A acne é uma doença inflamatória crónica da pele que afecta as glândulas sebáceas com uma prevalência de 70 a 87%, e tem um impacto psicológico e social nos adolescentes que excede o da asma e da epilepsia. As opções de tratamento da acne variam enormemente entre os dermatologistas. Alguns tratamentos carecem de apoio na literatura, e alguns são mesmo prejudiciais para os doentes, para a sociedade e para a economia do doente. Ao mesmo tempo, é essencial ter um conjunto de directrizes práticas para regular o tratamento de médicos que trabalham em clínicas de dermatologia mas não têm formação formal em especialidades de dermatologia. É claro que as directrizes não são fixadas em pedra e precisam de ser actualizadas periodicamente à medida que novos medicamentos baseados em provas e novos fármacos se tornam disponíveis.
Tratamento tópico da acne]
Lavagem tópica: Deve-se ter o cuidado de lavar o rosto com água para remover o óleo e a mistura de pêlo e bactérias da superfície da pele. No entanto, a lavagem excessiva não deve ser feita. Não espremer ou arranhar a acne com as mãos. Além disso, evitar usar cosméticos oleosos, gordos e em pó para o cuidado da pele e pomadas e cremes que contenham ingredientes hormonais.
Medicação tópica 1. Ácido retinóico (1) 0,025%~0,1% de ácido retinóico (ácido retinóico all-trans) creme ou gel: Este agente pode regular a diferenciação das células formadoras de queratina epidérmica e dissolver e descarregar a acne. A pele fica ligeiramente irritada no início de 5~12 dias, tais como rubor local, descamação e aperto ou sensação de ardor, mas pode desaparecer gradualmente. Por conseguinte, deve ser aplicada uma vez por dia à noite, começando a partir de uma baixa concentração para evitar o aumento da irritação por fármacos após exposição à luz, e aplicação tópica uma vez por semana após os sintomas melhorarem. (2) Gel de ácido 13-cis-retinóico: regula a diferenciação das células epidérmicas formadoras de queratina e reduz a secreção sebácea, uma ou duas vezes por dia. (3) Retinóides de terceira geração: 0,1% gel adapaleno, uma vez por noite, tem boa eficácia no tratamento da acne ligeira a moderada. 0,1% de creme ou gel de tazaroteno, utilizado uma vez em cada duas noites para reduzir a irritação local. 2. Peróxido de benzoíla: Este fármaco é um peróxido, que liberta lentamente neo-oxigénio e ácido benzóico após aplicação tópica, que pode matar a acne de Propionibacterium, dissolver a acne e ter um efeito adstringente. Pode ser formulado em 2,5%, 5% e 10% de loções, emulsões ou géis de diferentes concentrações, e deve ser utilizado a partir de concentrações baixas. Antibióticos: A eritromicina, cloranfenicol ou clindamicina, formulados com álcool ou propilenoglicol a 1% a 2%, são mais eficazes. 1% de solução de fosfato de clindamicina é uma emulsão hidrossolúvel livre de óleo e álcool, adequada para doentes com acne com pele seca e sensível. 1% de solução de clindamicina hidroclorídica também é eficaz. 4. ácido azelaico. Pode reduzir a flora na superfície da pele, nos folículos pilosos e glândulas sebáceas, especialmente tem um efeito inibidor sobre a acnes de Propionibacterium e efeito de lise da acne, e é eficaz para diferentes tipos de acne. Dissulfureto de selénio: 2,5% de loção de dissulfureto de selénio tem o efeito de inibir fungos, parasitas e bactérias, e pode reduzir o teor de ácido gordo livre da pele. Depois de limpar a pele, diluir ligeiramente a solução e aplicá-la uniformemente nas zonas seborreicas, e lavar com água após cerca de 20 min. 6. 5-10% de loção de enxofre: Tem a função de regular a diferenciação das células formadoras de queratina e reduzir o teor de ácido gordo livre da pele, e tem também um certo efeito inibidor sobre o acnes de Propionibacterium.
Tratamento antibiótico para a acne].
Os antibióticos orais são um dos métodos eficazes para tratar a acne, especialmente a acne moderada a grave. Entre os muitos microrganismos colonizadores (incluindo Staphylococcus epidermidis, Propionibacterium acnes, Malassezia furfur e outros bacilos gram-negativos), apenas a Propionibacterium acnes viva está claramente associada a uma resposta inflamatória agravada à acne. Além da inflamação induzida por infecção, as respostas inflamatórias imunitárias e não específicas também estão envolvidas na formação de danos inflamatórios na acne, pelo que os antibióticos que podem tanto inibir a reprodução da Propionibacterium acnes como ter em conta os efeitos anti-inflamatórios não específicos devem ter prioridade.
Combinando os factores acima referidos com a farmacocinética dos antibióticos, especialmente a distribuição selectiva no local seborreico, deve ser dada preferência às tetraciclinas, seguidas de macrólidos, outros como o cotrimoxazol e o metronidazol também podem ser utilizados como apropriado, mas β-lactam antibióticos não devem ser escolhidos. Entre as tetraciclinas, as tetraciclinas de primeira geração como a tetraciclina são pouco absorvidas oralmente e têm baixa sensibilidade à acnes de Propionibacterium. As tetraciclinas de segunda geração como a minociclina, a doxiciclina e a limetetraciclina devem ser preferidas, e as duas não devem ser substituídas uma pela outra. Para as infecções sistémicas actualmente os antibióticos principais ou habitualmente utilizados, tais como claritromicina, roxitromicina e levofloxacina, são evitados. Uma vez que a base importante para um tratamento antibiótico eficaz da acne é a inibição da reprodução da Propionibacterium acnes, em vez do efeito anti-inflamatório predominantemente inespecífico, é importante prevenir ou retardar o desenvolvimento de resistência na Propionibacterium acnes, o que requer a padronização da dosagem e do regime de medicamentos.
Normalmente, a dose diária de minociclina e doxiciclina é de 100-200 mg, que pode ser tomada oralmente uma ou em 2 doses; a tetraciclina é de 1,0 g por dia, tomada oralmente em 2 doses com o estômago vazio; a eritromicina é de 1,0 g, tomada oralmente em 2 doses. A duração do tratamento não deve ser inferior a 6 semanas, mas não deve exceder 12 semanas. Os antibióticos para a acne inibem principalmente a reprodução de Propionibacterium acnes, em vez de efeitos anti-inflamatórios não específicos, pelo que é importante prevenir ou retardar o desenvolvimento da resistência aos medicamentos em Propionibacterium acnes. Normalmente, a dose de minomicina e doxorubicina é de 100-200mg/d, que pode ser tomada oralmente uma ou em 2 doses, tetraciclina 1,0g/d, tomada oralmente em 2 doses com o estômago vazio, e eritromicina 1,0g/d, tomada oralmente em 2 doses. O curso de tratamento é de 6-12 semanas. O tratamento antibiótico da acne deve prestar atenção à forma de evitar ou reduzir o desenvolvimento de resistência aos medicamentos. Estes incluem: ① Evitar utilizá-los isoladamente para tratar a acne, especialmente para aplicação tópica a longo prazo; ② O tratamento deve ser iniciado em doses adequadas e não deve ser reduzido para manutenção uma vez eficaz; ③ Interromper ou mudar rapidamente para outros antibióticos quando não houver eficácia 2-3 semanas após o tratamento, e prestar atenção à adesão dos doentes e diferenciar entre foliculite bacteriana gram-negativa; ④ Assegurar um tratamento adequado e evitar o uso intermitente; ⑤ Propionibacterium acnes é uma bactéria parasitária de pele normal. O tratamento destina-se a inibir eficazmente a sua reprodução em vez de conseguir a sua eliminação completa. Por conseguinte, a dose não deve ser aumentada de forma imprópria ou o curso do tratamento prolongado, quanto mais como tratamento de manutenção ou mesmo como medida para evitar recaídas; 6. O tratamento deve prestar atenção às reacções adversas aos medicamentos, incluindo as reacções gastrointestinais mais comuns, erupções cutâneas, lesões hepáticas, reacções de fotossensibilidade, envolvimento vestibular (como tonturas, vertigens) e síndrome de elevação benigna da pressão intracraniana (como dores de cabeça), etc. As reacções adversas raras incluem a síndrome do lúpus, especialmente a aplicação de minomicina. Deve ser utilizada com precaução ou proibida para pacientes com consumo de álcool a longo prazo, hepatite B, dermatite fotossensível, etc. As tetraciclinas não devem ser utilizadas em mulheres grávidas e crianças com menos de 16 anos de idade. Dividir a dose diária de minomicina em doses orais ou utilizar a forma de libertação prolongada uma vez por noite pode reduzir parcialmente as reacções adversas. Interromper imediatamente o medicamento em caso de reacções adversas graves ou se o paciente não o puder tolerar e tratar os sintomas. Tanto os macrolídeos como as tetraciclinas são propensos a interacções medicamentosas, pelo que se deve ter cuidado ao combinar com outros medicamentos sistémicos.
Tratamento da acne com ácido retinóico]
A isotretinoína oral é o tratamento padrão para a acne grave e é actualmente o tratamento mais eficaz para a acne. A isotretinoína actua sobre todos os aspectos fisiopatológicos da patogénese da acne, e embora o efeito terapêutico seja notável, não é utilizada como primeira escolha de tratamento para a acne ligeira tanto quanto possível, considerando os seus efeitos secundários.
Indicações para a utilização de isotretinoína oral: (1) acne cística nodular grave e suas formas variantes; (2) acne inflamatória com formação de cicatrizes; (3) acne moderada a grave que não tenha respondido aos tratamentos seguintes: 3 meses de tratamento com terapia combinada, incluindo a aplicação sistémica de tetraciclinas; (4) doentes com acne com stress psicológico grave (fobia à desfiguração); (5) foliculite bacilar gram-negativa; (6) necessidade de recidivas frequentes Aplicação sistémica repetida e de longo curso de antibióticos; ⑦ Poucos doentes que necessitam de cura rápida por alguma razão. Dosagem: A dose comum é de 0,25-0,5 mg/kg/d. A fim de reduzir os efeitos secundários, a dose não deve exceder 0,5 mg/kg/d. O curso do tratamento é determinado pelo peso corporal do paciente e pela dose diária utilizada. A dose cumulativa mínima é orientada para 60 mg/kg, mas se a dose cumulativa atingir 60 mg/kg sem eficácia satisfatória, pode ser aumentada para 75 mg/kg. No entanto, mesmo que a acne seja completamente eliminada num ponto, a probabilidade de cura permanente é significativamente reduzida se a isotretinoína for descontinuada antes do valor de domínio de 60 mg/kg ser atingido. Há também a chamada terapia de choque, que é a utilização de isotretinoína 0,5 mg/kg por dia durante os primeiros 7 dias do mês, que se tem mostrado mais eficaz em doentes que recaíram após um tratamento completo, aqueles com doença prolongada e aqueles com acne resistente ao tratamento.
Em algumas condições, tais como adolescentes com acne grave, podem ser utilizadas doses baixas contínuas de isotretinoína. Nestes doentes, a dissolução da acne é fraca nas fases iniciais, mas um curso de 4-6 meses de 10-20 mg/d de isotretinoína pode eliminar a erupção cutânea mais rapidamente, seguido de ácido retinóico tópico para manter a eficácia. A terapia com ácido retinóico de alta dose não é defendida porque não há uma melhoria significativa da eficácia, mas a toxicidade potencial pode ser severa. O aconselhamento e a interpretação do paciente antes da utilização sistemática do ácido retinóico é muito importante. Deve ser explicado ao paciente que o ácido retinóico pode causar muitos efeitos secundários, especialmente efeitos teratogénicos. As pacientes devem utilizar contracepção rigorosa durante 1 mês antes do tratamento até que um teste de gravidez negativo seja obtido no prazo de 3 meses após o final do tratamento. Se a gravidez ocorrer durante o tratamento, deve ser realizado um aborto. Um pequeno número de pacientes desenvolve sintomas depressivos com o uso de ácido retinóico. Os doentes com historial ou historial familiar de depressão devem usar a droga com cautela e interrompê-la logo que ocorram alterações de humor ou que surjam quaisquer sintomas depressivos. Outros efeitos secundários da isotretinoína são principalmente a secura da mucosa da pele. Há uma exacerbação temporária da acne na fase inicial. 5% dos casos têm fotossensibilidade, dores articulares e musculares, cegueira nocturna grave durante a condução nocturna, queda de cabelo grave, e os triglicéridos sanguíneos podem ser elevados. A função hepática e os testes lipídicos são realizados antes do início do tratamento e revistos após 1 mês de tratamento. Se ambos forem normais, não são necessários mais testes hematológicos. A aplicação a longo prazo de doses elevadas pode causar deformidades epifisárias, tais como osteomalacia, calcificação dos ligamentos vertebrais e osteoporose. A isotretinoína não deve ser aplicada em simultâneo com as tetraciclinas, nem os glicocorticóides devem ser aplicados sistemicamente ao mesmo tempo, uma vez que ambos têm o potencial de induzir sinergisticamente um aumento da pressão intracraniana. O vivamato também pode substituir a isotretinoína, mas é ligeiramente pouco absorvido oralmente, tem um início de acção lento, e tem efeitos secundários relativamente leves.
Terapia hormonal para a acne].
Aplicação de estrogénios e drogas anti-androgénicas 1. Os estrogénios Os estrogénios incluem dois grandes grupos: estrogénios e progesterona. Acredita-se actualmente que os andrógenos desempenham um papel no desenvolvimento da acne. As mulheres com acne moderada ou grave devem ser tratadas precocemente com estrogénio e progesterona se forem acompanhadas de níveis elevados de androgénio, sinais de alta actividade androgénica (seborreia, acne, hirsutismo, alopecia androgénica: abreviado como (SAHA) ou a presença de síndrome do ovário policístico (PCO). O uso combinado de pílulas anticoncepcionais também pode ser considerado em doentes do sexo feminino com acne tardia e naquelas cuja acne se agrava significativamente antes da menstruação. A FDA aprovou pílulas contraceptivas para o tratamento da acne em mulheres com mais de 15 anos de idade. O mecanismo de acção do estrogénio oral e da progestina no tratamento da acne (1) Estrogénio: (1) Ao reduzir a secreção excessiva de andrógenos causada pela hiperfunção ovariana e adrenocortical, e ao estimular a síntese da globulina de ligação à hormona sexual (SAHA) no fígado, a concentração de estrogénio activo no soro é reduzida, o que desempenha um papel de secreção anti-séptica. ②Estrogen pode aumentar a quantidade de SHBG e diminuir a quantidade de testosterona livre. (3) O estrogénio tem o efeito de reduzir o volume das glândulas sebáceas e de inibir a síntese lipídica nas células glandulares sebáceas. (2) Progestinas: ① são 5α inibidores da reductase, que podem reduzir a quantidade de testosterona e desidrotestosterona no plasma através da inibição de feedback negativo. (ii) Pode inibir a capacidade das células glandulares sebáceas e das células formadoras de queratina de converter a testosterona. (3) O acetato de ciproterona também pode bloquear a ligação das hormonas sexuais aos seus receptores. (3) O estrogénio e a progesterona também podem actuar directamente sobre as glândulas sebáceas do folículo piloso para reduzir a secreção sebácea e inibir a formação de acne.
Os contraceptivos orais são uma combinação de estrogénio e progesterona, e a escolha do seu tipo é também muito importante. Algumas pílulas contraceptivas contêm componentes androgénicos, e certas progesterinas sintéticas têm uma reactividade cruzada com receptores androgénicos, que podem reduzir o SHBG e aumentar a quantidade de testosterona livre, agravando assim ou causando acne. Actualmente, a droga de eleição é Diane35 (cada comprimido contém 2mg de acetato de ciclopentona + 35ug de etinil estradiol), que deve ser tomado diariamente durante 21 dias a partir do primeiro dia do ciclo menstrual, depois parado durante 7 dias e repetido durante 21 dias após outro período, durante 2-3 meses. Para pacientes com seborreia particularmente elevada, o efeito do tratamento contraceptivo convencional não é muitas vezes bom. A eficácia pode ser significativamente melhorada tomando 50-100mg de acetato de ciproterona nos 5-14 dias do ciclo menstrual, para além da dose oral de Daing-35. As reacções adversas incluem pequena quantidade de hemorragia uterina, distensão mamária, desconforto abdominal superior e vermelhidão da pele facial, aumento de peso, trombose venosa profunda, aparecimento de cloasma, etc. 2. Outra terapia anti-hormonal Andrographolide: também conhecida como espironolactona, é um composto aldosterona. Mecanismo de acção: ① inibe competitivamente a ligação da dihidrotestosterona aos receptores dos órgãos-alvo da pele, afectando assim a sua acção e inibindo o crescimento das glândulas sebáceas e a secreção sebácea. ②Inhibit 5α reductase e reduzir a conversão da testosterona em diidrotestosterona. A dose recomendada é de 1-2 mg/kg/d durante 3-6 meses. Os efeitos secundários são irregularidades menstruais (a incidência está positivamente correlacionada com a dose), náuseas, sonolência, fadiga, tonturas ou dores de cabeça e hipercalcemia. Contra-indicado em mulheres grávidas. Não recomendado para pacientes do sexo masculino, que podem experimentar desenvolvimento e sensibilidade mamária após a utilização. Metaciclina (cimetidina): Tem fraco efeito anti-androgénico e pode bloquear competitivamente a ligação da dihidrotestosterona aos seus receptores, mas não afecta os níveis séricos de androgénio, inibindo assim a secreção sebácea. A dose recomendada é de 200 mg/dose, 3 vezes ao dia durante 4-6 semanas. Aplicação de glicocorticóides Os glicocorticóides têm a função de inibir a secreção androgénica causada por hiperadrenocorticismo, efeitos anti-inflamatórios e imunossupressores.
Os glucocorticoides orais são utilizados principalmente para acne fulminante ou acne coalescente porque estes tipos de acne estão frequentemente relacionados com reacções imunitárias e inflamatórias excessivas, e o breve uso de glucocorticoides pode desempenhar um papel imunossupressor e anti-inflamatório. É de notar, contudo, que os próprios glucocorticoides podem induzir acne. O uso oral só deve ser usado em doentes com inflamação mais grave, e em doses pequenas e de curta duração.
Dosagem recomendada: ①Fulminant acne: Prednisona 20-30 mg/dia durante 4-6 semanas, seguido de uma redução gradual ao longo de 2 semanas, após o que se inicia o ácido retinóico oral. (ii) Acne agregada ou fulminante com exacerbação durante o tratamento com ácido retinóico oral, prednisona 20-30 mg/dia durante 2-3 semanas, seguida de uma redução gradual ao longo de 6 semanas; também descontinuar o ácido retinóico oral ou reduzir a dose para 0,25 mg/kg/dia, e depois aumentar ou diminuir a dose de acordo com a condição. ③ Prednisona 5 mg/d ou dexametasona 0,375-0,75 mg/d, tomada todas as noites, pode inibir a elevada secreção de hormonas pró-adrenalina de manhã cedo e inibir a produção de andrógenos pelas glândulas supra-renais e ovários, e reduzir gradualmente a dose após a melhoria. Para doentes com acne que piora antes da menstruação, a prednisona 5 mg/dia pode ser iniciada 10 dias antes da menstruação até ao início da menstruação. Fisher et al. sugeriram que doses elevadas de glicocorticóides têm efeitos anti-inflamatórios, enquanto que doses baixas têm efeitos anti-androgénicos.
Tratamento medicamentoso chinês para a acne].
O tratamento da medicina chinesa deve ser diferenciado em tipos de tratamento e adicionado ou subtraído de acordo com os sintomas. O tratamento da acne papular vermelha é recomendado para limpar os pulmões e o estômago; o tratamento da acne pustular é recomendado para desintoxicar e dispersar os nós; o tratamento da acne pré-menstrual é recomendado para regular o método de lavagem; e o tratamento da acne agregada, pós-pigmentação ou cicatrização é recomendado para activar a circulação sanguínea e dispersar a estase. Terapia de acupunctura: Os pontos de acupunctura de Dazhi, Spleen Yu, Foot San Li, Hegu, e Sanyinjiao são frequentemente seleccionados, e o método de tónico liso e diarreia lisa é utilizado. Terapia de acupunctura de orelha: os pontos bilaterais do pulmão do ouvido do paciente como pontos principais, com os Shen Men, simpáticos, endócrinos, pontos subcorticais enterrados Wang Bu Liuxing sementes, fixados externamente com fita adesiva, massajam os pontos superiores 3 vezes por dia, cerca de 10 minutos de cada vez. Terapia dietética: os pacientes são aconselhados a comer menos doces, gordura, vinho, alimentos picantes e outros estimulantes, mais vegetais (rebentos de feijão, bok choy, vegetais picantes, melão de inverno, loofah, melão amargo, castanhas de água) e frutas. Beba regularmente sopa de feijão mungo para limpar o calor pulmonar e remover a humidade e a toxicidade. Comer mais alimentos contendo fibras longas e manter o intestino aberto é eficaz na prevenção da acne. Além disso, evitar o uso de cosméticos e pomadas e cremes de cuidado da pele oleosos e em pó contendo hormonas. Lave o rosto duas vezes por dia com água quente, não utilize sabão alcalino forte, limpe a gordura e sujidade facial ao lavar, e proíba os dedos de espremer pápulas faciais, espinhas e pústulas para evitar cicatrizes.
Fisioterapia para a Acne]
Para pacientes com acne que não podem tolerar medicação ou não querem receber medicação, a fisioterapia é a melhor opção. Actualmente, as terapias físicas habitualmente utilizadas para tratar eficazmente a acne são a fotodinâmica, a laserterapia e a terapia com ácido de fruta. Terapia fotodinâmica (PDT): Através da utilização de comprimentos de onda de luz específicos para activar as porfirinas metabolizadas por Propionibacterium acnes, a acne é tratada através de reacções fototóxicas, indução da morte celular e estimulação de macrófagos para libertar citocinas e promover a auto-cura das lesões. Actualmente, só a luz azul (415nm), a luz azul combinada com a luz vermelha (630nm) e a luz vermelha + 5-ALA terapia são utilizadas principalmente para tratar vários tipos de acne vulgaris. Protocolo de tratamento: 1-2 vezes por semana, a energia da luz azul é de 48 J/cm2, a luz vermelha é de 126 J/cm2, 4-8 vezes por curso de tratamento. Houve uma ligeira comichão durante o tratamento, e alguns pacientes mostraram ligeira descamação após o tratamento, e não foram encontrados efeitos secundários significativos. As experiências mostraram que a terapia fotodinâmica pode inibir a secreção glandular sebácea, reduzir o número de acne e lesões inflamatórias, e promover a reparação dos tecidos em graus variáveis. Terapia com ácido de fruta: O ácido da fruta é amplamente encontrado em frutas, cana-de-açúcar e iogurte na natureza, com estrutura molecular simples, pequeno peso molecular, não tóxico e inodoro, forte permeabilidade, acção segura, e não danifica a função de barreira epidérmica. O mecanismo de acção dos ácidos da fruta é reduzir a adesão das células formadoras de queratina, interferindo com a força de ligação na superfície celular, acelerar o desprendimento e renovação das células epidérmicas, e ao mesmo tempo estimular a síntese do colagénio dérmico e melhorar a função hidratante. Quanto maior for a concentração de ácido de fruta, maior o tempo de acção, melhor será o seu efeito, mas os efeitos adversos relativos são também maiores. Protocolo de tratamento: Aplicar os ácidos de fruta (ácido hidroxiacético) em concentrações de 20%, 35%, 50%, e 70% uma vez cada 2-4 semanas para o tratamento da acne, sendo 4 vezes um curso de tratamento. Lesões inflamatórias e não inflamatórias tiveram graus de remissão variados, com taxas de remissão de 30%-61%. O aumento do número de tratamentos pode melhorar a eficácia. Laserterapia: laser de 1450 nm, luz pulsada intensa (IPL), laser de corante pulsado e laser fraccionado estão entre os tratamentos eficazes para a acne e cicatrização da acne, e podem também ser combinados com medicamentos. O laser de 1450nm é um laser aprovado pela FDA para o tratamento da acne. A luz pulsada intensa pode ajudar a atenuar as marcas vermelhas nas fases posteriores da acne inflamatória. O laser fraccionado tem algumas melhorias para a cicatrização da acne. Outros tratamentos: ①Acne colheita: Este é um dos métodos mais eficazes de tratamento da acne disponível, mas é necessário usar medicação ao mesmo tempo para inibir a produção e desenvolvimento da acne pela raiz. ②Glucocorticoid injecção em nódulos/cistos: Ajuda a eliminar rapidamente a inflamação e é um tratamento muito eficaz para nódulos e quistos maiores. ③Cyst excisão e drenagem: Para quistos muito grandes, a excisão e drenagem é uma forma eficaz de evitar a mecanização de lesões posteriores e a formação de cicatrizes.
Tratamento graduado da acne].
A classificação da acne reflecte a gravidade da acne e a natureza das lesões, pelo que o tratamento da acne deve ser baseado na classificação da acne e na selecção de medicamentos e métodos de tratamento apropriados. Quer a acne seja classificada de acordo com a Classificação Internacional Modificada, que se baseia no número de lesões, ou com a Classificação da Acne, que enfatiza a natureza das lesões, as opções de tratamento são basicamente as mesmas. Evidentemente, o plano de tratamento para a acne não é fixado em pedra e deve ser flexível de acordo com a situação real do paciente, reflectindo plenamente o princípio do tratamento individualizado.
Grau 1: O tratamento tópico é geralmente utilizado. Se apenas a acne estiver presente, os preparados ácidos da vitamina A tópica são a melhor escolha. Alguns produtos médicos de cuidado da pele que têm os efeitos de esfoliação, dissolução da acne, inibição da secreção sebácea, e antibacteriana podem também ser utilizados como tratamento adjuvante.
Grau 2: O tratamento da acne de grau 1 é geralmente utilizado, mas os antibióticos orais podem ser utilizados para aqueles com pápulas e pústulas mais inflamatórias e onde o tratamento tópico não é eficaz. Este tipo de acne também pode ser tratado com terapia combinada, tal como antibióticos orais combinados com preparações tópicas de ácido retinóico, ou associado a fisioterapia, tal como luz azul, terapia fotodinâmica, ou terapia de ácido de fruta.
Grau 3: Este tipo de paciente requer frequentemente uma abordagem de terapia combinada na qual o uso sistemático de antibióticos é um dos seus tratamentos básicos, devendo ser assegurado um curso de tratamento adequado. A terapia combinada mais comummente utilizada é a antibioticoterapia oral mais preparações tópicas de ácido retinóico e também o peróxido de benzoíla tópico. A terapia hormonal também tem sido utilizada com bons resultados em pacientes do sexo feminino que necessitam de contracepção ou que têm outras indicações ginecológicas. Outras terapias de combinação descritas nas directrizes podem ser utilizadas (por exemplo, luz vermelha e azul, terapia fotodinâmica, etc.), mas deve prestar-se atenção às interacções e contra-indicações entre tetraciclinas e agentes isotretinoídicos e ao desenvolvimento da fotossensibilidade. Aqueles com maus resultados podem ser tratados apenas com isotretinoína oral ou com peroxinivalenol tópico concomitante. Para aqueles que requerem mais de 3 meses de aplicação sistémica de antibióticos, a adição de um agente antibacteriano como o peroximetilfenidato que não causa resistência bacteriana é necessária para prevenir e reduzir o desenvolvimento de resistência aos medicamentos.
Grau 4: A isotretinoína oral é o tratamento mais eficaz para este grupo de pacientes e pode ser utilizada como terapia de primeira linha. Para aqueles com pápulas e pústulas mais inflamatórias, uma combinação de antibióticos sistémicos e peroxinivalenol tópico também pode ser utilizada em primeiro lugar, e depois mudar para isotretinoína oral para as restantes lesões, tais como cistos e nódulos, após estas lesões terem melhorado significativamente. Os métodos utilizados para a acne de grau 3 acima e os tratamentos combinados descritos nesta directriz também podem ser experimentados.
Independentemente do grau de acne, a terapia de manutenção após a melhoria sintomática é muito importante. O tratamento de manutenção é normalmente apenas preparações tópicas de ácido retinóico.
Terapia combinada para a acne]
Os antibióticos orais e o ácido retinóico tópico podem ter efeitos sinérgicos através de diferentes vias de acção independentes, e a combinação destas duas abordagens pode eliminar as lesões mais rapidamente do que os antibióticos por si sós para danos inflamatórios e acne. O uso simultâneo de ácido retinóico tópico pode encurtar a duração do tratamento antibiótico, aumentar a penetração dos antibióticos e aumentar a rotação das células foliculares, permitindo assim que mais antibióticos atinjam as unidades sebáceas e reduzindo a incidência de resistência aos medicamentos.
A terapia combinada é actualmente o padrão de cuidados para a acne ligeira a moderada. Vantagens da terapia combinada: (1) a eficácia clínica dos antibióticos combinados com ácido retinóico tópico é significativamente melhor do que a dos antibióticos isoladamente; (2) um início de acção mais rápido nos danos inflamatórios e na acne; (3) a combinação pode visar diferentes factores fisiopatológicos; (4) o ácido retinóico tópico pode aumentar a penetração dos antibióticos e acelerar a sua utilização. Princípios da terapia de combinação: ① antibióticos orais devem ser combinados com ácido retinóico tópico tópico, que pode actuar sobre 3 factores patogénicos; ② antibióticos orais não devem ser combinados com antibióticos tópicos (aumentar a resistência bacteriana sem aumentar a eficácia); ③ peroximetilfenidato ou ácido retinóico tópico combinado com antibióticos orais pode reduzir a incidência de resistência aos medicamentos; ④ peroximetilfenidato tópico deve ser combinado quando são necessários antibióticos prolongados; ⑤ A combinação de ácido retinóico tópico e peróxido de benzoílo pode ser utilizada diariamente com um ou ambos os medicamentos alternadamente de manhã e à noite.
Tratamento de manutenção da acne]
A importância da terapia de manutenção: Após um curso de aplicação sistémica de isotretinoína e aplicação sistémica de antibióticos, e se os sintomas da acne na fase aguda tiverem melhorado (taxa de melhoria >90%), a terapia de manutenção deve ser considerada para prevenir a recorrência sempre que possível; porque todos os tratamentos actuais para a acne apenas inibem a sua patogénese, não a curam. Por conseguinte, é necessário seguir todos os tratamentos com terapia de manutenção. Após a conclusão do tratamento sistémico inicial, o ácido retinóico tópico é o principal método de terapia de manutenção, e na presença de danos inflamatórios, uma combinação de peroxinivalenol pode ser considerada.
A necessidade de terapia de manutenção: ① Os microcomedones são o processo patológico inicial de todos os danos causados pela acne; ② O processo de formação de microcomedones permanece permanente e persistente após a eliminação da acne; ③ Evitar a formação de microcomedones tem um efeito preventivo da acne; ④ O principal mecanismo de acção do ácido retinóico é interferir com o processo patológico dos microcomedones. Regime de manutenção: ① Ácido retinóico tópico: a principal escolha de tratamento de manutenção; ② Duração do tratamento de manutenção: 6-12 meses; ③ Peróxido de benzoílo: combinado com ácido retinóico tópico pode reduzir a resistência após tratamento antibiótico; ④ Escolha de medicamentos de segunda linha de tratamento: ácido azelaico e ácido salicílico.