Não existe uma definição uniforme de enurese, que é de facto uma forma de incontinência urinária. Pensa-se frequentemente que a enurese se refere à incontinência que ocorre quando a criança está a dormir. A enurese diurna refere-se à incontinência que ocorre durante o dia. A definição de enurese nocturna é mais complexa, porque as crianças normais também têm incontinência nocturna, que desaparece gradualmente à medida que o sistema nervoso amadurece. Por conseguinte, existe atualmente um limite de idade para a enurese, que se refere principalmente ao diagnóstico de enurese se a incontinência urinária ocorrer pelo menos duas vezes por mês após os 5 anos de idade [9]. A enurese é um sintoma em si e não uma doença. Há muitas razões pelas quais a enurese pode ocorrer, mesmo como resultado de uma combinação de factores (Figura 10-3-1). No entanto, a patogénese da enurese ainda é pouco conhecida, especialmente naqueles que não têm uma doença primária óbvia. I. Etiologia A Tabela 10-3-1 lista os factores associados à enurese. O facto de a maioria das enurese se resolver espontaneamente sugere que o atraso na maturação do controlo da bexiga é a causa mais comum de enurese e que as crianças com enurese experimentam alívio sintomático da mesma forma que as crianças normais com maturação do controlo da bexiga, ou seja, demonstrando um controlo diurno das micções seguido de um controlo gradual da enurese nocturna. Normalmente, a secreção da hormona antidiurética aumenta durante a noite para reduzir o débito urinário noturno, e foi demonstrado que este ritmo endócrino se perde e o débito urinário noturno aumenta significativamente em crianças com enurese [10]. Alguma enurese está associada a uma série de distúrbios do sono, mas a análise do EEG e os padrões de sono periódicos em crianças com enurese não diferem significativamente dos controlos normais [11]. Os factores psiquiátricos têm claramente um impacto na enurese, mas numerosos estudos não encontraram alterações psicopatológicas significativas em crianças com enurese. Existe uma clara componente genética na enurese, e os estudos revelaram que os filhos de um dos pais com enurese têm cerca de 44% de probabilidade de desenvolver enurese, e os filhos de ambos os pais com enurese têm até 77% de probabilidade de desenvolver enurese, enquanto os filhos de nenhum dos pais com enurese têm apenas 15% de probabilidade de desenvolver a doença. Existem também provas directas que apoiam o papel da genética na enurese, uma vez que 36% dos gémeos dizigóticos têm enurese, em comparação com 68% dos gémeos monozigóticos. A primeira linha de investigação da enurese inclui uma história e um exame físico completos, urinálise e cultura de urina, e avaliação da capacidade funcional da bexiga. A história clínica deve revelar a presença de micção frequente, micção insuficiente, urgência urinária, incontinência de urgência, gotejamento persistente e controlo urinário na posição de saudação com os joelhos dobrados. A presença de disfunção intestinal, como obstipação ou incontinência fecal, também deve ser avaliada. O exame físico deve incidir sobre o abdómen, a região lombossacra e os órgãos genitais externos. Tal como a área lombossacra da pele local com ou sem pêlos, hiperpigmentação, depressões cutâneas e outros sinais de fenda sacral; exame abdominal para compreender a presença de massas abdominais, se a retenção urinária crónica; exame genital externo deve ser para compreender a presença de deformidades de desenvolvimento que causam incontinência urinária, tais como hipospádias, fenda uretral suprapúbica e prepúcio. Para aqueles que suspeitam de espinha bífida, devem ainda verificar a atividade dos membros inferiores, o reflexo tendinoso, o reflexo do músculo bulbocavernoso e o tónus do esfíncter anal e outros exames neurológicos. Em terceiro lugar, o tratamento da enurese Há muitas maneiras de tratar a enurese, o princípio principal deve ser evitar métodos invasivos de diagnóstico e tratamento, a menos que se suspeite de lesões orgânicas mais graves. Não se pode incutir na criança que, se ela continuar a molhar a cama, será castigada com injecções dolorosas e medicamentos. O medo da criança de perder o interesse no tratamento da enurese terá um impacto sério na eficácia da terapia comportamental. Cultivar a criança para ter uma compreensão correcta da enurese, não temer a enurese, deve ser um fenómeno temporário no desenvolvimento da criança, para que a criança tenha a confiança para participar ativamente no tratamento comportamental da enurese. Este tipo de educação popular para que as crianças compreendam a enurese e ganhem confiança no tratamento da enurese é muitas vezes chamado de terapia de consciencialização da enurese. Pode parecer simples, mas quando a criança tem uma compreensão básica da enurese e elimina o medo e a timidez provocados pela enurese, a eficácia dos tratamentos comportamentais subsequentes será muito maior. (A chamada terapia de motivação consiste em cultivar a iniciativa da criança para aceitar o tratamento das perdas de urina. Por exemplo, pode ser mantido um registo detalhado das perdas de urina ou um diário das micções, e a criança pode ser recompensada por não fazer chichi na cama e pelos progressos realizados ao longo de um determinado período de tempo, de modo a cultivar gradualmente a iniciativa da criança para solicitar ativamente o tratamento da enurese. O treino da responsabilidade consiste em deixar que a criança assuma alguma responsabilidade pelas consequências da enurese, como exigir que tome banho a tempo depois de fazer chichi na cama, mude a roupa e os lençóis molhados e os ponha na máquina de lavar, para que a criança saiba que a enurese não só lhe trará muitos problemas a si própria, mas também aos pais, e que minimizar o número de vezes que faz chichi ajudará obviamente os pais. Outros tratamentos comportamentais incluem limitar a quantidade de água consumida durante a noite, urinar antes de ir para a cama, encorajar a criança a beber mais água durante o dia, evitar alimentos que estimulem a bexiga, como refrigerantes, bebidas com cafeína, chocolate e limões, etc.; e evitar sabonetes irritantes ao dar banho ao períneo. (ii) Treino da bexiga O treino da bexiga desempenha um papel importante no tratamento da enurese. Independentemente do método de tratamento utilizado, o alívio da enurese está mais ou menos relacionado com uma redução do número de episódios de micção diurna e um aumento da capacidade funcional da bexiga. O treino da bexiga consiste em aprender a inibir o reflexo da micção e em aumentar progressivamente o intervalo entre as micções. A criança é levada a compreender que não deve ir à casa de banho imediatamente quando tem vontade de urinar e que pode inibir a sensação de urinar de várias formas, como encontrar um lugar para se sentar, agachar-se, cruzar as pernas ou contrair o esfíncter anal. Também é importante manter um diário de micção para acompanhar os progressos do treino da bexiga. A fórmula empírica para a capacidade normal da bexiga em crianças (onças) = idade (anos) + 2 [13], por exemplo, para uma criança de 7 anos, a capacidade normal da bexiga é 7 + 2 = 9 (onças, cada onça = 28,4 g). É suficiente aumentar gradualmente a capacidade funcional da bexiga para o valor calculado a partir da fórmula etária acima referida. Aumentar a quantidade de água consumida durante o dia ajudará a aumentar a eficácia do treino da bexiga. No entanto, o aumento da capacidade vesical por si só não é um tratamento eficaz para a enurese nocturna e é frequentemente utilizado como um dos tratamentos adjuvantes [14]. (C) Terapia de ação condicional A terapia de ação condicional refere-se principalmente à utilização de um dispositivo eletrónico, que é colocado no interior dos pensos urinários e que emite um alarme quando se verifica a ocorrência de urinar na cama, acordando a criança e urinando a tempo de evitar que esta se molhe completamente. Atualmente, pouco se sabe sobre o mecanismo da terapia de condicionamento do tipo alarme eletrónico. Acredita-se que o enchimento da bexiga induz o reflexo uretral para urinar, o dispositivo eletrónico mede uma pequena quantidade de urina e, em seguida, emite um alarme, a criança pode ser acordada para inibir o reflexo uretral e, finalmente, urinar normalmente; o processo acima é repetido durante um longo período de tempo e pode ser estabelecida uma ligação direta entre o enchimento noturno da bexiga e a inibição dos reflexos uretrais para, em última análise, curar a enurese [15]. (Medicamentos anticolinérgicos Os medicamentos anticolinérgicos normalmente utilizados incluem a oxibutinina e a probenecida. Os fármacos anticolinérgicos podem aumentar a capacidade da bexiga, mas um estudo controlado e aleatório com placebo mostrou que a eficácia do tratamento da enurese nocturna apenas com fármacos anticolinérgicos não foi significativamente diferente da do placebo [16]. Por conseguinte, para as pessoas com uma capacidade funcional da bexiga relativamente reduzida, a terapia comportamental pode ser complementada com medicação anticolinérgica, o que pode reduzir ou acelerar o alívio da enurese [17]. Os efeitos secundários mais comuns dos fármacos anticolinérgicos incluem boca seca, olhos secos e, em casos graves, aumento do débito urinário ou dificuldade em urinar, o que pode levar ao desenvolvimento de infecções do trato urinário; alterações da personalidade, alucinações e pesadelos podem também estar relacionados com os efeitos adversos centrais do fármaco. A dose de oxibutinina pode ser iniciada com 2 ou 5 mg duas vezes por dia para crianças com mais de 5 anos de idade, e a dose pode ser gradualmente aumentada de acordo com a eficácia terapêutica e os efeitos secundários tolerados. 2, antidepressivos tricíclicos drogas comumente usadas para prometazina. Embora a droga tenha sido usada no tratamento da enurese por um longo tempo, o mecanismo da prometazina no tratamento da enurese ainda não está claro, e o mecanismo mais provável também está relacionado ao aumento da capacidade da bexiga [18], e a eficácia do aumento da capacidade da bexiga pode estar relacionada ao seu efeito anticolinérgico. Outro mecanismo pode estar relacionado com os seus próprios mecanismos antidepressivos, que também podem afetar o padrão de secreção das hormonas antidiuréticas, etc. Em geral, recomenda-se que a terapêutica com prometazina seja considerada apenas em crianças com mais de 6 anos de idade. A dose inicial é de 25 mg por via oral, uma vez ao deitar. Esta dose pode ser gradualmente aumentada para 50 mg por via oral ao deitar, dependendo da eficácia e da tolerância aos efeitos secundários, e para 75 mg por via oral ao deitar nos indivíduos com mais de 12 anos de idade. A dose máxima não deve exceder 2,5 mg/Kg/dia. Devido à cardiotoxicidade da prometazina, os consumidores devem rever regularmente o eletrocardiograma, o prolongamento do intervalo P-R ou as anomalias da transmissão ventricular devem ser imediatamente interrompidos. Promethazine não só tem vários efeitos colaterais de drogas anticolinérgicas, o mais grave, como overdose, pode causar reações cardiotóxicas graves, hipotensão, insuficiência respiratória e outras complicações fatais. 3, a desmopressina é um tipo de análogo da ADH, tem um forte efeito antidiurético. O principal mecanismo de tratamento da enurese é reduzir a formação de volume de urina nocturna, que é inferior à capacidade funcional da bexiga, evitando assim a ocorrência de incontinência. O medicamento está disponível na forma de spray e a dose inicial é de um spray em cada narina ao deitar (cerca de 20 mg no total). A dose pode ser aumentada gradualmente, mas não deve exceder 40 mg por dia. Os efeitos secundários incluem corrimento nasal, congestão nasal e hemorragias nasais. Esta classe de medicamentos não é adequada para o tratamento diário e é sobretudo utilizada em ocasiões especiais, como para ficar com os colegas de turma.