I. Visão geral, classificação e alterações fisiopatológicas da fístula parenteral
Uma fístula é um conceito médico que se refere a um canal não fisiológico, e uma fístula enterocutânea é aquela em que uma extremidade do canal não fisiológico está ligada ao intestino e a outra extremidade está ligada a outros órgãos ou tecidos, ou directamente ao exterior do corpo. As alterações fisiopatológicas, sintomas e tratamento das fístulas internas variam de acordo com o órgão ou tecido a que estão ligadas, com mais características do que os pontos comuns, enquanto que as fístulas externas têm mais pontos comuns do que os pontos comuns, embora tenham características próprias de acordo com os seus diferentes subtipos ou classificações, e podem ser resumidas numa categoria.
>br />Uma fístula extraintestinal deve ser considerada uma complicação, frequentemente secundária a lesão, cirurgia, inflamação, infecção, e outras doenças ou operações médicas, e algumas são malformações congénitas. Na prática clínica, por vezes a descompressão externa do intestino é realizada para certos fins terapêuticos, ou a extremidade distal está ausente e o intestino proximal está externalizado fora da cavidade abdominal, embora também haja derramamento de fluido intestinal fora da parede abdominal, mas é muito diferente da fístula extra-intestinal discutida como complicação nesta secção, pelo que não é discutida nesta secção. Em geral, a etiologia das fístulas extra-intestinais baseia-se amplamente no seguinte.
1, malformações congénitas: porque o ducto vitelino não está fechado pode formar uma fístula extra-intestinal no umbigo, e a extremidade intestinal do ducto vitelino não está fechada, mas a parede abdominal foi fechada forma um divertículo de Meckel, a fístula intestinal congénita é muito rara.
2, cirurgia: as causas cirúrgicas da fístula extra-intestinal são clinicamente a causa mais importante da formação da fístula extra-intestinal, embora estritamente falando seja também a lesão causada pela fístula extra-intestinal, mas tem as suas próprias características e um grande número, assim listadas separadamente. A percentagem de complicações pós-cirúrgicas é de 77,1%, principalmente observadas em cirurgia gastrointestinal e biliar, cirurgia renal, ureteral e obstétrica e ginecológica também pode ser complicada por uma fístula extra-intestinal, principalmente devido a um desastre cirúrgico.
3, lesão: lesão intestinal após o tratamento inicial, e depois devido a infecção ou isquemia do tecido, a ruptura por reparação ou anastomose rompida novamente numa fístula, ou tratamento com omissão, representando 13,3%; radioterapia após lesão intestinal causada por fístula, pode ocorrer na terapia pós-radiação precoce, pode também ocorrer na terapia tardia, representando 2%.
4, doença tumoral ou inflamatória: a penetração tumoral na fístula ocorre principalmente no cólon (1,2%), lesões inflamatórias como a doença de Crohn do intestino delgado, colite ulcerosa ou leucoplasia também podem penetrar na fístula (1,2%). A tuberculose intestinal e a infecção séptica geral na cavidade abdominal também têm o potencial de causar necrose e perfuração da parede intestinal para dentro de uma fístula.
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(1) Água, electrólitos e distúrbios ácido-base: Isto deve-se principalmente à grande quantidade de perda de fluido intestinal em pacientes com fístulas extra-intestinais, a que se deve prestar particular atenção em pacientes com fístulas de alto nível de fluxo elevado; outra razão é a quantidade de rehidratação dada na gestão de pacientes com fístulas extra-intestinais ou nutrição clínica imprópria, que provoca artificialmente desequilíbrio de água, electrólitos e ácido-base devido a factores médicos, a que se deve prestar mais atenção no trabalho clínico.
(2) Perturbações circulatórias: Isto deve-se principalmente à incapacidade de reabastecimento efectivo após uma grande perda de fluido intestinal, resultando num volume de circulação insuficiente e mesmo numa insuficiência renal prerrenal. Até aos anos 70, o desequilíbrio endostático e as perturbações circulatórias foram as principais causas de morte em doentes com fístulas extraintestinais. Com os avanços na nutrição clínica, estas duas alterações patológicas devem agora ser corrigidas sem dificuldade, desde que os clínicos lhes prestem atenção.
(3) Infecção: Para fístulas intestinais altas, o fluido intestinal contém uma grande quantidade de enzimas digestivas, que por um lado corroem os tecidos pelos quais fluem, criando condições para a infecção por microrganismos patogénicos, e por outro lado, a perda de uma grande quantidade de enzimas digestivas causa desnutrição e baixa imunidade dos pacientes, criando condições para a infecção. As fístulas enterocutâneas de baixo grau contêm um grande número de bactérias no próprio fluido de fuga, pelo que podem apresentar sinais precoces de infecção. Se o líquido que derrama não for drenado adequadamente antes da formação do tracto sinusal, pode contaminar toda a cavidade abdominal e formar uma peritonite difusa, que, se não for devidamente controlada, pode mesmo evoluir para a falência de múltiplos órgãos e levar à morte. Nas fístulas intestinais altas, devido à erosão do fluido digestivo, existe o risco de os vasos sanguíneos em redor da fístula serem quebrados pela erosão e provocarem hemorragias, o que agrava este círculo vicioso e leva à isquemia dos órgãos vitais do doente, aumentando a mortalidade do doente. A infecção tornou-se agora a principal causa de morte em doentes com fístulas parenterais, e 90% das mortes relatadas pelo Hospital Geral de Nanjing da Região Militar de Nanjing foram causadas por infecção.
(4) Subnutrição: Sem um bom apoio nutricional clínico, os pacientes ficarão desnutridos dentro de 2 a 3 semanas após a ocorrência da fístula parenteral, dependendo do local e do fluxo da fístula. A infecção e a desnutrição interagem entre si para formar um círculo vicioso. Os doentes com fístula enterocutânea são desnutrição proteico-energética deficiente, que afecta tanto a cura da ferida como a função dos órgãos, e não é conducente ao controlo da infecção.
(5) Alterações na doença primária: Geralmente, a doença primária foi tratada quando ocorre a fístula parenteral, mas algumas fístulas parenterais ocorrem quando a doença primária não é efectivamente controlada, e a ocorrência da fístula parenteral agrava mesmo o progresso da doença primária.
Fístulas parentéricas
Os sintomas clínicos da fístula parenteral podem ser divididos em duas fases. Fase II dos sintomas. A segunda fase dos sintomas está claramente relacionada com a quantidade de fluxo de fluido intestinal e o grau de infecção abdominal, bem como com a adequação do tratamento, desde uma pequena quantidade de fluido intestinal que flui da fístula em casos ligeiros até às cinco alterações fisiopatológicas acima mencionadas em casos graves, que podem levar à morte. Em termos gerais, as manifestações clínicas da fístula parenteral são principalmente as seguintes.
1. sintomas locais da fístula: devido ao efeito corrosivo da fuga de fluido intestinal, ocorrem frequentemente vermelhidão e inchaço à volta da fístula, acompanhados de dor intensa, especialmente no caso de fístulas enterocutâneas de alto nível e alto fluxo. No caso da fístula tubular, uma vez que o fluido intestinal vaza primeiro para a cavidade abdominal, alguns doentes podem ter uma infecção abdominal limitada ou formação de abcesso, formando uma cavidade de pus entre as aberturas internas e externas da fístula.
2. Desequilíbrio homeostático interno: devido a uma grande perda de fluido intestinal, os pacientes podem apresentar perda de água e electrólitos, mais comummente baixo potássio e sódio, especialmente em fístulas de alto grau e alto fluxo. .
3. desnutrição: Pode não ser óbvio nas fases iniciais da fístula extra-intestinal, mas à medida que a doença progride, a desnutrição pode desenvolver-se a um grau de risco de vida se não for obtida uma boa intervenção sob o efeito de infecção, restrição alimentar e aumento do consumo.
4. infecção: Após a ocorrência de uma fístula extra-intestinal, se não for adequadamente ou incompletamente drenada, o doente pode desenvolver uma peritonite limitada ou difusa, que pode induzir a falência de múltiplos órgãos até à morte em casos graves. Actualmente, a infecção é a causa número um de mortes em fístulas extra-intestinais, sendo responsável por 80% a 90% das mortes.
5. Falha de múltiplos sistemas ou de múltiplos orgãos: Esta é uma das consequências mais graves da fístula parentérica. A falência multiorgânica pode resultar de infecção, mas também de infecções sistémicas e pneumonia devido a desnutrição grave ou diminuição da função imunitária. Síndrome de desconforto respiratório agudo, icterícia, úlceras de stress, e erosão e hemorragia gastrointestinais são também observadas no decurso de pacientes com fístulas parenterais, e cerca de 80% dos pacientes que eventualmente morrem apresentam falência de múltiplos órgãos.
III. Diagnóstico de fístulas extraintestinais e prevenção de riscos de diagnóstico
O diagnóstico de uma fístula extra-intestinal é facilmente estabelecido quando há fluido intestinal a fluir do porto de drenagem ou da ferida. No entanto, quando a fístula é pequena, profunda ou precoce devido a doença inflamatória intestinal, o diagnóstico de uma fístula extra-intestinal pode ser mais difícil. Clinicamente, a ferida pode não sarar durante muito tempo, ou pode sarar e depois romper, ou pode haver infecção retroperitoneal e toxicidade sistémica, enquanto que o orifício trabecular só tem tecido de granulação pouco saudável ou secreções purulentas aumentadas. Por este motivo, são necessários alguns testes de imagem e laboratoriais para fístulas extra-intestinais.
1, tintura oral ou exame final de carbono: este é um dos métodos normalmente utilizados na prática clínica inicial, mas actualmente este exame é raramente utilizado na clínica.
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2, exame de imagem sinusal: Este é um dos testes mais valiosos para a fístula extra-intestinal. Ao injectar o agente de contraste directamente através da fístula e tomar radiografias contínuas, combinado com a mudança de posição do paciente, é possível obter claramente muitas informações valiosas sobre o comprimento do tracto sinusal de uma fístula extra-intestinal, o seu curso, se há uma cavidade de pus no meio, se há múltiplas vias sinusais, a localização do tracto sinusal no intestino, se há obstrução no intestino distal, e se o tubo de drenagem está devidamente posicionado. Portanto, este teste não é apenas de valor diagnóstico, mas também de significado positivo na avaliação do tracto sinusal de uma fístula extra-intestinal. Contudo, por vezes, devido à espessura ou localização profunda do tracto sinusal, o agente de contraste pode não ser capaz de entrar na cavidade intestinal e o canal intestinal onde a fístula está localizada não pode ser claramente exposto.
3, imagens de todo o tracto gastrointestinal: O objectivo da imagiologia de todo o tracto gastrointestinal é compreender a situação do intestino proximal à fístula e do intestino distal, e compreender a situação de todo o tracto gastrointestinal.
4, exame CT abdominal: tem um maior significado diagnóstico para a localização dos abcessos abdominais, e também tem um valor mais elevado para o diagnóstico e avaliação da doença primária da fístula extra-intestinal. Na maioria das vezes, recomenda-se que os pacientes tomem o agente de contraste diluído (geralmente iodo em vez de bário) oralmente antes de realizar o exame de TC abdominal para aumentar o contraste entre a cavidade intestinal e a cavidade abdominal, o que é mais conducente à detecção e avaliação do local da lesão.
5, testes laboratoriais: é necessária a observação dinâmica da imagem sanguínea do paciente, função hepática e renal, electrólitos e alterações no equilíbrio ácido-base, e o estado nutricional e imunitário do paciente, bem como a função cardiopulmonar, devem ser avaliados regularmente para evitar danos a outros órgãos. Deve também ser dada especial atenção às causas das fístulas extra-intestinais e da doença primária.
Uma vez que o fluido intestinal vaza para a cavidade abdominal, o peritoneu é estimulado e as toxinas são rapidamente absorvidas no sangue pelo peritoneu, levando ao síndrome da resposta inflamatória sistémica e ao síndrome do desconforto respiratório agudo. Verificou-se que a síndrome de angústia respiratória aguda é a manifestação mais comum de fístulas enterocutâneas, especialmente fístulas enterocutâneas de alto grau; portanto, os cirurgiões devem considerar a possibilidade de fístulas enterocutâneas em doentes que apresentem sintomas de peritonite, febre inexplicável e síndrome de angústia respiratória aguda após qualquer cirurgia abdominal.
>br />Dado que a infecção abdominal é a complicação mais comum das fístulas enterocutâneas e tem uma elevada taxa de letalidade, é importante determinar o estado de infecção em doentes com fístula extraintestinal. peritonite; cessação da evacuação anal após recuperação da função intestinal, juntamente com dor abdominal, distensão abdominal e diminuição ou ausência de sons intestinais; contagem de leucócitos do sangue periférico extremamente elevada, ou mesmo granulócitos imaturos, ou contagem de leucócitos do sangue periférico extremamente baixa. O ultra-som ou o exame CT é decisivo no diagnóstico da presença de infecção abdominal em doentes com fístula enterocutânea. No entanto, a ecografia afecta frequentemente os resultados do exame devido à distensão intra-abdominal do intestino.
>br />Tratamento da fístula extra-intestinal e prevenção dos riscos de tratamento
>br /> De acordo com as suas características fisiopatológicas, existem vários aspectos do tratamento de fístulas extra-intestinais, como se segue.
1. correcção do desequilíbrio endostático: se ocorrer uma fístula extra-intestinal, especialmente uma fístula de alto fluxo, se não for tratada adequadamente ou de forma atempada, o paciente desenvolverá em breve um desequilíbrio endostático. Quando o corpo perde mais componentes fluidos e requer uma nutrição periférica, é frequentemente necessária uma canulação venosa profunda para se conseguir uma substituição eficaz do fluido.
O Hospital Geral de Nanjing da Região Militar de Nanjing tem uma experiência muito mais madura nesta área, incluindo
(1) duplo método de descarga por pressão negativa da cânula
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(2) pressão de água, entupimento de tubos e método de entupimento adesivo;
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(3) método de obturação interna de película de silicone, etc. A introdução destas experiências e métodos é comum nas monografias e literatura, e são agora familiares à maioria dos especialistas clínicos, pelo que não os repetirei aqui.
4. suporte nutritivo: Para pacientes com fístula extra-intestinal, o apoio nutricional é uma prioridade. Antes da década de 1970, a desnutrição era uma das principais causas de fracasso do tratamento em pacientes com fístulas parentéricas, e depois da década de 1970, devido aos avanços na nutrição clínica, a desnutrição diminuiu gradualmente como causa secundária de fracasso do tratamento em pacientes com fístulas parentéricas. Em particular, deve notar-se que alguns clínicos carecem de compreensão moderna e abrangente da nutrição clínica, o que resulta num conhecimento insuficiente da nutrição clínica e na precipitação para realizar uma cirurgia definitiva antes de o estado nutricional do paciente ser efectivamente melhorado, o que, em última análise, leva ao fracasso do tratamento, aumentando a dor do paciente e a sua carga económica, e colocando-se em riscos médicos desnecessários.
>br /> Na fase inicial da fístula extraintestinal, a hidratação intravenosa e a suplementação electrolítica devem ser utilizadas para restaurar a homeostase interna do paciente o mais rapidamente possível. Após a endostase do paciente estar equilibrada, a terapia nutricional clínica com nutrição parenteral é apropriada porque pode efectivamente reduzir a quantidade de fluido secretado pelo tracto gastrointestinal e facilitar a cura da fístula. Nos anos 90, foram utilizados inibidores de crescimento para reduzir a quantidade de secreção gastrointestinal em doentes com fístulas parentéricas. A combinação de inibidores de crescimento e nutrição parenteral pode reduzir drasticamente a quantidade de fluido secretado pelo tracto gastrointestinal e reduzir a quantidade de fluido intestinal com fístulas parentéricas em mais de 70% nos doentes com fístulas parentéricas.
A nutrição enteral deve ser seleccionada de acordo com o estado do paciente. Para pacientes com fístulas intestinais pequenas com baixo fluxo, pode ser dada uma dieta elementar por via oral ou intranasal. Para fístulas de intestino delgado de alto fluxo, é também defendido o princípio de “comer enquanto se fere”, e se combinado com a técnica de filtrar o fluido intestinal de volta para o intestino distal, é preferível a nutrição enteral. A nutrição enteral é uma forma fisiológica de dar nutrição clínica, e acredita-se que a nutrição enteral tem muitas vantagens sobre a nutrição parenteral, incluindo.
(1) Facilita a restauração da barreira intestinal e previne a disbiose e a translocação bacteriana intestinal;
(2) Evitando complicações metabólicas associadas à nutrição parenteral;
(3) Ajuda a reduzir o edema intestinal, previne a atrofia do desuso e o afinamento do intestino, torna o intestino mais saudável, e facilita a reconstrução do tracto gastrointestinal no período pós-operatório;
(4) A nutrição enteral é mais barata do que a nutrição parenteral, e tem menos complicações operacionais e uma absorção mais abrangente de nutrientes. No entanto, a nutrição parenteral tem também as suas próprias vantagens e características. Em alguns casos, a nutrição parenteral é necessária, por exemplo, para que uma fístula tubular seja colada e bloqueada, a quantidade de líquido gastrointestinal precisa de ser reduzida, o que requer uma nutrição parenteral completa, por isso, quando escolher o tipo de nutrição a dar precisa de ser considerada em conjunto com a condição do paciente, o desenvolvimento da doença e as necessidades de tratamento.
5. Manutenção de funções orgânicas importantes: Entre as causas de falha de tratamento ou morte de pacientes com fístula parenteral, a falha de múltiplos órgãos devido a infecção é actualmente a causa principal, em que a infecção é frequentemente a primeira causa de deterioração, e a desnutrição é frequentemente outra causa de deterioração, a infecção e a desnutrição são frequentemente uma causa causal, um círculo vicioso, se o paciente tiver outros órgãos originalmente com doença subjacente, ou se o paciente tiver doença subjacente noutros órgãos ou for velho e frágil, a probabilidade de falha de múltiplos órgãos é ainda maior. Os pulmões e o fígado são os órgãos mais frequentemente envolvidos, e as perturbações da coagulação não são incomuns na prática clínica. Clinicamente, é importante controlar a infecção e corrigir o estado nutricional, por um lado, e proteger os outros órgãos, especialmente o fígado e os pulmões, desde o início.
6. Tratamento cirúrgico: A cirurgia para fístula extraintestinal pode ser dividida em duas categorias principais, nomeadamente cirurgia adjuvante e cirurgia definitiva. Contudo, o momento da cirurgia definitiva, como a reparação e ressecção intestinal e a reconstrução para eliminar a fístula intestinal, depende do controlo da infecção abdominal e da melhoria do estado nutricional do paciente. No entanto, a cirurgia definitiva precoce deve ser realizada com grande cautela devido à possibilidade de desprendimento e porque ainda há pouca experiência em centros individuais. As abordagens cirúrgicas comummente utilizadas incluem.
(1) anastomose de ressecção parcial de colaterais intestinais para fístula intestinal;
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(2) anastomose de ressecção parcial do canal intestinal;
(3) Reparação da membrana plasmática dos colaterais intestinais;
(4) reparação da fístula intestinal com cobertura da camada plasmática intestinal com ponta;
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(5) Estoma externo de fístula intestinal;
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(6) estoma intestinal aberto. Entre eles, a ressecção parcial do intestino, a anastomose do intestino delgado e a cobertura da camada de plasma intestinal com ponta são os procedimentos mais comummente utilizados com resultados mais satisfatórios. Os procedimentos cirúrgicos específicos foram descritos em pormenor nas monografias cirúrgicas e não serão aqui repetidos.
>br /> O autor acredita que os seguintes pontos requerem atenção especial para prevenir o risco de tratamento da fístula parenteral.
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1. Os pacientes com fístula transintestinal requerem um elevado grau de responsabilidade por parte do médico. A fim de facilitar a compreensão do leitor, cito um caso em que o autor uma vez geriu um paciente do sexo masculino com uma fístula extra-intestinal que foi encaminhado de um famoso hospital terciário na China, o paciente teve uma lesão traumática no duodeno e desenvolveu uma fístula extra-intestinal após a cirurgia, que foi tratada no hospital durante mais de 3 meses. O paciente teve alta do hospital com uma fístula extra-intestinal auto-curativa após retirada do tubo, nutrição parenteral, supressão da secreção do suco digestivo, e bloqueio adesivo. Se o médico do hospital original tivesse avaliado cuidadosamente o estado do paciente, creio que este paciente também teria sido curado nesse hospital, razão pela qual o autor coloca a responsabilidade em primeiro lugar. Além disso, a condição dos pacientes com fístula parenteral muda rapidamente porque as reservas de organismos dos pacientes com fístula parenteral estão frequentemente habituados ao limite, e alguns erros médicos ou situações inoportunas ou inesperadas, tais como infecção ou hemorragia, podem fazer com que a condição se deteriore rapidamente, pelo que é necessário que o médico responsável verifique diligentemente o paciente para compreender as mudanças na condição e a implementação do tratamento, e para detectar e lidar com as mudanças na condição precocemente. Esta é outra razão para o autor enfatizar a responsabilidade.
Este é o princípio a ser seguido não só para a fístula extra-intestinal, mas também para o tratamento da maioria das outras doenças. Em casos de fístula extra-intestinal com infecção abdominal e formação de abscesso, uma drenagem eficiente e adequada é a chave para a resolução do abscesso abdominal, mas nem sempre é necessária uma cirurgia abdominal exploratória, uma vez que a maioria dos pacientes pode ser resolvida por ultra-sons ou por punção e drenagem guiada por TC. Antes da cirurgia, deve-se perguntar a si próprio se não há outra forma de proceder. Isto também é verdade para a cirurgia definitiva, onde devem ser feitos todos os esforços para conseguir a cura espontânea da fístula antes de se decidir realizar a cirurgia definitiva, e a cirurgia só deve ser considerada se não houver possibilidade de cura espontânea. As causas comuns de fístulas incluem obstrução do intestino distal à fístula, infecção local ou corpos estranhos, vias sinusais inferiores a 1,5 cm, lesão radiológica, e fístulas labirínticas, etc. Se estes factores não puderem ser removidos, deve ser considerada a reoperação para a remoção da fístula.
3. Uma avaliação pré-operatória meticulosa e abrangente é a base para determinar o plano de tratamento e o primeiro passo na prevenção da fístula parenteral. Antes de realizar a cirurgia definitiva, não se esqueça de se colocar estas questões: Porque é que este paciente teve uma fuga durante a última cirurgia? Como posso ter a certeza de que esta cirurgia não voltará a vazar? Quais foram os gatilhos da fístula que ocorreram durante a última cirurgia? Estas causas foram corrigidas antes desta cirurgia definitiva? Estudos anteriores mostraram que infecção abdominal, peritonite, desnutrição, uso de glicocorticóides, obstrução intestinal, doença pulmonar obstrutiva crónica, doença de Crohn, e radioterapia são factores de alto risco para fístula extra-intestinal pós-operatória. Estes factores de risco foram bem avaliados e corrigidos antes desta cirurgia? Através da recolha da história, exame físico e testes relacionados, podemos fazer um juízo preliminar sobre o risco esperado de fístula extra-intestinal, e podemos sempre estar vigilantes no acompanhamento do tratamento de casos de alto risco e tomar activamente medidas preventivas.
4. Calendário da cirurgia. Para pacientes com cirurgia eletiva, a cirurgia deve ser programada após a correcção da desnutrição e melhoria do estado geral, a fim de minimizar o risco de fístula extra-intestinal. Os pacientes com obstrução intestinal mecânica em muitos casos desenvolvem-se rapidamente, e deve ser adoptada uma atitude relativamente agressiva para a operação de cesariana em tais pacientes para libertar a obstrução antes da ocorrência de estrangulamento intestinal e peritonite e para reduzir o risco de fístula intestinal devido à contaminação abdominal e remoção de segmentos intestinais. Em contraste, a obstrução intestinal pós-operatória precoce é sobretudo obstrução intestinal dinâmica e existem extensas aderências inflamatórias na cavidade abdominal, pelo que o tratamento conservador deve ser o foco principal.
A cirurgia de segunda fase é maioritariamente escolhida para ser realizada após 3 meses de pós-operatório, quando as aderências inflamatórias se transformam gradualmente em aderências membranosas, e a separação é relativamente fácil. Em geral, quanto mais longo for o tempo de espera, mais leves são as aderências, mais fácil é a cirurgia de as separar, e durante o exame físico, a palpação da cavidade abdominal torna-se significativamente mais suave como sinal importante de libertação de aderência, e a convexidade do canal intestinal através da abertura da fístula é também um sinal de libertação de aderência perto da abertura da fístula, e o exame CT pode também fornecer informações sobre aderências intestinais; Entretanto, a má nutrição do paciente foi também corrigida por mais de 3 meses de apoio nutricional clínico; a implementação da nutrição enteral levou à diminuição do edema intestinal e a um intestino mais saudável, criando condições para a reconstrução intestinal; ao descarregar e drenar o tracto sinusal da fístula extraintestinal, o tracto sinusal tornou-se mais maduro e a infecção foi mais limitada, evitando a remoção inocente de mais intestino e tecido. Além disso, durante o período de espera para cirurgia definitiva, o exercício funcional do paciente é um aspecto muito importante, segundo o Professor Ren Jian’an do Hospital Geral de Nanjing da Região Militar de Nanjing, geralmente pacientes adultos com fístula intestinal, a recuperação mais suave da cirurgia pode subir 16 lances de escada a pé em cerca de 6 min, mesmo para pacientes com fístula intestinal com mais de 80 anos de idade, que podem subir 4 a 6 lances de escada antes da cirurgia, têm uma excelente recuperação pós-operatória, enquanto que os pacientes acamados a longo prazo não podem sair da cama Esta é uma das contra-indicações para a cirurgia definitiva.
>br />A exploração intra-operatória é uma avaliação visual abrangente e profunda do paciente, que pode muitas vezes levar a informações inesperadas e à correcção de erros pré-operatórios, e não pode ser feita apressadamente, desperdiçando uma oportunidade de ver a lesão directamente a olho nu. A exploração intra-operatória esforça-se por ser abrangente e cuidadosa. Para pacientes com lesões abdominais superiores fechadas, deve ser dada atenção à possibilidade de lesão duodenal, e a exploração requer a abertura do peritoneu lateral do duodeno; para lesões abdominais abertas, especialmente quando o local da lesão intestinal não pode ser encontrado, o peritoneu lateral deve ser aberto e deve ser dada atenção à presença de lesão na parede posterior do cólon; para fístulas extra-intestinais que ocorrem após a apendicectomia, especialmente quando a história é atípica, deve prestar-se atenção à exploração ileal para determinar se existe um tumor ileal ou doença de Crohn, etc.
6. Com base na avaliação pré-operatória e na exploração intra-operatória, podemos apreender completa e precisamente a condição e formular uma abordagem cirúrgica razoável. Antes da cirurgia, o operador deve ter um plano cirúrgico maduro, pelo menos três conjuntos de planos cirúrgicos superiores, médios e inferiores para pacientes com fístula intestinal complexa, e um plano correspondente para as possíveis situações que possam ocorrer durante a cirurgia. Por exemplo, para obstrução da aderência intestinal, a libertação da aderência e restauração da patência intestinal é a abordagem preferida, mas quando é difícil separar as aderências intestinais em grupos, a procura da separação das aderências pode causar danos extensos na parede intestinal e até afectar o fornecimento de sangue intestinal, aumentando o risco de fístula intestinal. Se a contaminação intra-abdominal for grave durante a cirurgia do cólon e rectal, a incidência de fístula enterocutânea é elevada após a primeira fase da anastomose, e recomenda-se a segunda fase da cirurgia após o estoma.
A incidência de fístula anastomótica após TME para o cancro rectal é de 10-20%, e esta taxa é mais elevada no cancro rectal de baixo grau, por isso, para pacientes com anastomose insatisfatória ou pacientes de alto risco tratados com radioterapia pré-operatória, pode ser realizada uma enterostomia profiláctica proximal. O íleo terminal a 10-15 cm da válvula ileocecal é afectado pelo fornecimento de sangue e pela válvula ileocecal, e a incidência de fístula anastomótica aqui é elevada. A segunda operação ocorre no período pós-operatório precoce, quando o abdómen precisa de ser novamente dissecado devido a hemorragia ou drenagem deficiente, quando há extensas aderências inflamatórias na cavidade abdominal e edema e espessamento do canal intestinal, que são facilmente danificadas durante a separação e difíceis de reparar. A taxa de sucesso da reparação simples da perfuração da doença de Crohn é muito baixa, exigindo anastomose após ressecção da parede intestinal normal, mas mesmo assim a incidência de fístula intestinal pós-operatória ainda é muito elevada, e as múltiplas operações são susceptíveis de causar síndrome do intestino curto, o que ainda é um problema cirúrgico importante.
7. Os pacientes com fístula extra-intestinal tiveram infecções abdominais e extensas aderências intra-abdominais, e é inevitável realizar extensas libertações de aderências intestinais durante a cirurgia. Para a prevenção da obstrução intestinal adesiva, por um lado, os pacientes devem ser encorajados a sair da cama o mais cedo possível e a dar nutrição enteral o mais cedo possível, e por outro lado, o alinhamento intestinal pode ser acrescentado após a cirurgia da fístula parenteral.