Devido à ênfase do público na saúde, muitas pessoas com pequenas lesões nodulares nos pulmões são encontradas na TC torácica durante os exames físicos anuais, e após o rastreio, algumas delas têm cancro do pulmão e necessitam de tratamento cirúrgico. A cirurgia do cancro do pulmão minimamente invasiva é agora normalmente realizada em grandes hospitais de todo o país, criando vários estilos cirúrgicos e escolas de pensamento. Como melhorar a eficácia cirúrgica é uma questão em que cada um dos nossos cirurgiões torácicos deve pensar, e é também a principal preocupação dos pacientes. Há uma eficácia a curto e longo prazo, a eficácia a curto prazo é como reduzir as complicações cirúrgicas, para que os pacientes recuperem precocemente; a eficácia a longo prazo é como melhorar a sobrevivência e a qualidade de vida dos pacientes.
I. Redução das complicações cirúrgicas.
As complicações da cirurgia minimamente invasiva do cancro do pulmão incluem principalmente hemorragia, infecção pulmonar, fístula broncopleural, etc.
1. Hemorragia: Existem hemorragias intra-operatórias e hemorragias pós-operatórias. Uma vez que os vasos pulmonares estão directamente ligados ao coração, mesmo um ponto de hemorragia do tamanho de um orifício pode causar mais hemorragia. A fim de prevenir a hemorragia intra-operatória, a cirurgia pulmonar minimamente invasiva requer técnicas operacionais qualificadas, estilo de trabalho cuidadoso e cauteloso, e a capacidade de lidar com a situação em face do perigo.
Para prevenir hemorragia intra-operatória: ao separar os vasos sanguíneos, segurar o dispositivo de sucção numa mão e o gancho eléctrico na outra mão. O gancho eléctrico é inserido na bainha do vaso sanguíneo para apanhar a bainha, o dispositivo de sucção separa e protege o vaso sanguíneo, e depois a bainha é cortada com electrocoagulação, que é geralmente controlada a cerca de 30 a 40. Se o vaso for separado por faca ultra-sónica, o lado com energia ultra-sónica deve estar longe da parede do vaso, e o lado com folha plástica é inserido entre a bainha do vaso e o vaso, para que a escolha de cortar a bainha do vaso não queime o vaso e cause hemorragia. Em segundo lugar, a libertação do vaso deve ser minuciosa, a travessia demasiado curta será difícil, demasiado longa danificará os ramos do vaso causando hemorragia, se existirem gânglios linfáticos, removê-los tanto quanto possível para facilitar a travessia do vaso. Ao cortar o vaso, a sutura de corte deve ser passada suavemente através do vaso, prestando atenção à direcção e ao ângulo, e não forçando a passagem quando há resistência, ou após a libertação do vaso novamente. Após a travessia, a direcção do instrumento e a posição da extremidade da cabeça devem ser vistas antes de se fechar o corte. O coto do vaso é normalmente de cerca de 5mm, demasiado longo formará um trombo, demasiado curto quando o coto não for fácil de parar, se a hemorragia.
Se houver hemorragia por lesão vascular, em primeiro lugar, não entrar em pânico, pressionar o local de hemorragia com a cabeça de sucção o mais rápido possível para parar a hemorragia por compressão, depois tentar bloquear as extremidades proximal e distal do vaso, após a hemorragia ser controlada, pode ser usada uma sutura de Prolene 4-0 para parar o ponto de hemorragia de dois lados.
Hemorragia pós-operatória: Geralmente, há hemorragia da artéria brônquica, hemorragia da artéria intercostal, hemorragia da artéria cortante pulmonar e hemorragia da parede torácica, etc. A artéria brônquica e a artéria intercostal provêm dos ramos da aorta com alta pressão.
Prevenção de hemorragias pós-operatórias: intra-operatórias, as artérias brônquicas mais espessas são fechadas com pinças de titânio e depois cortadas, e os gânglios linfáticos mediastinais e inferiores do bulbo são desobstruídos com a coagulação com faca ultra-sónica antes de cortar os vasos e parar a hemorragia com a coagulação por spray. Ao cortar os vasos e tecido pulmonar com suturas de corte, os vasos devem ser fechados durante 15 segundos, e o tecido deve ser comprimido e os agrafos devem ser moldados antes de cortar e retirar, o que pode evitar a hemorragia do coto e da borda cortada, e a hemorragia do coto do vaso pode ser comprimida com gaze durante vários minutos ou fechada com pinças de titânio para parar a hemorragia, e em casos graves, a hemorragia pode ser parada com suturas. Durante ou após a cirurgia, todas as superfícies traumáticas e vasos sanguíneos, cotos brônquicos, incisões da parede torácica, dissecção dos gânglios linfáticos e ápice do tórax devem ser inspeccionados para detectar fractura do cordão de aderência e hemorragia.
2. Prevenção e tratamento da infecção pulmonar.
No pré-operatório: os fumadores devem ser proibidos de fumar durante cerca de duas semanas, e aqueles com muita expectoração devem receber medicamentos de quimioterapia e inalação nebulizada para facilitar a excreção da expectoração, e deve ser feita cultura da expectoração e teste de sensibilidade à droga para referência pós-operatória de selecção de antibióticos, e aqueles com lesões infecciosas devem ser controlados antes da cirurgia.
Intra-operatoriamente: aplicação profiláctica de agentes antimicrobianos para prevenir infecções, aspiração intra-operatória por anestesistas, e aspiração da expectoração antes de abrir os pulmões após a cirurgia para facilitar a expansão dos pulmões restantes. O operador deve prestar atenção à operação asséptica.
Pós-operatório: usar agentes antimicrobianos sensíveis, geralmente durante 2 a 3 dias, reforçar os cuidados pós-operatórios, ajudar na tosse da expectoração, inalação nebulizada, medicamentos para remoção da expectoração e outras medidas de remoção da expectoração, injectar solução salina 3 a 5 ml/tempo na traqueia quando a tosse da expectoração for difícil, forçar a tosse da expectoração, e fazer aspiração fibrinoscópica se houver atelectasia pulmonar.
3. Fístula broncopleural: Há fuga do coto brônquico e fuga broncoalveolar na borda cortada do pulmão ou na superfície de dissecção.
A fístula do coto brônquico pode ser formada devido à deslocação do grampo ou devido à obstrução do fornecimento de sangue causada pelo corte de demasiadas artérias brônquicas durante a dissecção dos gânglios linfáticos. Portanto, deve ser prestada atenção à preservação do fornecimento de sangue aos brônquios durante a dissecação dos gânglios linfáticos. Se o coto brônquico não for agrafado de forma satisfatória, reforçar a sutura com fio absorvível. Se houver fuga de ar na borda cortada do pulmão ou na superfície de dissecção, podem ser usadas suturas contínuas com fio Prolene 3-0 para reduzir a fuga de ar alveolar.
II. Melhorar a eficácia a longo prazo da cirurgia minimamente invasiva do cancro do pulmão
A fim de melhorar a sobrevivência e a qualidade de vida dos doentes com cancro do pulmão, devemos implementar estritamente as normas relevantes de tratamento do cancro do pulmão.
1. Perfeição pré-operatória de vários exames para um diagnóstico claro.
Medicina clínica, diagnóstico primário. Antes de decidir realizar a cirurgia minimamente invasiva do cancro do pulmão, o cirurgião torácico deve analisar a história médica, testes laboratoriais, testes de marcadores tumorais, expectoração para encontrar células esfoliadas, testes de imagem como a TC torácica, PET-CT e as suas alterações dinâmicas, testes endoscópicos como a biopsia de visão directa sob fibrinoscopia, exame com pincel, citologia de lavagem, biopsia por aspiração de agulha transbrônquica (TBNA), biopsia por aspiração de agulha transbrônquica guiada por ultra-sons (EBUS-TBNA), biopsia por aspiração pulmonar percutânea guiada por TC, e excisão local toracoscópica da lesão seguida de exame de secção congelada. A lobectomia só deve ser feita quando a malignidade do nódulo pulmonar não pode ser excluída, e não deve ser feita apressadamente para evitar danos e problemas desnecessários.
2, cirurgia padronizada.
Seguir a maximização da remoção da lesão e a maximização da preservação do tecido pulmonar saudável. A cirurgia toracoscópica assistida por TV é uma técnica muito madura para cirurgia pulmonar minimamente invasiva, que consiste em duas partes: ressecção do pulmão doente e dissecção dos gânglios linfáticos, a partir da qual evolui a ressecção completa, a ressecção incompleta e a ressecção indeterminada, e devemos esforçar-nos por uma ressecção em linha completa a fim de melhorar a eficácia a longo prazo da cirurgia.
(1) Ressecção pulmonar doente.
A cirurgia pulmonar minimamente invasiva pode ser dividida em lobectomia anatómica e ressecção sublobar de acordo com o tamanho, estrutura morfológica, tipo patológico e condição física do paciente.
Lobectomia anatómica: Continua a ser o padrão de ouro para a cirurgia do cancro do pulmão radical. A sequência cirúrgica deve lidar primeiro com as veias pulmonares, seguindo-se as artérias pulmonares e brônquios, e finalmente a fissura interlobular. No entanto, a ordem pode ser diferente devido a diferenças individuais e diferentes estilos cirúrgicos para facilitar e necessidades de segurança. Intra-operatoriamente, a compressão, tracção e pinçagem do tecido tumoral deve ser evitada, e o pulmão doente deve ser colocado num saco de espécimes quando removido para evitar a contaminação da incisão e implante.
Ressecção subobar: Inclui a ressecção anatómica do segmento pulmonar e a ressecção da cunha pulmonar. As indicações actuais podem ser consideradas como: idade avançada, função pulmonar deficiente ou condição física que não permite lobectomia, nódulos pulmonares do tipo periférico com lesões localizadas no 1/3 externo do parênquima pulmonar, lesões ≤50px de diâmetro, e adenocarcinoma com componente sólido inferior a 50% em TC sugestivo de lesões de vidro moído. A extensão da ressecção sublobar requer que a aresta de corte seja ≥50px da margem da lesão ou a distância entre a aresta de corte e a margem do tumor ≥ do diâmetro da lesão. As extremidades cortadas nos brônquios e os bordos cortados nos pulmões devem ser examinados intra-operatoriamente por criopatologia, e aqueles com resultados positivos devem ser tratados em conformidade.
(2) Dissecção dos gânglios linfáticos.
Para a ressecção completa, além da ressecção completa do lóbulo pulmonar onde se localiza a lesão primária, a dissecção sistemática intrapulmonar e mediastinal dos gânglios linfáticos deve ser realizada rotineiramente. As directrizes estipulam que um mínimo de 3 áreas de drenagem mediastinal (estação N2) devem ser limpas ou amostradas para os gânglios linfáticos, e que os gânglios linfáticos devem ser removidos na sua totalidade, tanto quanto possível. O número de gânglios linfáticos desobstruídos, para além do âmbito, é geralmente exigido que seja superior a 10.
A remoção dos gânglios linfáticos não requer exposição de preensão e excisão completa e minuciosa. A remoção completa e completa dos gânglios linfáticos é essencial para prevenir a metástase do cancro do pulmão.
3. Um tratamento abrangente melhora a eficácia a longo prazo
As directrizes exigem a combinação de tratamento multidisciplinar abrangente e tratamento individualizado do cancro do pulmão, e a aplicação racional da cirurgia, quimioterapia, radioterapia e terapia molecular orientada de acordo com a classificação patológica do tumor do paciente, a tipagem molecular e o estado do organismo do paciente, a fim de prolongar a sobrevivência do paciente, controlar a progressão do tumor e melhorar a qualidade de vida.
Indicações para a cirurgia.
(1) Fase I, fase II e alguma fase IIIa gânglios linfáticos mediastinais <75px ou câncro de pulmão de células não pequenas não utilizadas e cancro de pulmão de células pequenas fase I.
(2) Alguns cancros de pulmão de células não pequenas de fase IV com metástase pulmonar contralateral solitária, cérebro solitário ou metástase adrenal solitária.
(3) Nódulos intrapulmonares com elevada suspeita clínica de cancro do pulmão, que não podem ser caracterizados por vários exames, podem ser cirurgicamente explorados.
Após a cirurgia, o cancro do pulmão de fase Ia e Ib geralmente não requer quimioterapia, mas aqueles com factores de alto risco na fase Ib devem ser submetidos a quimioterapia pós-operatória. Estes incluem: cancro envolvendo a pleura, trombo canceroso na vasculatura, má diferenciação, carcinoma neuroendócrino, ressecção em cunha do pulmão, dissecção inadequada dos gânglios linfáticos, e diâmetro do cancro >100px.
Quimioterapia adjuvante pós-operatória, radioterapia e terapia orientada não são recomendadas para a fase Ia e fase Ib completamente ressecadas (excepto para factores de alto risco). Para as restantes fases do cancro do pulmão, é utilizado um tratamento abrangente de acordo com as directrizes para melhorar a eficácia, prolongar a sobrevivência e melhorar a qualidade de vida. Durante o período de tratamento, devem ser realizados seguimentos regulares. Seguimento de marcadores tumorais: uma vez de 3 em 3 meses de 1 a 3 anos, uma vez de 6 em 6 meses de 3 a 5 anos, e uma vez por ano após 5 anos. Se houver elevação (>25%), deve ser testado de novo uma vez por mês. Seguimento pós-operatório: uma vez a cada 3 a 6 meses dentro de 2 anos, uma vez a cada 6 meses dentro de 2 a 5 anos, e uma vez por ano após 5 anos. O seguimento inclui a TC torácica, RM craniana, ecografia óssea, ultra-som do fígado, glândula adrenal, gânglios linfáticos supraclaviculares, etc. Se houver qualquer anomalia, por favor peça ao especialista relevante o tratamento adequado.