O estadiamento clínico pré-operatório preciso do mediastino e o restabelecimento pós-tratamento do cancro do pulmão ressecável de células não pequenas é essencial para as decisões de tratamento. Em 2007, a Sociedade Europeia de Cirurgiões Torácicos (ESTS) publicou um guia para o estadiamento mediastinal pré-operatório que integra técnicas de imagem, endoscópicas, e cirúrgicas. Nos últimos anos, surgiram várias técnicas de estadiamento mediastinal e foram publicadas mais provas.
Por conseguinte, é necessária uma nova versão das directrizes ESTS: recomenda-se a confirmação histológica para qualquer aumento do gânglio linfático mediastinal sugerido por TC ou PET-CT. A biopsia endoscópica por ultra-sons de aspiração fina de agulha (EBUS-TBNA) é o método de escolha quando disponível porque não só é uma técnica minimamente invasiva, mas também tem uma maior sensibilidade para excluir metástases de gânglios linfáticos mediastinais. Se o EBUS-TBNA for negativo, então as técnicas cirúrgicas podem ser encenadas juntamente com a dissecção ou biópsia dos gânglios linfáticos.
E o nível recomendado de mediastinoscopia de TV é mais elevado do que o da mediastinoscopia simples. A maior precisão pode ser obtida através da combinação de técnicas de estadiamento endoscópico com técnicas cirúrgicas. Assumindo que não são vistos gânglios linfáticos aumentados no TAC ou que não são vistos gânglios linfáticos de alta absorção no PET-CT, a ressecção cirúrgica mais a dissecção sistémica dos gânglios linfáticos pode ser realizada directamente para os gânglios pulmonares periféricos ≤3 cm.
Para pacientes com tumores centrais ou com envolvimento de gânglios linfáticos N1, o estadiamento mediastinal pré-operatório é rotineiramente recomendado. A realização de aspiração de agulha fina EBUS/EUS (ultra-som transesofágico) ou mediastinoscopia está ao critério do médico local, mas o princípio é o de utilizar o exame menos invasivo. A avaliação mediastinal pré-operatória também é rotineiramente recomendada para lesões maiores que 3 cm, especialmente em doentes com adenocarcinoma com elevada absorção de SUV.
Antecedentes
Em doentes com cancro de pulmão não pequeno sem metástases distantes, o estadiamento mediastinal é importante para fazer uma determinação precisa da extensão da doença, para orientar modalidades de tratamento apropriadas, e para determinar o prognóstico do doente.
Em 2007, a ESSS publicou directrizes para o estadiamento pré-operatório do mediastino com base nas provas existentes nessa altura. Esta directriz integra técnicas de imagem, endoscópicas, e técnicas cirúrgicas. Esta directriz é muito ampla na aplicação e muito boa na prática. Tem um valor preditivo negativo de 0,94.
Novas técnicas levaram a uma melhor compreensão da encenação mediastinal. Por conseguinte, o comité ESTS concordou com o trabalho do grupo de trabalho para levar a cabo a revisão e actualização da antiga directriz.
Para a elaboração do estadiamento pré-operatório dos gânglios linfáticos do mediastino
As directrizes actuais para o tratamento do cancro do pulmão são determinadas pelo estado clínico dos gânglios linfáticos mediastinais. O objectivo do estadiamento mediastinal é excluir os pacientes que são susceptíveis de ter metástases dos gânglios linfáticos mediastinais; afinal, estes pacientes não beneficiam de cirurgia.
O tratamento óptimo da doença N2 é actualmente controverso e é determinado pela heterogeneidade dos gânglios linfáticos. Todas as características do paciente, características do tumor e extensão da ressecção podem influenciar a escolha da modalidade de tratamento.
Os pacientes com envolvimento N2 patologicamente confirmado antes do tratamento requerem um tratamento cirúrgico multidisciplinar abrangente, e estes pacientes são primeiro tratados com quimioterapia de indução ou radioterapia de indução. Assumindo que os gânglios linfáticos mediastinais alcançam uma redução ou que a remissão destes gânglios e tumores é significativa, a ressecção cirúrgica e a dissecção dos gânglios linfáticos sistémicos podem ser realizadas, resultando numa taxa de sobrevivência apreciável de cinco anos com complicações aceitáveis.
São actualmente reconhecidos vários prognósticos, alguns dos quais estão relacionados com o tumor primário e outros com a extensão da doença dos gânglios linfáticos. Um paciente que entra no tratamento cirúrgico multidisciplinar abrangente deve primeiro ter uma lesão que seja tecnicamente ressecável.
Os pacientes que têm lesões não previsíveis, tais como metástases extra-nodais (claramente visualizadas por mediastinoscopia) ou envolvimento de N2 fundido inteiro na TC, não podem prosseguir para o próximo tratamento cirúrgico multidisciplinar. Estes pacientes devem ser indicações absolutas para radioterapia, assumindo que a sua condição física o permita.
A doença N2 total é difícil de definir, mas tem alguma relevância para as “lesões do Grupo A” de imagem descritas pelo American College of Chest Surgeons (ACCP), directrizes de prática clínica baseadas em provas. Este grupo de imagem é definido como a fusão infiltrativa gonadal mediastinal, que é difícil de avaliar.
É difícil avaliar e distinguir gânglios linfáticos individuais. O conceito de massa não é estritamente definido pelo tamanho do gânglio linfático, mas de acordo com as directrizes ACCP, um gânglio linfático com um diâmetro curto de mais de 25 mm é definido como um envolvimento de massa (grau V).
O envolvimento do nódulo linfático pode manifestar-se como envolvimento de uma única estação ou de várias estações/grupos linfáticos multirregionais. Uma vez que este artigo discute o estadiamento pré-operatório dos gânglios linfáticos, não serão aqui discutidas técnicas para a obtenção da doença dos gânglios linfáticos mediastinais inteiros.
Estadiamento pré-operatório dos gânglios linfáticos do mediastino
Embora devamos visar a maior sensibilidade e o valor preditivo negativo, o grupo de trabalho também acredita que um N2 patológico dentro de 10% é aceitável após uma avaliação rigorosa. Depois de uma cuidadosa encenação mediastinal, este N2 patológico perdido é também geralmente de estação única e ressecável.
Existem várias técnicas disponíveis, mas estas dependem da prática e da prática médica local
Estas técnicas incluem
1. Técnicas de imagem
1.1 CT do tórax
A TC ao tórax sempre teve um lugar importante na imagiologia do cancro do pulmão. No entanto, devido à sua baixa sensibilidade (55%) e especificidade (81%), não é possível escolher como realizar a biopsia do tecido confiando apenas nas imagens anatómicas fornecidas pela TC.
1.2 PET-CT scan
O PET-CT em combinação com o CT pode melhorar ainda mais a precisão do estadiamento dos gânglios linfáticos com uma sensibilidade global de 80-90% e uma especificidade de 85-95%. O PET-CT tem um elevado valor preditivo negativo para a detecção da doença dos gânglios linfáticos mediastinais no cancro do pulmão periférico de células não pequenas. Excepto para os seguintes casos.
I. Metástase suspeita dos gânglios linfáticos N1
II. tumores >3 cm
III. Tumor central sem metástases de gânglios linfáticos suspeitas na TC ou PET
Num estudo japonês, 30% dos 143 pacientes com envolvimento de gânglios linfáticos N1 (gânglios linfáticos >1 cm de diâmetro curto) em TC tinham envolvimento patologicamente confirmado N2 ou N3.
Uma meta-análise recente confirmou que o valor preditivo negativo do PET-CT era de 94% (649 pacientes) em pacientes com tumores ≤3 cm e 89% (130 pacientes) em pacientes com T2 (6ª edição estágio TNM) com tumores >3 cm. Esta descoberta foi confirmada num estudo prospectivo recente por estudiosos espanhóis: o valor preditivo do PET-CT foi de 92% para tumores ≤3 cm na periferia, mas apenas 85% para pacientes com >3 cm na periferia.
Com base nestes estudos, recomendamos agora que pacientes com tumores do tipo periférico ≤3 cm sem aumento do gânglio linfático hilar ou mediastinal na TC e PET-CT possam ser excluídos de novos estadiamentos mediastinais. A taxa de metástase dos gânglios linfáticos mediastinais foi considerada mais elevada no adenocarcinoma do que noutros tumores (rácio de risco 2,72). Também a elevada absorção de FDG na lesão primária aumenta o risco de metástase não intencional dos gânglios linfáticos do mediastino.
Para pacientes com tumores >3 cm (principalmente adenocarcinoma com elevada absorção de FDG), deve ser realizada mais patologia para excluir metástases mediastinais.
Lee et al. examinaram a confirmação pós-operatória de N2 patológico em doentes com estádio clínico I (sem gânglios linfáticos hilares ou mediastinais aumentados por PET e TAC) cancro do pulmão não pequeno. 2,9% dos cancros do pulmão periférico de fase I tinham cancro patológico N2 em comparação com 21,6% dos cancros do pulmão central.
1.3 Exame de ressonância magnética
Os avanços na imagem por ressonância magnética permitiram-nos obter imagens magnéticas nucleares de imagem ponderada por difusão (DWI), que proporcionam muito bom contraste dos tecidos. Esta técnica reflecte uma grande quantidade de informação válida a nível celular e fornece imagens da citoarquitectura e da estrutura completa da membrana celular do tumor.
Em
Numa meta-análise recente, foi avaliada a precisão tanto do DWI como do PET-CT e a sensibilidade do DWI para a integração foi de 0,95, significativamente superior à do PET-CT a 0,89. Contudo, não existem grandes ensaios prospectivos comparando o DWI e o PET-CT.
Contudo, não há grandes ensaios prospectivos comparando as vantagens e desvantagens das técnicas DWI e PET-CT, e não é possível avaliar o valor das técnicas DWI no cancro do pulmão de células não pequenas neste momento.
2. Técnicas endoscópicas
2.1 Aspiração convencional de agulha fina: Embora a técnica convencional de TBNA tenha sido utilizada há quase 30 anos, no entanto, apenas uma pequena percentagem (10-15%) de doentes com cancro do pulmão de fase I-III não pequenas células foi submetida a TBNA para o estadiamento dos gânglios linfáticos mediastinais.
As principais razões que limitam a sua utilização são o tamanho dos nódulos (diâmetro curto de TC >15-20 mm) e a técnica utilizada para a sua realização. Uma meta-análise relatou uma sensibilidade de 78% e uma taxa de falsos-negativos de 28% para a técnica TBNA. Convencional
A punção cega de TBNA está muito bem posicionada se confirmar o envolvimento de N3, mas os endoscopistas muitas vezes não efectuam mais punções para excluir o envolvimento de N3 uma vez confirmado o envolvimento de N2.
2.2 Endoscopia por ultra-sons: punção transesofágica por ultra-sons e punção transtraqueoscópica por ultra-sons. Aspectos práticos: Embora a punção transesofágica (traqueoscópica) por ultra-sons com agulha fina possa ser realizada sob anestesia geral em alguns centros, a maioria dos centros realizam-na em ambulatório com anestesia local e sedação ligeira.
O EBUS é capaz de visualizar gânglios linfáticos mediastinais superiores e inferiores, incluindo 2R/2L, 4R/4L e estação 7, bem como gânglios linfáticos hilares nas estações 10, 11 e até 12 de acordo com o mais recente atlas de anatomia dos gânglios linfáticos.
Portanto, a EUS pode compensar a falta de outros meios, tais como gânglios linfáticos em algumas estações (por exemplo, 8, 9, etc.) que são difíceis de obter com EBUS-TBNA ou mediastinoscopia. Embora alguns centros especializados acreditem que a EUS possa perfurar gânglios linfáticos nas estações 5 e 6, os dados limitados actualmente disponíveis não nos permitem recomendar esta punção.
O que é alcançável com a tecnologia actual é que pelo menos 5 mm de gânglios linfáticos podem ser visualizados, bem como amostrados adequadamente, e os estudos têm encontrado que o número óptimo de punções por estação é de 3. Assumindo que o paciente necessita de um estadiamento de gânglios linfáticos mediastinais, a utilização de
A técnica endoscópica é totalmente realizável para biopsia de gânglios linfáticos sistémicos. De facto, vários estudos de endoscopia por ultra-sons demonstraram um número de estações para biopsia de gânglios linfáticos mediastinais de 3-4 estações por paciente. Estipulamos que durante a endoscopia por ultra-sons os grupos 4R, 4L e 7 são biópsias obrigatórias e descritas no relatório. Além disso, os gânglios linfáticos >5 mm detectados por ultra-sons, bem como os gânglios linfáticos com metabolismo elevado de FDG são sujeitos a biópsia e exame patológico. Além disso, de acordo com as directrizes, os endoscopistas estão autorizados a realizar biópsias nos grupos 10R e 10L. Para evitar contaminação e disseminação tumoral utilizando uma agulha de punção, a biopsia dos gânglios linfáticos deve começar com os gânglios linfáticos N3, seguindo-se os gânglios linfáticos da estação N2 e finalmente os gânglios linfáticos da estação N1 devem ser examinados.
Características de desempenho: Várias meta-análises mostraram que a punção EUS por si só, a punção EBUS por si só, e a EUS combinada
A sensibilidade da punção EBUS no estadiamento mediastinal do cancro do pulmão variou de 83% a 94%. Apenas um ensaio aleatório controlado (ensaio Aster) comparou a mediastinoscopia, como especificado na edição de 2007 das directrizes ESSTS, com
e endoscopia por ultra-som seguida de mediastinoscopia. Não foram encontradas diferenças entre as técnicas mediastinoscópicas e endoscópicas em termos de sensibilidade e valores preditivos negativos.
Contudo, a combinação de endoscopia por ultra-sons para estadiamento mediastinal melhorou significativamente a precisão do estadiamento N2/3 em comparação com a mediastinoscopia isolada. Outro resultado sugere que a endoscopia por ultra-sons para estadiamento dos gânglios linfáticos do mediastino pode reduzir significativamente a necessidade de mediastinoscopia.
Por outro lado, os resultados mostraram que os pacientes que foram submetidos a endoscopia negativa por ultra-sons eram 13-15% mais propensos a apresentar um envolvimento de N2 patologicamente confirmado no pós-operatório. Na nossa opinião, esta percentagem não é suficientemente baixa. Por conseguinte, ainda recomendamos aos pacientes que se submetam a outros métodos de estadiamento ao mesmo tempo, a fim de evitar a endoscopia com endoscopia negativa por ultra-sons com envolvimento de N2 confirmado patologicamente no pós-operatório.
Contudo, existem estudos prospectivos publicados por centros experientes que sugerem que após a realização de uma punção endoscópica por ultra-sons de pelo menos 3 estações de gânglios linfáticos mediastinais, assumindo que uma mediastinoscopia não irá melhorar ainda mais a sensibilidade do estadiamento. A punção EBUS-TBNA e EUS é uma técnica segura com complicações de <1%.
Com o rápido desenvolvimento destas técnicas, há relatos frequentes de complicações graves, tais como pneumotórax que requer drenagem fechada, infecção por cisto brônquico, enfisema, abscesso pulmonar/mediastinal, e hematoma mediastinal, entre outros. No entanto, apenas uma morte associada à técnica EBUS-TBNA foi relatada até agora.
3. Técnicas de estadiamento cirúrgico
3.1 Mediastinoscopia transcervical
A mediastinoscopia transcervical é realizada através de uma incisão na fáscia traqueal anterior da fossa esternal superior, tal como proposto por Carlens em 1959. Permite ao cirurgião obter um quadro completo dos gânglios linfáticos no mediastino ipsilateral e mesmo contralateral. A mediastinoscopia transcervical deve ser realizada sob anestesia geral e é também um procedimento muito seguro em regime ambulatório. Muitos anos mais tarde, continua a ser o padrão ouro para técnicas de estadiamento do mediastino em pacientes com cancro do pulmão operável.
Desde 1995, o desenvolvimento de técnicas assistidas por televisão também tem sido aplicado à mediastinoscopia, denominada mediastinoscopia assistida por televisão (VAM).VAM pode melhorar significativamente as técnicas de visualização e ensino de técnicas mediastinoscópicas, uma vez que tanto o formador como o estagiário podem visualizar o ecrã cirúrgico num monitor.
Existem vários estudos retrospectivos comparando as vantagens e desvantagens da mediastinoscopia convencional com o VAM. Embora alguns estudiosos tenham verificado que o VAM permitiu a obtenção de um maior número bem como de mais estações de gânglios linfáticos, não houve diferença nos valores preditivos negativos entre os dois. Em alguns estudos, foi encontrada uma diminuição significativa na incidência de complicações do VAM.
Ainda recentemente, um bom conjunto de provas confirmou a diferença em segurança e precisão entre o VAM e a mediastinoscopia convencional. Os autores analisaram 108 artigos publicados entre 1989 e 2011, dos quais 5.156 eram mediastinoscopia convencional e 959 eram VAM. Ambas as técnicas eram seguras, sem fatalidades neste período de tempo e com poucas complicações. Embora o VAM permita um maior número de estações de gânglios linfáticos, os valores preditivos negativos são idênticos.
Embora a técnica da mediastinoscopia televisiva nem sempre permita obter resultados completos e clinicamente satisfatórios, ainda tem muitas vantagens sobre a mediastinoscopia convencional: tem imagens maiores e mais claras, permite partilhar o procedimento com formadores e outros estudiosos, bem como pode registar informações valiosas para o ensino e investigação futuros, e pode também melhorar a qualidade do ensino, garantindo ao mesmo tempo a segurança e exactidão do exame.
Não só isso, permite a eliminação directa dos gânglios linfáticos, e não apenas a biopsia e a amostragem. Esta é uma técnica muito viável para os gânglios linfáticos subserosos. Após a remoção de 7 grupos de gânglios linfáticos, o esófago pode ser muito claramente exposto. Por conseguinte, o nível de recomendação do grupo de trabalho ESTS para o VAM é elevado.
3.2 Técnica de toracoscopia assistida por televisão (VATS)
Embora o VATS permita o acesso a quase todas as estações de gânglios linfáticos, é mais invasivo do que a mediastinoscopia (exigindo pelo menos dois orifícios operacionais), e é limitado pelas aderências torácicas e não permite a avaliação do envolvimento contralateral mediastinal. Em contraste, para os gânglios linfáticos dos grupos 5 e 6, uma amostra de tecido maior pode ser obtida com VATS no lado esquerdo.
Se os gânglios linfáticos dos grupos 5 ou 6 forem suspeitamente positivos no PET, estes gânglios linfáticos são difíceis de obter pela mediastinoscopia convencional e o EBUS é uma alternativa ao VATS para avaliação mediastinal do lado esquerdo. Em alguns centros experientes
Em alguns centros experientes, uma extensa avaliação mediastinal também pode ser realizada através de uma incisão mediastinoscópica, e também é possível obter 5 ou 6 grupos de gânglios linfáticos com um valor preditivo negativo de 0,89-0,97.
3.3 Dissecção dos gânglios linfáticos mediastinoscópicos assistidos por televisão (VAMLA) Dissecção dos gânglios linfáticos expandidos mediastinoscópicos transcervicais (TEMLA)
Durante a última década, duas técnicas mais radicais de encenação invasiva entraram gradualmente na imagem, são o VAMLA e o TEMLA. O objectivo destas duas técnicas é aumentar a precisão da encenação fornecendo uma ressecção mais completa dos gânglios linfáticos mediastinais e do tecido circundante. O VAMLA pode ser realizado utilizando uma incisão mediastinoscópica de TV, enquanto que o TEMLA requer uma incisão de 5-8 cm no pescoço e requer suspensão do esterno por ganchos.
Esta técnica requer uma abordagem aberta e é realizada com a utilização de um mediastinoscópio de TV. Com o VAMLA, pode-se obter uma estação inteira de gânglios linfáticos como os gânglios preventivos, aórticos, para-aórticos, e paraesofágicos. Em contraste, o TEMLA tem um valor preditivo negativo de 98,7%. Embora não haja dúvida de que estas técnicas podem melhorar significativamente a precisão do estadiamento, está também associado a uma elevada taxa de complicações e letalidade.
As complicações pós-operatórias de VAMLA e TEMLA foram também bem documentadas e estudadas, e estas técnicas são actualmente realizadas apenas em centros mais experientes; os principais problemas com VAMLA são a paralisia nervosa periódica e a formação de cicatrizes, enquanto os problemas com TEMLA são principalmente taxas de letalidade e de complicações.
Concluímos que a experiência actual com TEMLA e VAMLA é insuficiente e por isso não recomendamos a sua utilização de rotina, excepto em ensaios clínicos. Encorajamos outros centros a partilhar os seus dados sobre estas novas técnicas de encenação.
Um diagrama esquemático do estadiamento mediastinal pré-operatório é mostrado na figura. O PET ou PET-CT é recomendado tanto para o estadiamento mediastinal como para o estadiamento à distância do cancro do pulmão de células não pequenas.
Resumo
Assumindo que os três critérios são preenchidos, a cirurgia pode ser realizada directamente: nenhuma metástase de gânglios linfáticos suspeita na TC ou PET, tumor ≤3 cm e localizado na periferia (prova IIA)
Se o CT ou PET sugerir gânglios linfáticos metastáticos, é necessária uma confirmação histológica. É preferível a aspiração por agulha fina EBUS/EUS, afinal é a menos invasiva e tem uma elevada sensibilidade para excluir o envolvimento mediastinal (evidência de IA). Se negativo, recomenda-se a mediastinoscopia assistida por TV (evidência de IB). A mais alta precisão pode ser obtida com a combinação de técnicas endoscópicas e cirúrgicas.
Em pacientes com tumores pulmonares esquerdos, os gânglios linfáticos na janela pulmonar principal devem ser avaliados utilizando técnicas cirúrgicas se forem suspeitos de envolvimento (mediastinoscopia, VATS, ou técnicas de extensão mediastinoscópica, etc.)
Recomenda-se a EBUS/EUS/mediastinoscopia se algum dos seguintes pontos for encontrado: lesão de tipo central, envolvimento suspeito de N1 (evidência IIB). Para pacientes com >3 cm (principalmente pacientes com adenocarcinoma com aumento da absorção de FDG), o valor preditivo negativo da avaliação mediastinal por imagem é <90% e, portanto, recomenda-se o estadiamento invasivo (evidência IIB). Embora o aumento da absorção de FDG no tumor primário seja um preditor da doença N2, o valor limite ideal de VSU é actualmente controverso, pelo que se recomenda uma avaliação invasiva.
Além disso, a medição de SUV não está actualmente padronizada entre centros e, portanto, recomenda-se a visualização da imagem. Entre todas as técnicas acima mencionadas, as instituições locais podem escolher a apropriada entre VAM/EBUS/EUS de acordo com a sua própria experiência e nível médico, e o princípio básico é como obter os resultados da avaliação mediastinal utilizando o método menos invasivo.
Se a mediastinoscopia assistida por TV for negativa, o paciente pode prosseguir para o tratamento cirúrgico. E assumindo que foram submetidos a EBUS/EUS para confirmar que não se vêem nódulos linfáticos envolvidos, também podem submeter-se directamente à cirurgia e à informação, assumindo que o número de estações de punção e o número de punções estão de acordo com os padrões actuais. Caso contrário, primeiro é necessária uma avaliação mediastinal com técnica cirúrgica.
O estadiamento ideal dos gânglios linfáticos mediastinais é um passo fundamental no tratamento multidisciplinar integrado, e agora temos estas excelentes técnicas e precisamos de melhorar a precisão diagnóstica também com as nossas mãos experientes.