Os tumores do recto têm origem principalmente no epitélio da mucosa, ou seja, cancro rectal como descrito acima, enquanto que os tumores do tecido mesenquimatoso, incluindo gordura, músculo, tecido linfóide associado à mucosa e endotélio vascular são raros. O nosso hospital resumiu 12 casos de tumores de tecido mesenquimatoso rectal entre Janeiro de 1995 e Junho de 2002, representando 2,1% de todos os tumores rectais, incluindo tumores malignos da bainha nervosa, melanomas, tumores musculares lisos e sarcomas musculares lisos. O nosso exame posterior revelou que a maioria destes eram tumores mesenquimais do recto. O mesmo problema foi relatado na literatura, onde tumores originalmente pensados como sendo de origem muscular lisa ou vascular foram eventualmente confirmados como sendo tumores mesenquimais. O desenvolvimento e aceitação do conceito de tumores mesenquimais tem sido algo processual e prático. O termo “tumor mesenquimatoso”, ou tumores do estroma gastrointestinal (GIST) em geral, refere-se a tumores de células mesenquimatosas que têm origem no tracto gastrointestinal e na cavidade abdominal e são responsáveis por aproximadamente 1% de todos os tumores gastrointestinais. Os tumores mesenquimais retais representam cerca de 5% do GIST e cerca de 80% dos tumores do tecido mesenquimal rectal. Originalmente, pensava-se que os tumores não epiteliais do recto eram de origem diversa e complexa, e o seu diagnóstico e tratamento dependia principalmente da cirurgia directa, com uma falta de terapia adjuvante eficaz após a cirurgia. Nos últimos anos, verificou-se que o GIST, que é responsável pela maioria dos tumores do tecido mesenquimatoso rectal, apresenta uma coloração CD117 (c-Kit) positiva, podendo assim ser especificamente ligado pelo fármaco Gleevec para inibir a sua função. 80% dos pacientes obtiveram bons resultados clínicos, o que alterou grandemente a sua estratégia de tratamento. I. Mecanismos de tumores mesenquimais rectos O c-Kit é uma proteína transmembrana receptora de tirosina quinase codificada pelo proto-oncogene c-Kit localizado no cromossoma 4q11-q12. O ligante é um factor de célula estaminal (SCF), que interage com o c-Kit fora da membrana celular, fazendo com que este último se torne um dímero, enquanto os resíduos intracelulares de tirosina da proteína do c-Kit são fosforilados pelo SCF, activando o c-Kit. O sinal do c-Kit é transmitido a jusante, estimulando a proliferação celular e aumentando a sobrevivência celular. Quase todos os GISTs expressam a proteína do c-Kit, e os genes mutantes do c-Kit também retêm a capacidade de expressar a proteína do c-Kit. Características clínicas dos tumores mesenquimais rectos Nos nossos dados, não há diferença significativa entre homens e mulheres com tumores mesenquimais rectos, e a idade pode variar entre 27-69 anos, com uma idade média de 59,5 anos. Não existem sintomas clínicos específicos, mas as manifestações precoces incluem sangue nas fezes, massas rectais e alterações nos hábitos intestinais, e quando o tumor aumenta de tamanho, pode haver alterações na forma das fezes, ou mesmo dor e desconforto no períneo devido à invasão dos tecidos circundantes. Cerca de 1/3 dos pacientes não apresentam sintomas clínicos. A maioria destes pacientes é encontrada durante o exame físico de rotina, endoscopia e imagiologia. Como o inchaço é geralmente próximo do ânus (2-9 cm), é frequentemente palpável durante o exame rectal. Por conseguinte, a palpação rectal é um teste que não deve ser negligenciado. O GIST rectal é menos invasivo e, portanto, pode crescer até um tamanho maior. Num dos nossos pacientes, a massa tinha mais de 12 cm de diâmetro, mas ainda tinha um envelope intacto com margens claras e não invadiu os órgãos adjacentes. A literatura relata que 10% a 40% da massa infiltrou os tecidos circundantes, resultando numa alta taxa de recorrência de 40% a 80% após a ressecção. Durante a ressecção do tumor, o envelope do tumor é rompido, o que pode facilmente levar à implantação. A recorrência é maioritariamente localizada ou no fígado, mas também ocorre no abdómen, pélvis, pulmões e mediastino. A metástase dos gânglios linfáticos é rara. Actualmente, existem muitos métodos de imagem para o tumor mesenquimal rectal, incluindo o raio-X simples (enema de bário), ultra-som (ultra-som convencional, ultra-som intracavitário, ultra-sonografia), endoscopia fibrosa, endoscopia convergente, TAC, RM, angiografia selectiva (DSA) e mesmo tomografia por emissão de pósitrons (PET). A escolha é baseada nas características e sensibilidade de cada teste. 1.Conventional Exame de raio-X Exame principalmente do clister de bário. Os tumores mesenquimais rectos tendem a crescer distensivamente, salientes para dentro e para fora da luz, mostrando elevação da mucosa, por vezes com destruição da mucosa e formação de úlceras, e em casos de necrose, com o aparecimento de tractos sinusais. As principais características de imagem são compressão da mucosa, estreitamento do lúmen intestinal, ou um defeito de enchimento com destruição da mucosa ou formação de úlcera na superfície, e ocasionalmente um ar líquido plano. 2.CT exame tomografia computorizada revela que o tumor é maioritariamente redondo ou redondo, e que alguns têm forma irregular. Os tumores benignos são na sua maioria pequenos em tamanho, com densidade uniforme e arestas vivas. Raramente invadem órgãos adjacentes e podem ter calcificação. Os tumores malignos são geralmente maiores que 5 cm, por vezes com bordas indistintas e podem aderir aos órgãos adjacentes. Por vezes o tumor é lobulado e tem uma densidade heterogénea, e é propenso à necrose, degeneração cística e hemorragia com densidade mista (Figura 4). O aumento é na sua maioria uniforme a moderado ou marcado, mais pronunciado na fase venosa. Em tumores maiores com necrose e alterações císticas, o realce é muitas vezes óbvio na periferia do tumor. Exame 3.MRI O desempenho da RM do tumor mesenquimatoso é relativamente mais complicado. Os tumores benignos mais pequenos podem ter um sinal T1 semelhante ao do músculo, e um sinal T2 de sinal iso-sinal uniforme ou ligeiramente elevado com bordas claras; em tumores maiores, necrose, alterações císticas e hemorragia dentro do tumor podem resultar em imagens não homogéneas em T1 ou T2. A análise tem de ser feita em função da situação. 4.Selective angiografia Quando o tumor é pequeno, a angiografia mostra: o limite do tumor é claro, a artéria de fornecimento de sangue é ligeiramente espessada, e os vasos sanguíneos à volta do tumor têm a forma de uma bola. Quando o tumor é aumentado ou maligno, as artérias de fornecimento de sangue são obviamente espessadas, e os vasos sanguíneos são aumentados e desorganizados e interrompidos, que podem ter a forma de cabelo desorganizado ou teia de aranha, e alguns dos bordos dos vasos sanguíneos são desfocados. Por vezes a piscina central de contraste do tumor é óbvia, e por vezes existem menos ou ausentes vasos, provavelmente devido à necrose e liquefacção no centro do tumor. 5. o PET é actualmente o melhor método para detectar tumores a um nível funcional. Pode mostrar o nível de actividade do tumor e é particularmente promissor na identificação de tumores benignos e malignos. É actualmente mais caro, mas tem demonstrado uma considerável promessa. Em conclusão, as ferramentas de imagem acima referidas não são específicas dos tumores mesenquimatosos. É importante notar que a TC, a RM e o ultra-som são preferíveis antes da ressecção cirúrgica para determinar a probabilidade de ressecção, enquanto a TC, a RM e o ultra-som, especialmente a PET, são preferíveis antes e depois do tratamento para compreender as alterações na carga tumoral, por um lado, e a perda ou redução da actividade tumoral, por outro. As manifestações patológicas dos tumores mesenquimais rectos dividem-se em tipo de célula fusiforme, tipo de célula epitélioide e tipo de célula mista. O tipo de célula fusiforme é o mais comum, sendo responsável por mais de 90% dos casos. Contudo, não é possível distinguir o GIST rectal de tumores derivados do músculo liso e de tumores da bainha nervosa puramente com base na morfologia. Em casos isolados, os tumores de células epiteliais do tipo mesenquimatoso podem ser confundidos com adenocarcinoma hipofractor. Para estabelecer o diagnóstico, são necessários testes imuno-histoquímicos. A expressão CD117 positiva e as características celulares microscópicas leves são a base do diagnóstico de GIST, e a expressão CD34 positiva é muito útil para o diagnóstico. Apenas um número muito pequeno de tumores com expressão negativa de CD117 pode ser diagnosticado como GIST, quando há uma mutação no gene do c-Kit ou uma alteração no gene PDGFRα. A grande maioria dos GISTs expressam Vimentin e CD34, mas alguns são miogénicos ou neurogénicos, mostrando expressão positiva de SMA e S-100. nestin pode ser positivo, mas a taxa é de apenas 8-12%, enquanto os tumores musculares lisos e os tumores da bainha nervosa são negativos. desmin raramente é expresso. Vimentina e CD34 foram positivos em 100% e 83,3% (5/6) dos doentes deste grupo. 2 casos mostraram expressão focal positiva de S-100, 4 casos foram positivos para NSE e não foi observada expressão positiva de SMA. Os critérios para determinar o comportamento biológico do GIST variam. No entanto, a maioria dos estudiosos acredita que os GIST não são verdadeiramente benignos e todos têm o potencial de metástase. Contudo, pode ser feita uma distinção entre altamente maligno, moderadamente, pouco maligno e muito pouco maligno. Tumores anteriores com mais de 5 cm de diâmetro, necrose tumoral fresca e hemorragia não cirúrgica extensa, componentes celulares abundantes, anisotropia celular marcada e uma elevada prevalência de esquizotipia são considerados como altamente malignos. Recentemente Miettinen sugeriu que apenas o tamanho do tumor e o número de imagens mitóticas são de valor, enquanto a necrose tumoral, porosidade e vascularização tumoral são de pouco valor, tal como a intensidade da coloração CD117. No entanto, se houver mutações do c-Kit no tecido circundante do tumor, há uma alta probabilidade de malignidade elevada. V. Tratamento do tumor mesenquimatoso rectal 1. Cirurgia A cirurgia é ainda o tratamento mais eficaz para tumores do tecido mesenquimatoso rectal, incluindo o GIST. A maioria dos pacientes deste grupo foi submetida a tratamento cirúrgico. 5 pacientes foram submetidos a ressecção anal do tumor, 1 através da abordagem sacral, 2 foram submetidos a ressecção perineal abdominal combinada, 1 dos quais foi submetido a ooforectomia bilateral devido a metástase ovariana; 2 foram submetidos a operação de Dixon, com ooforectomia e ressecção da parede vaginal simultâneas, e 1 foi submetido a operação de Bacon modificado. O estudo descobriu que a sobrevivência mediana para aqueles com margens positivas ou tumores não previsíveis era de apenas 9 a 12 meses. Aqueles com tumores grandes e malignos eram propensos à recorrência mesmo após a ressecção completa. O tempo médio de recidiva do tumor é de cerca de 7 meses a 2 anos, e a recidiva é inevitável após uma segunda operação. Anteriormente, não havia tratamento eficaz para tumores metastáticos inoperantes e pós-cirúrgicos recorrentes. Em contraste, o uso actual de Glivec em tumores estromais localmente progressivos resulta frequentemente em retracção tumoral e facilita a ressecção cirúrgica completa. Temos um paciente jovem com um tumor a 3 cm da extremidade anal e um tumor de 5 cm de diâmetro. Este paciente teve uma redução significativa do diâmetro do tumor para 2,5 cm após 3 meses de Glivec oral, que foi excisado local e completamente através do ânus, sem recidiva a 1 ano e 6 meses de seguimento. A literatura relata que a remissão completa é rara em doentes que tomam Glivec. Mesmo quando eficaz, o tumor permanece algo activo. Portanto, o principal objectivo da quimioterapia neoadjuvante com Glivec para tumores mesenquimais continua a ser a melhoria das taxas de ressecção cirúrgica. 2. terapia medicamentosa O recentemente desenvolvido medicamento oral Glivec é um inibidor dos receptores de tirosina que liga especificamente o c-Kit. estudos clínicos consideraram-no mais eficaz contra o GIST rectal. Num ensaio clínico de fase II, a taxa de eficácia foi superior a 80% (40,1% PR, 41,5% SD). Shen Lin et al. da Escola de Oncologia Clínica, Universidade de Pequim relatou uma taxa eficaz de 58,3% em 30 pacientes com tumores mesenquimais gastrointestinais tratados com Gleevec (200-600 mg/dia). Não existe um padrão de dose uniforme para o tratamento com Glivec, mas 400mg/dia é mais seguro e mais eficaz. Alguns estudos descobriram que o aumento da dose do medicamento em pacientes que falharam ou progrediram nestas doses ainda pode ser eficaz. Estão actualmente em curso estudos clínicos na China, e a dose é menor do que nos estudos europeus, mas a eficácia é positiva. Os efeitos secundários comuns do Glivec são edema, náuseas e vómitos, dor abdominal, fraqueza, erupção cutânea ou rubor e hemorragia. São na sua maioria suaves ou moderados. Em geral, o fármaco tem um bom perfil de segurança. 3.Other métodos de tratamento Após o aparecimento das metástases hepáticas em tumores mesenquimais rectos, pode ser considerada a angiografia selectiva. As metástases hepáticas com abundante fornecimento de sangue podem ser embolizadas. O tratamento intervencionista do tumor primário não foi relatado. Outros tratamentos, tais como radioterapia e imunoterapia, não demonstraram ser eficazes e geralmente não são utilizados clinicamente. Prognóstico do tumor mesenquimal rectal Devido à baixa incidência do próprio tumor mesenquimal rectal, há poucos estudos sobre o prognóstico. O tempo médio de sobrevivência para os seis pacientes do nosso grupo com 66 meses de seguimento foi de 23 meses. No entanto, o número era demasiado pequeno. A sobrevivência é maioritariamente avaliada e estimada em termos de sobrevivência de todo o tracto mesenquimatoso gastrointestinal. A literatura anterior relata uma sobrevivência mediana de 31 meses. Pensa-se actualmente que os factores prognósticos relativos aos tumores mesenquimais incluem a fase da doença no diagnóstico, tamanho do tumor, contagem da imagem nuclear dividida, cirurgia, mutações genéticas no c-Kit e PDGFA, utilização de Glivec e método de utilização.