Andrew M Tonkin (Andrew Tonkin), Universidade de Monash, Melbourne, Austrália, et al. As políticas governamentais têm um enorme impacto na saúde nacional. O controlo do tabaco pode ilustrar este ponto de forma mais viva. No entanto, o tabagismo continua a ser um problema global e uma das principais causas de morte evitável. Os países com maior prevalência per capita de tabagismo incluem o Bangladesh (20,9% dos adultos), Brasil (16,2% dos adultos), China (31,4% dos adultos), Alemanha (27,2% dos adultos), Índia (32,7% dos homens e 1,4% das mulheres), Indonésia (34,5% dos adultos), Japão (43,3% dos homens e 12% das mulheres), Federação Russa (60,4% dos homens e 15,5% das mulheres), Turquia (34,6%), e Estados Unidos (23,2%). A prevalência do tabagismo entre os jovens varia, com 18,4% dos jovens nos Estados Unidos ainda a fumar. O poder de intervenção do governo é ainda confirmado pelos resultados de uma meta-análise sobre o impacto da proibição de fumar nas hospitalizações por enfarte agudo do miocárdio (IAM), que está incluída neste número da revista. A meta-análise comparou a incidência do AMI em diferentes populações antes e depois da legislação para restringir o tabagismo em áreas públicas na América do Norte e Europa. Aos 12 meses após a legislação, a estimativa conjunta de efeitos aleatórios para a taxa de hospitalização por IAM foi de 0,83 [intervalo de confiança de 95% (IC) = 0,80 ~ 0,87]. Esta estimativa continuou a aumentar à medida que o tempo foi alargado para 3 anos (o período de acompanhamento mais longo). As diferenças na duração do seguimento foram a razão mais significativa para resultados inconsistentes entre os estudos. As conclusões deste estudo são fiáveis porque simula de forma realista cenários individuais de risco e exposição. A incapacidade de avaliar directamente os efeitos da actividade de grupo é uma dificuldade encontrada na avaliação de intervenções de promoção da saúde a nível de grupo. A saúde pública é uma questão complexa influenciada por múltiplos factores, e muitas vezes não é possível medir os efeitos de um determinado programa isoladamente de outros factores. Assim, um estudo particular só pode medir efeitos que podem ou não ser generalizados num contexto particular. A meta-análise pode, até certo ponto, abordar este problema combinando os resultados de estudos realizados em diferentes contextos para avaliar os efeitos globais. No entanto, os resultados da análise são frequentemente limitados pelos diferentes desenhos e pontos finais dos estudos, e os resultados devem ainda ser interpretados com cautela. Outra abordagem para avaliar intervenções de saúde da população é utilizar técnicas de modelização que combinem observações epidemiológicas e provas de investigação clínica para extrapolar os possíveis efeitos de uma intervenção de saúde para uma população que pode diferir do estudo original. No entanto, os modelos epidemiológicos baseiam-se frequentemente em hipóteses não testadas e características simplificadas das intervenções e processos de doença, e muitas vezes integram um grande número de parâmetros imputados, o que pode levar a falsas aproximações entre os resultados do modelo e os dados em que os parâmetros se baseiam. Lightwood e Glantz utilizaram uma combinação destes métodos. A sua meta-análise e modelo, estimativas de parâmetros derivados a partir de diferentes fontes de dados independentes. Assim, a coerência entre os seus resultados dá credibilidade aos resultados de cada método. Isto é importante porque os decisores precisam de ser informados sobre estes dados ao ponderar os custos/benefícios e medidas preferidas entre intervenções sanitárias para diferentes populações. Outra característica dos modelos epidemiológicos é que eles podem destacar lacunas nos dados que informam a política e estratégia de saúde. Os estudos do risco de fumo passivo dependem tipicamente da auto-relatação. Conforme discutido pelos autores, os métodos actuais de avaliação da exposição individual através da medição dos níveis de cotinina (um metabolito estável de nicotina) ainda não estão amplamente disponíveis. Contudo, todos os modelos de cenários aplicados pela Lightwood e Glant que aproximaram os resultados da meta-análise foram derivados de estudos que utilizaram os níveis de cotinina. Não existe informação de controlo disponível para comparação com comunidades modernas semelhantes sem regulamentação antitabágica. No entanto, alguns dados de um único estudo apoiam o impacto positivo da legislação. Dados a mais longo prazo podem detectar possíveis efeitos de outros factores que têm um impacto na mudança a longo prazo. O encaminhamento testado na meta-análise foi para hospitalização devido ao IAM. A ruptura da placa coronária e a trombose foram fundamentais. Foi também demonstrada uma redução das mortes fora do hospital, e estudos com pontos terminais amplos também demonstraram efeitos semelhantes para o enfarte súbito do miocárdio. O termo “fumo passivo” engloba a natureza involuntária da exposição e inclui tanto o fumo “sidestream” da combustão sombreada de um cigarro como o fumo “mainstream” exalado pelo fumador, sendo este último mais importante. O fumo passivo é uma das principais causas de morte evitável e foi abordada na íntegra num relatório de 2006 do U.S. Surgeon General. O relatório fornece fortes provas para apoiar os efeitos adversos imediatos do fumo passivo no sistema cardiovascular e, o que é importante, inferiu uma relação causal entre o fumo passivo e as taxas de incapacidade e morte por doenças coronárias (CHD). O relatório também observa que existem provas de uma relação causal entre o tabagismo passivo e o aumento do risco de doença vascular subclínica e de acidente vascular cerebral, mas que não são suficientes para tirar conclusões. Embora a exposição ao tabagismo passivo tenha diminuído nas últimas décadas, o relatório estima que 60% dos não fumadores dos EUA têm provas biológicas de exposição ao tabagismo passivo. O National Health and Nutrition Examination Survey examinou os níveis de cotinina em não fumadores ≥20 anos de idade durante 1999-2000 e concluiu que a cotinina era detectável em 46% dos residentes de jurisdições fumadoras, em comparação com 13% dos residentes de jurisdições sem uma tal portaria. Estima-se que o fumo passivo aumenta o risco de incidentes de CHD em 25-30%. A exposição é geralmente estimada com base no número de cigarros fumados por dia por um cônjuge ou parceiro. O risco relativo era de 1,16 para mesmo uma exposição moderada em comparação com a ausência de exposição, e as provas que apoiam estas associações derivaram de estudos de coorte e de controlo de casos com diferentes padrões de exposição e diferenças nos factores de controlo durante um período de seguimento de 20 anos. A correlação ligeiramente mais forte para estudos de caso-controlo pode reflectir parcialmente o enviesamento associado à recordação retrospectiva e possivelmente outros enviesamentos. Embora as exposições possam ser mal classificadas, a força da associação com o encaminhamento pode ser subestimada ao não considerar o fumo passivo de fundo e ao utilizar apenas não fumadores cujo cônjuge seja ou não fumador. As estimativas do efeito foram aumentadas por um factor de 2 quando foram utilizados níveis de exposição ambiental de cotinina. Num estudo prospectivo de 20 anos, Whincup et al. demonstraram uma associação dose-dependente entre eventos séricos de cotinina e CHD, com um risco 57% maior para os indivíduos no quartil mais elevado de níveis de cotinina. O efeito de quaisquer factores de confusão, tais como uma dieta pobre, parece ser bastante pequeno. Com um risco relativo de CHD de 80% para fumadores activos e apenas 1% da exposição ao fumo dos não fumadores que fumavam 20 cigarros por dia, o efeito do fumo passivo sobre o risco de CHD foi maior do que o esperado. Contudo, este grande efeito parece biologicamente possível e consistente com um efeito não linear de pequenas doses de exposição ao tabaco, incluindo efeitos importantes sobre as plaquetas e a função endotelial. Este efeito sobre a função plaquetária e endotelial, rigidez arterial, stress oxidativo e marcadores inflamatórios é de aproximadamente 80% a 100% dos efeitos associados ao tabagismo activo. Outros efeitos adversos do fumo passivo incluem efeitos nas metaloproteinases de matriz, colesterol HDL, e utilização da energia mitocondrial. Os efeitos do fumo passivo são não só maiores mas também rapidamente visíveis. Um importante estudo precoce mostrou que a activação e agregação de plaquetas, bem como os danos celulares endoteliais, ocorreram nos 20 minutos seguintes à exposição ao fumo passivo em não fumadores, enquanto que não houve mais activação de plaquetas em fumadores activos. Da mesma forma, a respiração do fumo passivo durante 30 minutos pode levar a níveis de disfunção celular endotelial semelhantes aos dos fumadores activos. A recuperação da disfunção funcional endotelial é lenta após o fim dos elevados níveis crónicos de exposição ao fumo passivo. Contudo, a agregação plaquetária, um factor chave nas síndromes coronárias agudas, é rapidamente diminuída. A exposição ao fumo passivo pode ocorrer numa variedade de ambientes, particularmente em casa e no local de trabalho, mas também em restaurantes, bares, estabelecimentos de jogos e veículos motorizados, com diferentes graus de exposição. As mulheres não são frequentemente fumadoras activas, mas são consistentemente as maiores portadoras de carga de fumo passivo. Os efeitos do fumo passivo podem ser particularmente perigosos para as crianças. As crianças têm vias respiratórias mais estreitas e taxas de respiração mais rápidas, e inalam 3 a 4 vezes mais ar e possivelmente fumo passivo em relação ao peso corporal do que os adultos. A associação da exposição ao fumo passivo em crianças com a sua aterosclerose subclínica não foi provada. No entanto, a correlação entre a exposição ao fumo passivo e a espessura da íntima-média carotídea foi demonstrada no Atherosclerosis Risk Community Study, onde as crianças levam muitos anos a manifestar uma doença com um longo período de latência, tal como a aterosclerose. Perturbadoramente, entre 1988-1991 e 1999-2002, os níveis de cotinina nas crianças diminuíram menos do que nos adultos. Durante 1999-2002, 59,6% das crianças americanas entre os 3-11 anos de idade tinham níveis de cotinina ≥0,05 ng/ml, com uma concentração média de cotinina de 0,09 ng/ml, em comparação com 0,035 ng/ml em adultos mais velhos. os não fumadores de estatuto socioeconómico mais baixo são também vulneráveis devido à exposição a ambientes com maiores taxas de tabagismo activo e outras condições ambientais. Entre as populações indígenas com elevada prevalência de tabagismo, a redução do tabagismo, e portanto do fumo passivo, pode ser a acção a curto prazo mais importante para melhorar a sua esperança de vida. A partir de Julho de 2009, a Convenção-Quadro da OMS para o Controlo do Tabaco incluía 166 grupos. O tabagismo passivo é uma das seis políticas mais importantes e eficazes propostas pela estrutura, juntamente com impostos e preços mais elevados, advertências sanitárias, programas QUIT, proibições de publicidade e patrocínios, e uma monitorização cuidadosa da epidemia do tabaco e das políticas de prevenção. Sempre que possível, as políticas devem também incluir dados cotinina ou outros biomarcadores. A actual meta-análise fornece provas mais fortes para apoiar a legislação para promover ambientes sem fumo com eficácia significativa. Embora os efeitos sejam rápidos, continuam a aumentar ao longo do tempo. O impacto do fumo passivo na saúde pública é reforçado pela elevada prevalência de CHD, enfatizando assim a importância da legislação. A Agência de Protecção Ambiental da Califórnia estima que em 2005, 3.400 mortes por cancro do pulmão entre não fumadores adultos e 430 mortes associadas à síndrome da morte súbita infantil foram atribuídas ao fumo passivo apenas nos Estados Unidos, e 46.000 mortes por CHD foram causadas pelo fumo passivo. Os regulamentos acima referidos também podem influenciar o tabagismo activo. Uma avaliação sistemática de 26 estudos mostrou que os locais de trabalho sem fumo resultaram numa redução de 3,8% na prevalência do tabagismo, uma redução de 3,1 cigarros/dia no número de cigarros fumados por fumadores persistentes, e uma redução de 29% no consumo total acumulado de cigarros. Um estudo incluído na meta-análise encontrou uma redução nas hospitalizações por síndrome coronária aguda entre fumadores e não fumadores. Além disso, em vez de ter um impacto negativo na actividade empresarial, uma proibição de fumar poderia aumentar o patrocínio de estabelecimentos de alimentos e bebidas. Os médicos devem aconselhar os doentes a evitar lugares públicos onde é permitido fumar e devem aconselhar os seus familiares a não fumar nas suas casas ou em carros que transportem doentes. Os profissionais de saúde também podem ser fortes defensores, e estudos como o relatado nesta edição da revista podem ajudar a reforçar a acção governamental.