I. Princípios gerais
Os princípios do tratamento da síncope são prolongar a vida do paciente, prevenir danos somáticos e prevenir a recorrência.
A etiologia da síncope é crucial para a escolha do tratamento. A avaliação da causa e do mecanismo de síncope deve, em geral, ser realizada simultaneamente para determinar o plano de tratamento adequado final. O tratamento padrão da síncope deve abordar a causa da hipoperfusão cerebral na sua totalidade. Contudo, para algumas condições onde a causa não é clara ou onde o tratamento actual não é eficaz (por exemplo, nenhum tratamento específico para bloqueio AV degenerativo), o tratamento deve ser dirigido à patogénese de toda a hipoperfusão cerebral (por exemplo, a estimulação deve ser usada para bloqueio AV degenerativo). O tratamento adequado deve ser administrado de acordo com a estratificação do risco (Figura 3).
II. síncope reflexiva
Os principais objectivos do tratamento são a prevenção da recorrência e da deficiência associada e a melhoria da qualidade de vida.
1. estratégias de prevenção.
A educação é a pedra angular do tratamento não farmacológico da síncope reflexa, convencendo os doentes de que é uma condição benigna e compreendendo o distúrbio, evitando os estímulos (por exemplo, ambientes quentes e apinhados, hipovolemia), o reconhecimento precoce dos sintomas pródromos, adoptando certas manobras para terminar o episódio (por exemplo, posição supina), e evitando as drogas que provocam uma tensão arterial mais baixa (incluindo bloqueadores alfa, diuréticos e álcool). Embora existam muitos mecanismos que podem causar este tipo de síncope, todas as estratégias de prevenção se aplicam.
É necessário tratamento adicional para síncope imprevisível e frequente, especialmente quando os episódios são muito frequentes e afectam a qualidade de vida, quando não existem ou existem apenas precursores muito breves de síncope em síncope recorrente, quando existe risco de trauma, e quando a síncope ocorre em operações de alto risco (por exemplo, condução, operação de máquinas, voo, desportos competitivos, etc.).
2. métodos de tratamento.
(1) Fisioterapia [manobras de contrapressão física (PCM)]: a “fisioterapia” não-farmacológica tornou-se a primeira linha de tratamento da síncope reflexa. As contracções isométricas dos músculos das pernas (pernas cruzadas) ou dos membros superiores (mãos presas e membros superiores tenso) podem aumentar significativamente a pressão arterial durante um episódio de síncope reflexa e, na maioria dos casos, prevenir ou retardar a perda de consciência. Treino de inclinação: Em pacientes jovens altamente sensíveis, quando a posição vertical induz sintomas de excitação vasovagal, a postura vertical forçada, gradualmente prolongada, o “treino de inclinação” pode reduzir a recorrência da síncope.
(2) Tratamento farmacológico: Muitos dos medicamentos que foram experimentados para tratar síncope reflexa têm sido ineficazes. Estes incluem beta-bloqueadores, propiamina, escopolamina, teofilina, efedrina, etiflorina, midodrina, colistina e inibidores de recaptação de 5-hidroxitriptamina.
Uma vez que os vasos sanguíneos periféricos frequentemente não conseguem contrair adequadamente durante a síncope reflexa, o tratamento com alfa agonistas (etifolin e midodrine) tem sido utilizado no passado; contudo, a utilização a longo prazo de drogas alfa agonistas apenas em doentes com síncope reflexa é menos eficaz, e o tratamento a longo prazo não é recomendado para doentes ocasionais.
Recomenda-se uma única dose de medicação (manter uma estratégia de 1 comprimido à mão) 1h antes de uma actividade prolongada de pé ou de síncope, e este tratamento pode ser eficaz em alguns pacientes, para além do estilo de vida e das manobras físicas de contrapressão.
Fludrocortisona é amplamente utilizada em pacientes adultos com síncope reflexa, mas não há provas experimentais que sustentem isto. Foi postulado que a aplicação de beta-bloqueadores pode ser eficaz, mas cinco dos seis estudos de acompanhamento a longo prazo confirmaram a ineficácia dos beta-bloqueadores. Um estudo controlado por placebo confirmou a eficácia da paroxetina. A paroxetina é uma droga psicotrópica que reduz a ansiedade do paciente em resposta a eventos inesperados e deve ser usada com precaução em pacientes sem doenças psiquiátricas graves.
(3) Estimulação cardíaca: A estimulação cardíaca é raramente utilizada no tratamento da síncope reflexa, a menos que seja encontrada bradicardia grave. O empacotamento pode ser benéfico para a síncope do seio carotídeo.
III. hipotensão postural e síndrome de intolerância erecta
1. tratamento não-farmacológico: A educação sanitária e as mudanças de estilo de vida podem igualmente melhorar significativamente os sintomas de hipotensão vertical, mesmo que o aumento da pressão arterial seja pequeno (10-15 mmHg), o que é suficiente para produzir uma melhoria funcional significativa dentro da própria regulação do organismo.
Os princípios de tratamento da ANF induzida por drogas são a eliminação dos efeitos das drogas e a expansão do volume de fluido extracelular. Os pacientes sem hipertensão devem ser instruídos a consumir sal e água suficientes para atingir 2-3L de líquido e 10g de cloreto de sódio por dia. A elevação da cabeça da cama durante o sono (10°) previne a poliúria nocturna, mantém uma boa distribuição de líquidos e melhora a pressão sanguínea nocturna.
A estase venosa gravitacional em pacientes idosos pode ser tratada com uma banda de colo ou meias de compressão. Os pacientes com sintomas premonitórios devem ser encorajados a realizar “manobras físicas de contrapressão” tais como o cruzamento dos membros inferiores e o agachamento.
2) Medicação: Em contraste com a síncope reflexa, a midodrina alfa agonista deve ser a primeira linha de tratamento em doentes com ANF crónica. No entanto, não é curativa e a sua eficácia varia, sendo eficaz apenas em alguns pacientes. A midodrina aumenta a pressão arterial tanto na posição prona como na vertical, reduzindo assim os sintomas de hipotensão postural. A dosagem de midodrina é de 5 a 20 mg/dose 3 vezes por dia. Fludrocortisona (0,1 a 0,3 mg/d) é um corticosteróide salino que promove a retenção de sódio e a expansão de fluidos. Os sintomas do paciente diminuem e a pressão sanguínea aumenta após a administração.