens, sendo o fator mental um dos factores de alto risco. Por conseguinte, a prevenção e o tratamento atempado e razoável da obstipação reduzirão grandemente as graves consequências da obstipação e os encargos sociais, o desenvolvimento do processo de diagnóstico e tratamento da obstipação adequado ao nosso país beneficiará toda a sociedade. 2001 A conferência sobre a dinâmica gastrointestinal da China (shenzhen) apresentou o processo de diagnóstico e tratamento da obstipação, nos últimos 10 meses, em todas as partes do país, para consultar amplamente os pontos de vista do fórum chinês sobre obstipação crónica em Pequim, este ano, em agosto, a China mais de 200 Gastroenterologistas discutiram o processo de diagnóstico e tratamento. Em segundo lugar, as ideias e a base do nosso processo de obstipação: pontos de diagnóstico da obstipação: a defecação normal tem de ter uma função normal de transmissão do cólon e uma função de defecação. Se houver uma falha em qualquer parte do processo, pode causar obstipação. O diagnóstico da obstipação crónica deve incluir a etiologia (e os factores desencadeantes) da obstipação, o grau e o tipo de obstipação. O conhecimento da extensão do envolvimento associado à obstipação (cólon, anorrecto ou trato gastrointestinal superior concomitante), dos tecidos envolvidos (miopatia ou neuropatia), da presença de anomalias estruturais locais e da sua relação causal com a obstipação é útil na formulação do tratamento e na previsão do resultado. A gravidade da obstipação pode ser classificada como ligeira, moderada ou grave. Ligeira significa que os sintomas são ligeiros, não afectam a vida e podem ser melhorados através de tratamento geral sem necessidade de medicação ou com menos medicação. Grave significa que os sintomas de obstipação persistem, o doente sente dores invulgares, afecta seriamente a sua vida, não pode parar a medicação ou o tratamento é ineficaz. O grau moderado situa-se entre os dois. A chamada obstipação refractária é frequentemente uma obstipação grave, que pode ser observada na obstipação por obstrução da saída, na fraqueza do cólon e na síndrome do intestino irritável (SII) com obstipação grave. Os dois tipos básicos de obstipação crónica são a obstipação de transmissão lenta e a obstipação obstrutiva, sendo ambas mistas. O tipo de obstipação da SII, que é um tipo de obstipação associada a dor abdominal ou inchaço, tem um tipo semelhante. Diagnóstico da obstipação: A história fornece informações importantes, tais como as características dos sintomas de obstipação (frequência das fezes, movimentos intestinais, se são difíceis ou desconfortáveis, e a natureza das fezes), sintomas gastrointestinais concomitantes e outros sintomas, e condições médicas e medicamentos subjacentes. Foi dada atenção aos sinais de alarme, à história familiar de tumores e aos factores psicossociais. No caso de doentes obstipados com suspeita de doença anorrectal, procede-se, quando necessário, à recolha de impressões digitais anorrectais, prestando atenção à presença ou ausência de nódulos e à função esfincteriana. O exame das fezes e a pesquisa de sangue oculto são rotinas importantes e simples que devem ser incluídas no exame de rotina da maioria dos doentes com obstipação. Quando necessário, devem ser efectuados testes bioquímicos e metabólicos. A colonoscopia ou o clister de bário são úteis para determinar a presença ou ausência de causas orgânicas, especialmente o cancro do cólon, e devem ser realizados de imediato em doentes com obstipação crónica de etiologia incerta. Existem várias formas de determinar o tipo de obstipação. Um teste simplificado de transporte do cólon sugere a realização de, pelo menos, uma película abdominal 48 horas após a administração de um marcador de raios X impermeável (normalmente, a maioria dos marcadores já chegou ao reto ou foi excretada) e, se necessário, outra película às 72 horas, uma vez que a distribuição dos marcadores é útil para determinar se existe ou não um transporte lento. Na prática, a medição do tempo de trânsito do cólon não é muito importante, especialmente em doentes com poucas fezes. Se o filme se prolongar por 5-6 dias, é difícil para o doente aderir e autoadministrar laxantes, e a sensibilidade do diagnóstico de obstipação ligeira e moderada é reduzida. A manometria anorrectal pode verificar se existe alguma disfunção da função anorrectal, como a contração paradoxal do esfíncter anal externo durante a evacuação forçada, a ausência de reflexos inibitórios anorrectais após a insuflação do balão rectal e a função sensorial da parede rectal é anormal. O teste de expulsão do balão reflecte a capacidade anorrectal de expulsar o balão, embora o balão ainda não seja o mesmo que fezes duras no reto. Algumas situações de obstipação refractária, como a ausência de ondas de contração propulsivas específicas (SPPW) na monitorização da pressão do cólon durante 24 horas e a ausência de resposta do cólon ao despertar e à alimentação, são indicativas de incompetência do cólon e requerem ressecção cirúrgica. A defecografia permite a visualização dinâmica das alterações anatómicas e funcionais do anorrecto e a manometria anal combinada com a endoscopia por ultra-sons revela a presença ou ausência de défices mecânicos e anatómicos do esfíncter anal, o que fornece pistas para a cirurgia. A aplicação da latência do nervo perineural ou da eletromiografia pode distinguir se a obstipação é miogénica ou neurogénica. Os doentes com ansiedade e depressão significativas devem ser investigados e deve ser estabelecida uma relação causal com a obstipação. A obstipação crónica requer um tratamento abrangente para restabelecer a fisiologia da defecação. Sugere-se reforçar a educação sobre a fisiologia da defecação, estabelecer hábitos alimentares razoáveis (por exemplo, aumentar o teor de fibras alimentares, aumentar a quantidade de água ingerida) e aderir a bons hábitos de defecação, bem como aumentar as actividades. Na seleção dos fármacos laxantes, deve ter-se em atenção a eficácia e a segurança dos fármacos, bem como a dependência dos mesmos. Defendemos a utilização de agentes de volume (por exemplo, farelo de trigo, psyllium, etc.) e de laxantes osmóticos (por exemplo, Fosamax, Dupuytren). A nossa observação dos resultados controlados e aleatórios do Fosamax para o tratamento da obstipação funcional revelou uma boa eficácia no aumento do número de evacuações e na melhoria das características fecais. No caso da obstipação de transmissão lenta, podem também ser adicionados agentes procinéticos, como a cisaprida ou a mosaprida. Deve evitar-se a aplicação prolongada ou o abuso de laxantes estimulantes. Uma variedade de medicamentos chineses patenteados tem efeitos laxantes, pelo que se deve prestar atenção aos possíveis efeitos secundários do tratamento a longo prazo e aos ingredientes dos medicamentos patenteados. Para os doentes com impactação fecal, enema limpo ou combinado com a utilização a curto prazo de laxantes estimulantes para libertar a impactação e, em seguida, utilizar agentes de volume ou medicamentos osmóticos para manter o movimento intestinal suave. Os supositórios de kefir e de glicerina têm o efeito de amolecer as fezes e estimular a defecação. O ácido queratólico composto pode ser utilizado para tratar a obstipação de origem hemorroidária. Para a obstipação de tipo obstrutivo funcional, é utilizado o biofeedback, sendo o sucesso determinado pela capacidade do doente para compreender os elementos essenciais. A psicoterapia tem um efeito positivo, especialmente em doentes com obstipação grave. Antes do tratamento cirúrgico, deve prestar-se atenção à presença de perturbações psicológicas graves, anomalias do trato digestivo fora do cólon e é necessária uma previsão pré-operatória. Em terceiro lugar, o nosso processo de obstipação e os seus princípios Os seguintes princípios podem ser seguidos: (1), propôs-se analisar a etiologia e os factores desencadeantes da obstipação, o tipo e a gravidade da obstipação, os doentes com obstipação para uma estratificação eficaz (alarmada ou não), a classificação (grau), o diagnóstico de triagem e o tratamento. (2) Quando há sinais de alarme ou se suspeita de causas orgânicas, deve ser realizado um exame mais aprofundado para detetar doenças orgânicas, especialmente tumores do reto e do cólon. (3) Para aqueles que estão determinados a ter doenças orgânicas, além do tratamento da etiologia, também é necessário julgar o tipo de constipação de acordo com as características da constipação e realizar o tratamento correspondente. (4) Para a maioria dos pacientes, especialmente os mais leves, uma história detalhada e um exame físico podem ajudar a entender a causa da doença e o tipo de constipação, e um curto curso de tratamento empírico (1-2 semanas) pode ser organizado. (5), como o tratamento empírico é ineficaz, pode ser examinado para doenças orgânicas, se o exame não confirmar a causa orgânica, de acordo com as características da constipação em tratamento empírico, também pode ser mais um exame relevante para determinar o tipo de constipação e, em seguida, realizar o tratamento correspondente. Para alguns doentes com obstipação intratável, defende-se que o exame relevante do tipo de obstipação deve ser efectuado no início, ou mesmo um plano de exame mais detalhado, a fim de determinar os meios razoáveis de tratamento. (6) O tratamento empírico proposto baseia-se no julgamento dos tipos possíveis a partir das manifestações da obstipação crónica. As quatro manifestações comuns são: em primeiro lugar, menos movimentos intestinais e menos movimentos intestinais, em segundo lugar, movimentos intestinais difíceis e laboriosos, em terceiro lugar, movimentos intestinais irregulares e, em quarto lugar, obstipação acompanhada de dor abdominal ou desconforto abdominal. Note-se que estas categorias podem ser observadas tanto na obstipação de transmissão lenta como na obstipação com obstrução da saída, mas podem ajudar a orientar o tratamento empírico se forem cuidadosamente discriminadas.