A Hemorragia Menstrual Pesada (HMB) é uma forma de Hemorragia Uterina Anormal (AUB) e pode ser classificada como aguda ou crónica de acordo com a classificação da Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO) da AUB [1,2]. Erros na percepção de HMB. HMB é mais comum clinicamente, mas ainda há falta de informação sobre o número exacto e a prevalência de mulheres afectadas. Existem várias razões para tal, incluindo o facto de a prevalência de HMB depender da percepção da menstruação “normal”, que varia e muda de acordo com a cultura, sociedade e idade [1], e a falta de uma etiologia padronizada e de métodos de rastreio devido a uma nomenclatura confusa e inconsistente, o que dificulta o rastreio e as estatísticas de HMB [2]. A definição de HMB que é actualmente considerada apropriada e aceite pela maioria dos clínicos inclui os critérios quantitativos objectivos da Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO) e os critérios subjectivos das directrizes do Instituto Nacional de Saúde e Excelência Clínica (NICE) para HMB no Reino Unido. A FIGO adoptou uma definição de perda de sangue menstrual (MBL) ≥80 mL como HMB [3], sendo a média de MBL para mulheres normais de 50-60 As vantagens desta definição são que a quantidade de hemorragia pode ser objectivamente determinada por métodos de exame especiais e é exacta, mas as desvantagens são que é incómoda, difícil de avaliar na prática clínica com um número específico de mililitros, e difícil de manipular no trabalho clínico. Com base neste critério objectivo, estudos demonstraram que 9% e 14% das mulheres têm HMB [4,5]. A directriz UK NICE define HMB como a perda excessiva de sangue menstrual de uma mulher que afecta a sua qualidade de vida (QOL) em termos de saúde física, vida emocional, actividades sociais e bem-estar material. Este é um critério de diagnóstico mais simples, baseado no impacto sobre a QOL, e está mais de acordo com o objectivo final da medicina, que é melhorar a QOL e reduzir a dor e o desconforto para o paciente. De acordo com este critério, aproximadamente um terço das mulheres são afectadas por HMB em algum momento das suas vidas [7], e outros estudos relataram que entre 20% e 52% das mulheres têm HMB com base na auto-avaliação da perda de sangue menstrual [4]. No entanto, é perturbador que o nível de conhecimento e consciência de HMB entre as mulheres e a sociedade seja baixo até à data [1]. Há várias razões para isso, uma das quais está relacionada com as crenças culturais tradicionais das mulheres sobre o fluxo menstrual, e a outra com a falta de compreensão das mulheres sobre os perigos do HMB. Os tabus menstruais ainda estão profundamente enraizados em muitas culturas [8], e os doentes relutam em falar muito ou informar os seus pais sobre menstruação intensa. Muitas mulheres, especialmente as chinesas, estão mais preocupadas com o fluxo menstrual em relação ao baixo fluxo menstrual ou amenorreia. Com o baixo fluxo menstrual, preocupam-se se este afecta futuras gravidezes, se é um sinal de menopausa iminente e de envelhecimento, e assim procuram repetidas visitas para aumentar o seu fluxo menstrual para conforto psicológico. Contudo, as mulheres com HMB ou as suas famílias adoptam uma atitude de hábito, aceitação, tolerância e até de prazer, acreditando que HMB é “desintoxicação”, “drenagem”, “mais toxinas “É “normal” e os pacientes ou os seus familiares tendem a adaptar-se e a lidar com a mudança de estilo de vida, e por isso não costumam ou não querem procurar assistência médica [9]. Num estudo com 6.179 mulheres entre os 18-55 anos de idade em 15 países, mais de metade (59%) das mulheres com MBL acima da média consideraram isto normal, 41% pensaram que não havia nada que pudesse ser feito para o tratar, e apenas 35% das mulheres com HMB o discutiriam com o seu médico de cuidados primários [1]. Isto sugere que o HMB é um problema global, não apenas na China. Com excepção do HMB agudo, onde os pacientes presentes com incapacidade para caminhar ou trabalhar, geralmente não vão ao hospital. Os poucos que vão ao hospital podem ser dispensados ou não ser atendidos devido a erros e estereótipos dos próprios médicos, ou devido a critérios de diagnóstico confusos para o HMB. A falta de conhecimento de HMB entre os clínicos também contribui para a relutância das mulheres com HMB em procurar tratamento, uma vez que as opções de tratamento disponíveis para as mulheres com HMB podem ser muito limitadas e, portanto, ineficazes. Isto pode estar relacionado com a multiplicidade de factores que os médicos e os pacientes e famílias consideram ao administrar medicamentos, incluindo contra-indicações ao tratamento devido à idade, comorbilidades ou história familiar, efeitos secundários dos medicamentos (especialmente quando se trata de hormonas), falta de medicamentos e tratamentos disponíveis no hospital onde são vistos, consideração por parte dos médicos da necessidade de alívio dos sintomas e vontade de manter a fertilidade, e aceitabilidade por parte dos pacientes dos tratamentos oferecidos pelos médicos, incluindo a escolha de opções de tratamento hormonal versus não hormonal, e as concepções erradas dos médicos sobre HMB, tais como a ausência de anemia, a falta de medicamentos disponíveis, e a sensação de que não é necessário qualquer tratamento, e por isso falhando em oferecer ajuda e, em vez disso, simplesmente sugerindo mudanças no estilo de vida para acomodar HMB, acabando por levar à ilusão de que os pacientes de HMB estão relutantes em procurar tratamento ou sentem que, mesmo que o façam, isso não ajudará. HMB tem um impacto negativo na saúde da mulher De facto, HMB pode ter um impacto profundo na qualidade de vida da mulher [10]. A maioria das mulheres com HMB também sofre de deficiência de ferro e mesmo de anemia, com a incidência de anemia mais do dobro nas mulheres do que nos homens. Um estudo de 421 mulheres chinesas mostrou que os níveis de hemoglobina estavam associados ao MBL. Dados limitados sugerem também que HMB está associado a custos directos e indirectos mais elevados, principalmente devido ao custo dos procedimentos realizados para HMB, que representam 20% dos encaminhamentos ginecológicos ambulatórios no Reino Unido. Mais de metade de todos os procedimentos ginecológicos são devidos a HMB, e 50% destas histerectomias resultam em patologia uterina “normal”, ou seja, não é encontrada nenhuma patologia uterina significativa [12]. A causa do HMB pode ser alterações patológicas ou orgânicas no próprio útero, tais como pólipos, adenomose, fibróides, malignidade endometrial ou hiperplasia atípica (PALM em estadiamento FIGO), ou pode ser causada por outros sítios ou outras causas, tais como distúrbios de coagulação sistémica (incluindo anemia aplástica), vários tipos de leucemia, várias formas de leucemia, ou várias formas de histerectomia. (incluindo anemia aplástica, vários tipos de leucemia, anomalias de vários factores de coagulação, anomalias dos mecanismos de coagulação sistémica, tais como trombocitopenia, etc.), perturbações da ovulação (incluindo ovulação esporádica, anovulação e insuficiência luteal), anomalias locais do endométrio (anomalias da coagulação local e função fibrinolítica do endométrio), causas médicas (por exemplo, colocação de DIU, sistema de DIU contendo levonorgestrel, implantação subcutânea de dispositivos contraceptivos contendo pílulas, etc.), e causas sistémicas ou locais. e medicações e tratamentos sistémicos ou locais), e algumas causas (tais como malformações arteriovenosas do útero) que ainda são difíceis de classificar (COEIN na classificação FIGO) [13]. Algumas causas podem ser auto-limitadas e podem parar de sangrar por si próprias, enquanto muitas causas de HMB grave podem ser fatais, tais como distúrbios hematológicos, e requerem tratamento agressivo. A etiologia do HMB é mista e difícil de identificar. muitas das causas subjacentes ao HMB são frequentemente assintomáticas e podem coexistir dentro de um único corpo, o HMB pode ocorrer tanto em ciclos ovulatórios como anovulatórios, pode ocorrer em qualquer altura do ciclo, e nas mulheres com HMB associado ao desequilíbrio hormonal não há normalmente alterações patológicas orgânicas identificáveis. Por conseguinte, definir a causa exacta do HMB é difícil e está algo relacionado com os conhecimentos e experiência do médico e as condições das instalações de exame do hospital, mas isto não deve afectar o tratamento sintomático inicial do paciente. HMB precisa de ser tratado agressiva e correctamente HMB como uma doença que afecta seriamente a qualidade de vida das mulheres tem atraído a atenção de profissionais em vários países e foram desenvolvidas directrizes para o tratamento de HMB em vários países. Os médicos geralmente consideram as directrizes úteis na orientação da prática clínica, mas nem sempre as seguem porque segui-las pode ser trabalhoso, excessivamente especializado e dispendioso de implementar, e são frequentemente desenvolvidas numa base de população total e não adaptadas a circunstâncias individuais, hospitais específicos e condições específicas, e os métodos e medidas neles recomendados nem sempre estão disponíveis para os médicos não estão por vezes disponíveis, e existem inconsistências e incoerências nas recomendações de tratamento de uma linha de orientação para outra, etc [6]. Além disso, o diagnóstico de HMB é dificultado por uma série de factores clínicos. A existência de nomes clínicos e definições confusos e inconsistentes, tais como hemorragia uterina anormal, hemorragia, hemorragia uterina funcional e “colapso” e, portanto, descobertas inconsistentes; a falta de testes padronizados e classificação das causas potenciais; e a possibilidade de obter os testes de diagnóstico correctos (incluindo testes laboratoriais, ultra-sonografia e biópsia endometrial) O acesso limitado aos testes de diagnóstico correctos (incluindo testes laboratoriais, ecografia e biopsia endometrial) e a disponibilidade limitada de pessoal qualificado para os realizar; a confiança na narrativa do doente, no diagnóstico sem exame ou nos resultados da ecografia (espessura “endometrial”) pode levar a frequentes sobre ou subestimações do sangue menstrual. Em resposta a estas circunstâncias, e a fim de simplificar o processo pesado de um ponto de vista prático, com o objectivo de abordar a hemorragia intensa e melhorar a QOL, foi criado um painel internacional de peritos de 12 países de todo o mundo dedicados à avaliação e estudo do HMB para analisar, sintetizar e simplificar a vasta quantidade de dados, directrizes e provas interrogativas disponíveis antes de propor o HMB Best Clinical Practice Learning (HELP) baseado em medicina baseada em provas programa para promover as normas de diagnóstico e tratamento de HMB em todo o mundo. Para simplificar e reconhecer HMB, o grupo HELP recomendou três perguntas-chave que sugerem fortemente HMB a partir de múltiplas perguntas de interrogação [14,15], sendo a presença de qualquer uma delas diagnóstico de HMB: (i) Tem de organizar as suas actividades sociais de acordo com o seu período menstrual e/ou está preocupado em ter acidentes devido a hemorragias? ② Precisa de mudar a sua protecção sanitária durante a noite e/ou experimentou tampões ou tampões com sangue menstrual penetrante no espaço de 2 horas? (iii) Teve grandes coágulos de sangue durante o seu período e/ou sofreu deficiência de ferro ou anemia durante o seu período? Para estabelecer a presença de HMB e encontrar e diagnosticar as causas comuns o mais rapidamente possível, a equipa HELP recomenda três medidas-chave para encontrar a causa da hemorragia anormal, orientando investigações adicionais e orientando as escolhas de gestão do tratamento: ① Obter um historial médico: ② Exame físico: a menos que haja uma boa razão para o evitar, por exemplo, em raparigas jovens, ou se estiver menstruada, um exame pélvico deve ser feito transvaginal ou rectalmente para observar o colo do útero, com atenção a estado geral e palpação do abdómen para excluir dor de pressão e dor de ricochete. (iii) análises de sangue e ultra-sons (se possível), outras imagens e avaliação endometrial e biópsia só são necessárias em casos especificados. Outras investigações necessárias serão consideradas ao longo da história. Se houver possibilidade de gravidez, deve ser realizado um teste de gravidez de urina ou soro. O rastreio de distúrbios de coagulação só deve ser realizado em mulheres com historial de HMB desde o primeiro período menstrual ou com um historial pessoal ou familiar de AUB. Os testes de função tiroideia só são necessários se estiverem presentes achados clínicos sugestivos de doença tiroideia [16,17]. Nas mulheres com hemorragia pós-coital, hemorragia intermenstrual persistente, distensão abdominal, dor abdominal, idade >40 anos, medicação falhada, evidência de uma etiologia estrutural, história de estilo de vida pobre (diabetes, obesidade, uso de hormonas sexuais, tabagismo, história de doença genética, etc.), o risco de malignidade endometrial precisa de ser excluído [6,16,18,19] antes de se realizarem mais imagens e patologia. Uma vez feito um diagnóstico definitivo de HMB, o tratamento pode ser iniciado, sendo dada preferência à terapia farmacológica. O tratamento farmacológico é ainda dividido em tratamento hormonal (incluindo sistema de DIU levonorgestrel, progestinas injectáveis, progestinas orais de ciclo longo durante 20 dias, contraceptivos orais combinados, GnRHa, etc.) e não hormonal (medicamentos antifibrinolíticos, anti-inflamatórios não esteróides). Ao escolher um tratamento, deve ser considerada a eficácia, segurança, efeitos secundários e acessibilidade do tratamento. Após o fracasso do tratamento medicamentoso, as razões devem ser analisadas e um segundo tratamento medicamentoso pode ser considerado quando o primeiro tratamento medicamentoso não funciona, em vez de uma mudança imediata para a cirurgia. O tratamento cirúrgico é então utilizado quando necessário, incluindo curetagem de diagnóstico para exame patológico, ressecção endometrial ou histerectomia. Em conclusão, os clínicos precisam de estar plenamente conscientes dos efeitos adversos de HMB na qualidade de vida de uma mulher, promover e educar as mulheres sobre HMB, e utilizar tratamentos eficazes, seguros e simples para os pacientes que se apresentam para melhorar a qualidade de vida das mulheres com HMB.