A síncope é uma condição clínica comum, representando 1 a 1,5% dos pacientes no departamento de urgência e 1 a 6% dos pacientes internados. As causas de síncope são muitas e os mecanismos são complexos e envolvem múltiplas disciplinas. O prognóstico da síncope varia muito desde um processo benigno na maioria dos pacientes até às consequências da morte súbita numa minoria de pacientes, pelo que é crucial identificar pacientes com síncope entre os muitos pacientes com perda transitória de consciência e definir uma classificação clara de síncope. Nos últimos anos, surgiram novos conceitos na avaliação internacional de síncope, enfatizando a avaliação de pacientes com síncope de duas maneiras: em primeiro lugar, para identificar a causa exacta de modo a que possa ser administrado um tratamento eficaz visando o mecanismo patológico; e, em segundo lugar, para identificar o risco do paciente, que muitas vezes depende da doença subjacente e não da própria síncope. 1. identificação de síncope entre os muitos pacientes com perda transitória de consciência Os pacientes com perda transitória de consciência (T-LOC) incluem todas as condições clínicas caracterizadas por perda autolimitada de consciência devido a vários mecanismos, e a síncope é uma forma de T-LOC (Figura 1). A síncope refere-se ao T-LOC devido à isquemia transitória de todo o tecido cerebral e caracteriza-se pela perda de consciência que ocorre rapidamente, é transitória, auto-limitada e é capaz de recuperação completa. Um T-LOC que satisfaz estas 4 características é uma síncope. Em primeiro lugar, devem ser descartadas síncope como perturbações sem perda de consciência, tais como episódios de queda, pseudosíncopes psicogénicos e isquemia do sistema carotídeo. Em segundo lugar, as perturbações com perda parcial ou completa da consciência sem hipoperfusão cerebrovascular, tais como epilepsia, perturbações metabólicas incluindo hipoglicemia, hipoxemia, hiperventilação com hipocapnia e intoxicação devem ser excluídas. Há opiniões contraditórias sobre se um ataque isquémico transitório circulatório posterior é diagnosticado como síncope. Um componente importante do diagnóstico diferencial de síncope são as crises epilépticas, que podem causar T-LOC em que o paciente não responde, cai, e depois esquece, uma condição que ocorre apenas com explosões tónicas, clónicas, tónicas e convulsões generalizadas. Nas crises afásicas de crianças e adultos com epilepsia parcialmente complexa manifestam-se como alterações na consciência e não como perda. O relaxamento completo do corpo durante a inconsciência não suporta a epilepsia, sendo a única excepção as “crises flácidas”, que são raras. As crianças com condições neurológicas pré-existentes podem não ter qualquer gatilho. Tanto as crises epilépticas como sincopais podem ser acompanhadas por movimentos dos membros. Os movimentos podem durar mais de um minuto em epilepsia e alguns segundos em síncope. As convulsões em convulsões epilépticas são grosseiras, rítmicas e geralmente síncronas, enquanto as convulsões sincopais são geralmente assíncronas, pequenas em amplitude e sem ritmo. No entanto, o clonus síncrono também pode ocorrer em doentes com síncope. Os movimentos espasmódicos em pacientes com síncope ocorrem apenas após o início da perda de consciência e após uma queda, ao contrário do que acontece em pacientes com epilepsia. A síncope tem normalmente um gatilho, enquanto que a epilepsia tem menos gatilhos. Os gatilhos para epilepsia reflexa, tais como luzes intermitentes, são diferentes da síncope. A aura típica de convulsões inclui sensações abdominais anormais e/ou um odor desagradável raro. As anomalias sensoriais ocorrem raramente em doentes com síncope. As convulsões ocorrem frequentemente com mordeduras da língua, geralmente do lado da língua, enquanto que a síncope está normalmente na ponta da língua. A incontinência urinária pode ocorrer em ambos. Os pacientes podem ficar confusos durante um período de tempo mais longo após uma convulsão, enquanto que os pacientes ficam normalmente com a cabeça limpa imediatamente após uma convulsão sincopal (Quadro 1). Dor de cabeça, dores musculares, creatina cinase elevada e prolactina estão frequentemente presentes após uma convulsão. 2. esforçar-se por clarificar a etiologia e patogenia da síncope O Quadro 2 lista a classificação da síncope com base na etiologia e patofisiologia principais, salientando que a síncope apresenta as mesmas manifestações mas com riscos diferentes. A fisiopatologia caracteriza-se por uma queda da pressão sanguínea na circulação corporal com uma redução do fluxo sanguíneo cerebral, que está subjacente à patogénese da síncope. A experiência do teste de inclinação mostra que uma tensão arterial sistólica de 60 mmHg é suficiente para causar síncope. A tensão arterial sistólica é determinada pelo débito cardíaco (CO) e pela resistência vascular periférica total, e uma diminuição em ambos pode causar síncope, muitas vezes ambas, mas com diferentes magnitudes de efeito. Recentemente, foi proposto que uma classificação de etiologia fosse seguida por uma classificação de patogénese. Por exemplo, a bradicardia pode ser causada ou por síncope reflexa ou por uma lesão do sistema de condução cardíaca ou doença cardíaca orgânica; por outro lado, a síncope causada por uma causa pode ter mecanismos diferentes. Pode causar tanto bradicardia como hipotensão. A utilização destas duas classificações permite uma melhor gestão do paciente. É geralmente aceite que a síncope vasovagal é a causa mais importante da síncope. A síncope cardiogénica é a segunda causa principal, com uma maior incidência de síncope cardiogénica em doentes idosos hospitalizados. A síncope devido à hipotensão postural é menos comum em doentes com menos de 40 anos de idade. A síncope devido à hipotensão postural é mais comum nos idosos. A síncope reflexa é a causa mais comum de síncope na faixa etária mais jovem; os pacientes mais velhos são normalmente mais complexos e têm um historial médico menos fiável. O Calgary Score é actualmente utilizado internacionalmente para diagnosticar VV e consiste em sete perguntas sobre história, desencadeadores, ambiente, sinais e sintomas de T-LOC (Tabela 3). Todas as perguntas foram respondidas como ‘sim’ ou ‘não’. Se uma pergunta foi respondida “sim”, foram adicionados ou subtraídos pontos, dependendo se a resposta aumentava a probabilidade de VVS. As notas para cada pergunta são somadas para dar uma pontuação total (intervalo: -14 a +6 notas). O VVS foi diagnosticado se a pontuação total fosse -2 ou superior.c A pontuação de Calgary teve uma sensibilidade de 87% (95% CI: 82% a 91%) e uma especificidade de 32% (95% CI: 24% a 40%) para o diagnóstico do VVS. 3. processo de diagnóstico e estratificação do risco É necessária uma avaliação inicial para doentes com suspeita de síncope em T-LOC e uma reavaliação, se necessário. A causa da síncope pode ser esclarecida em aproximadamente 23% a 50% dos pacientes por avaliação inicial, e para pacientes com uma causa desconhecida é importante arriscar estratificar. O processo de diagnóstico da síncope é mostrado na Figura 3. 3.1 Avaliação inicial A avaliação inicial inclui um histórico detalhado, exame físico (incluindo medição da pressão arterial em diferentes posições) e ECG. Nesta base, podem ser acrescentados outros testes, conforme apropriado, para assegurar um diagnóstico preciso: (i) a massagem do seio carotídeo é recomendada primeiro para pacientes com mais de 40 anos de idade (mas raramente feita na China); (ii) a ecocardiografia é recomendada para pacientes com história de doença cardíaca ou que suspeitem que esta síncope está relacionada com doença cardíaca estrutural ou outra doença cardiovascular; (iii) a monitorização do ECG em tempo real deve ser dada a pacientes suspeitos de síncope devido a arritmias; (iv) Se a síncope estiver associada a alterações posturais ou se houver suspeita de síncope reflexa, então devem ser realizadas investigações relevantes. por exemplo, teste de posição prona e/ou teste de inclinação vertical; ⑤ Exame neurológico ou testes sanguíneos apenas se houver suspeita de uma causa não sincopal de perda transitória de consciência. A avaliação inicial deve esclarecer as seguintes três questões-chave: (i) Trata-se de um episódio sincopal? (ii) A causa da síncope pode ser identificada? (iii) Existem provas de que o paciente corre um risco elevado de doença cardiovascular? 3.2 Diagnóstico etiológico Após a avaliação inicial, a etiologia da síncope pode ser identificada em aproximadamente 23% a 50% dos pacientes com síncope. O Quadro 4 lista as características clínicas que são significativas para o diagnóstico após a avaliação inicial. Diagnósticos que podem ser obtidos a partir da avaliação inicial: (1) síncope vasovagal: síncope causada por súbita estimulação mental ou retidão, ou acompanhada por precursores sincopais típicos. (2) Síncope situacional: a síncope ocorre durante ou rapidamente após um evento ou situação desencadeante específica. (3) Síncope vertical: síncope induzida por um pé e uma história anterior de hipotensão postural. (4) Critérios de diagnóstico para síncope relacionada com arritmia com os seguintes achados electrocardiográficos: (i) bradicardia sinusal persistente <40 batimentos/min no estado acordado, ou bloqueio sinusal recorrente ou paragem sinusal durante ≥3 segundos. (ii) bloco atrioventricular Mohs II tipo II ou III. ③ alternando ramo esquerdo e bloco de ramo direito do ramo. ④Ventricular taquicardia ou taquicardia supraventricular paroxística. ⑤ Taquicardia ventricular polimórfica não sustentada e síndrome de intervalo QT longo ou QT curto. (6) O pacemaker ou CDI avaria com paragem cardíaca. (5) Síncope relacionada com a isquemia cardíaca: síncope com manifestações de ECG de isquemia miocárdica aguda com ou sem enfarte do miocárdio. (6) Síncope cardiovascular: a síncope ocorre em doentes com aneurisma de muco atrial, estenose aórtica grave, hipertensão pulmonar, embolia pulmonar ou coarctação aguda da aorta. 3.3 Estratificação do risco Quando a causa da síncope não é clara após a avaliação inicial, é necessária uma avaliação imediata do risco de grandes eventos cardiovasculares e morte súbita cardiogénica. Risco imediato (7-30 dias): Os doentes em risco de um evento potencialmente fatal no período imediato pós-síncope devem ser hospitalizados. Os factores de risco a curto prazo são identificados na Declaração da Sociedade Canadiana de Cardiovascular de 2011 sobre Protocolos-Padrão para a Avaliação de Síncope. Os factores de risco primários referem-se a factores de risco independentes comunicados em múltiplos estudos e os factores de risco secundários referem-se a factores de risco comunicados num estudo. Os pacientes com um factor de risco importante para síncope devem ter uma avaliação cardíaca urgente (dentro de 2 semanas), e os pacientes com um ou mais factores de risco menores devem também ser considerados para avaliação cardíaca urgente. As Directrizes de 2009 da Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC) para o diagnóstico e tratamento de síncope listam factores de risco a curto prazo que são mais detalhados do que os propostos pela Sociedade Canadiana de Cardiologia, mas que são largamente consistentes. Ambos sugerem que os pacientes com factores de risco para síncope devem ser geridos proactivamente para prevenir eventos cardiovasculares, particularmente morte cardíaca súbita. Em resumo, em pacientes com perda de consciência ou suspeita de síncope, o primeiro passo deve ser esclarecer se a síncope é síncope e o segundo passo para encontrar a causa da síncope. Para síncope inexplicada, é importante arriscar estratificar. Os pacientes com síncope inexplicável com factores de alto risco e aqueles que foram claramente identificados como tendo síncope cardiogénica devem ser activamente diagnosticados e tratados. A maioria dos pacientes com síncope reflexa tem um bom prognóstico e não requer investigações enfadonhas e geralmente não necessita de medicação.