O que é um pé diabético?
Um pé diabético é uma úlcera grave ou gangrena do pé que ocorre como resultado de doença vascular periférica diabética e neuropatia periférica combinada com infecção. Anteriormente, era difícil tratar e causava grande sofrimento físico e mental ao paciente, e em casos graves, podia mesmo levar a uma eventual amputação.
Como é tratado o pé diabético?
O tratamento tradicional para pé diabético inclui o controlo agressivo do açúcar no sangue, dando alterações nos curativos das feridas e antibióticos sistémicos. Contudo, como o problema do fluxo sanguíneo subjacente não é bem resolvido, os resultados são insatisfatórios e o tratamento é longo e dispendioso.
Novos tratamentos para o pé diabético
Para a vasculopatia do pé diabético, a cirurgia vascular com dilatação por balão da artéria infrapoplítea combinada com stent e tratamento endoluminal cirúrgico ou minimamente invasivo simultâneo para outras áreas da doença oclusiva arterial que possam ser combinadas com o paciente pode alcançar resultados de tratamento muito satisfatórios. O transplante autólogo ou embrionário de células estaminais também pode ser utilizado para pacientes com oclusão vascular completa abaixo do joelho. Este tratamento é muito eficaz no alívio das lesões ulcerosas ou gangrenosas do paciente, criando as condições para a preservação dos membros e melhorará radicalmente o prognóstico do pé diabético.
Porque os doentes diabéticos são propensos a desenvolver o pé diabético
Os pacientes com diabetes são propensos a estas alterações patológicas principalmente devido a estas.
1. vasculopatia periférica na diabetes mellitus.
A vasculopatia periférica em doentes diabéticos refere-se principalmente à vasculopatia dos membros inferiores. Uma grande quantidade de informação há muito que confirma que nos doentes diabéticos, devido a perturbações do metabolismo do açúcar, gordura e proteínas, a aterosclerose ocorre nas paredes das suas artérias 10-15 anos antes do que nas pessoas normais; a formação de placas pode ser vista nas paredes dos vasos sanguíneos onde as lesões ocorrem, e os lípidos como o colesterol são depositados nas placas, tornando os vasos sanguíneos estreitos e bloqueados. Como o sangue portador de oxigénio circula nas artérias, se os vasos sanguíneos que fornecem um órgão ou tecido forem estreitados, o fornecimento de oxigénio a esse órgão ou tecido será inexistente, e os sintomas clínicos só ocorrerão quando os vasos forem 3/4 estreitados. No entanto, são necessários cerca de 10 ou mesmo 20 anos para que uma estenose se torne grave (3/4). Se o controlo do açúcar no sangue do paciente não estiver à altura do padrão, a lesão na parede do vaso está a progredir silenciosamente e o paciente não sente nada durante este período de tempo bastante longo. Por conseguinte, é dispendioso para os doentes diabéticos ter um controlo do açúcar no sangue abaixo das normas.
Em pacientes diabéticos, as lesões vasculares oclusivas nos membros inferiores são mais frequentemente encontradas nas artérias tibial anterior, tibial posterior e peroneal, e em pacientes não diabéticos na aorta ilíaca e artéria femoral. A incidência de oclusão das artérias metatarsais e dos dedos dos pés em doentes diabéticos é de 65% e 20% respectivamente, em comparação com 19% e 8% em doentes não diabéticos.
2. neuropatia dos membros inferiores na diabetes mellitus.
A neuropatia dos membros inferiores é o resultado da hiperglicemia. A neuropatia dos membros inferiores pode fazer com que a dor, o toque e a sensação de temperatura do pé enfraqueçam ou desapareçam, de tal forma que a pele é propensa a vários traumas, formação de úlceras e infecções. A perda de sensação profunda pode causar lesões, osteólise e destruição dos ossos e articulações do pé. A neuropatia motora pode levar à paralisia e atrofia muscular, causando deformidade do pé. Os pés deformados são propensos a lesões.
Quase todos os pacientes diabéticos mal controlados com hiperglicemia têm perturbações ligeiras da condução nervosa, mas são frequentemente assintomáticos. À medida que a doença progride, os sentidos do tacto, dor, temperatura, vibração e eventualmente os reflexos tendinosos desaparecem. O envolvimento do nervo motor causa um desequilíbrio na extensão e flexão dos músculos dos pés, resultando em dedos dos pés em forma de garras e pés arqueados altos.
O pé deformado exerce uma pressão significativa sobre as cabeças salientes do metatarso durante a caminhada. Em pessoas normais, os pontos de apoio de peso para a palma do pé durante o caminhar e em pé são o calcanhar do pé e as cabeças do primeiro e quinto metatarso. Nos pés arqueados altos e dedos das garras, as cabeças salientes dos metatarsos tornam-se os principais pontos de suporte de peso na base do pé. Como resultado da perda da sensação de dor e da sobrecarga e fricção, a pele do lado palmar das cabeças salientes do metatarso torna-se hiperqueratósica e espessa. Forma-se um grande calo, que é tão duro que uma hemorragia ou bolha subcutânea pode facilmente ocorrer e eventualmente forma-se uma úlcera sob o calo. O seu tecido subcutâneo comprimido é particularmente susceptível à infecção bacteriana e em breve se forma um abcesso. Os abcessos que penetram superficialmente na pele podem drenar por si mesmos, mas também podem facilmente espalhar-se mais profundamente no osso e articulações, formando artrite e osteomielite. As úlceras neuropáticas superficiais são frequentemente indolores, mas a dor começa quando a infecção se estende até aos ossos.
3. os doentes diabéticos são propensos a complicações de infecção.
Quando o tratamento da diabetes não está à altura dos padrões, a resistência é enfraquecida por perturbações no metabolismo dos hidratos de carbono, proteínas e gorduras do organismo, enquanto que o açúcar elevado no sangue favorece o crescimento de certas bactérias.
Uma capacidade de matança de sangue e bacteriocida inferior à normal.
uma capacidade reduzida dos tecidos para responder a estímulos estranhos (por exemplo, antigénios)
nutrição enfraquecida das células tecidulares e fraca resistência local.
Diabetes mal controlada, susceptibilidade à vasculopatia, susceptibilidade à infecção quando a circulação sanguínea é prejudicada e, em casos de deficiência circulatória muito grave, fraca oxigenação dos tecidos e susceptibilidade ao crescimento bacteriano anaeróbico suficiente para causar necrose dos tecidos e gangrena.
Porque é que as úlceras isquémicas crónicas dos membros inferiores diabéticos são menos dolorosas
A isquemia crónica diabética dos membros inferiores não é geralmente simplesmente uma lesão dos vasos sanguíneos ocluídos ou estreitados, mas também uma combinação de microangiopatia diabética, neuropatia periférica diabética e lesões cutâneas diabéticas, que envolvem uma variedade de tecidos e tornam a apresentação da condição mais complexa. Normalmente, a neuropatia e dermatopatia periférica diabética envolve primeiro os nervos sensoriais e manifesta-se como uma detecção posterior e mais lenta de alterações tais como dor e frieza nos membros inferiores do que os pacientes normais, mesmo no caso de uma úlcera isquémica geralmente dolorosa, que pode não ser demasiado dolorosa.
Avanços na gestão cirúrgica do pé diabético e avaliação
A diabetes é uma doença comum e o número de casos está a aumentar todos os anos. Há aproximadamente 800.000 novos pacientes todos os anos nos Estados Unidos e esta é a sétima principal causa de morte. A diabetes pode levar a neuropatia periférica, fundoplicação, nefropatia e lesões estreitantes ou oclusivas das artérias periféricas (incluindo o coração, cérebro e artérias periféricas), com a diabetes a apresentar eventualmente uma doença arterial periférica (DAP) duas a quatro vezes mais frequentemente do que o normal. Segundo as estatísticas, cerca de 20% dos doentes diabéticos nos Estados Unidos podem desenvolver anualmente formação de úlceras do pé diabético, e as amputações devidas ao pé diabético representam mais de 50% das amputações não-traumáticas, incluindo 30% das que requerem amputação acima da coxa, e 50% dos que já têm um membro inferior amputado acabarão por perder o membro oposto. Em particular, 50-70% dos pacientes com doença oclusiva aterosclerótica combinada dos membros inferiores que também têm vasculopatia periférica diabética requerem tratamento cirúrgico; em contraste, apenas 20-40% dos pacientes sem diabetes têm este número. A gestão cirúrgica do pé diabético tornou-se assim um desafio clínico de grande interesse para os cirurgiões vasculares.
Uma estratégia de tratamento abrangente para o pé diabético
Embora as alterações patológicas no pé diabético incluam neuropatia, vasculopatia e ulceração e infecção do pé, a maioria dos estudiosos ainda considera a isquemia tecidual devido à estenose arterial periférica e oclusão como a principal causa e perigo do pé diabético. É por esta razão que o tratamento da isquemia nos membros inferiores tem sido o principal foco do tratamento do pé diabético.
O actual tratamento cirúrgico da vasculopatia do pé diabético inclui principalmente tratamento farmacológico, tratamento cirúrgico e tratamento endovascular, etc.
1, tratamento medicamentoso: para o tratamento medicamentoso do pé diabético, o primeiro é o tratamento da diabetes, controlo activo do açúcar no sangue. Os doentes diabéticos são frequentemente combinados com hipertensão, hiperlipidemia e aterosclerose, e devem ser tratados e controlados activamente para vários factores de risco relacionados. O principal tratamento farmacológico para lesões vasculares é a utilização de vasodilatadores e agentes antiplaquetários, dos quais os agentes antiplaquetários têm recebido uma atenção generalizada. Um estudo controlado de mais de 6.000 pacientes com doenças vasculares periféricas utilizando Polivir e aspirina mostrou que o Polivir era significativamente melhor do que a aspirina na redução de ataques cardíacos, acidentes vasculares cerebrais isquémicos e mortes relacionadas com vasculares, e a FDA dos EUA recomendou o Polivir como o fármaco de eleição para a redução de eventos isquémicos em pacientes com DAP. O TASC (TransAtlantic Inter-Society Consensus) recomenda o PEDA como um medicamento eficaz para o tratamento da isquemia dos membros inferiores. Além disso, o principal tratamento para feridas é o desbridamento e curativo de feridas, drogas tópicas activadoras do sangue e vasodilatadoras, mas sem uma melhoria efectiva do fluxo de sangue para o local da ferida, as úlceras locais são difíceis de sarar e podem mesmo ficar infectadas, agravadas ou mesmo gangrenadas, requerendo amputação. Portanto, para além da medicação, desbridamento local e troca de curativos, o tratamento mais crucial para o pé diabético é melhorar rapidamente e melhorar o fornecimento de sangue ao membro afectado, aumentar o fornecimento de tecidos, melhorar a resistência dos tecidos a infecções e cicatrização, e promover a cicatrização de úlceras e feridas. Portanto, o tratamento de lesões vasculares diabéticas deve concentrar-se no restabelecimento do fluxo sanguíneo arterial para alcançar o objectivo de restaurar rapidamente o fluxo sanguíneo aos tecidos isquémicos.
2.Surgical tratamento: O tratamento cirúrgico é principalmente adequado para pacientes com diabetes combinado com doença oclusiva da aterosclerose dos membros inferiores com envolvimento de vasos grandes e médios e lesões TASC de grau C e D. Como a diabetes está intimamente relacionada com a aterosclerose, os pacientes com pé diabético podem frequentemente ter uma combinação de estenose ou oclusão da artéria ilíaca e femoral. Os doentes diabéticos com oclusão arterial dos membros inferiores podem ter mais sintomas isquémicos no pé, pelo que é importante restabelecer o fluxo arterial para o membro inferior.
(1) O tratamento endovascular é actualmente o tratamento preferido para lesões da artéria ilíaca, incluindo dilatação por balão, stenting, e angioplastia subintimal. O tratamento endovascular pode evitar a cirurgia aberta, é menos invasivo, tem uma recuperação mais rápida, e tem uma taxa de patência a longo prazo semelhante à do tratamento cirúrgico. E para femoral? (TASC grau C, D), o tratamento é principalmente baseado em bypass venoso autólogo ou bypass vascular artificial.
(2) Ponte de safena autóloga, incluindo tanto a ponte de safena in situ como a colocação da ponte de safena. É geralmente aceite que enquanto a veia safena estiver em bom estado, deve ser utilizada como o primeiro material de enxerto. Contudo, existe um problema de acesso limitado às veias autólogas e a relativa invasividade do acesso às veias autólogas, com o potencial de complicações como a cicatrização deficiente das feridas. A maioria dos autores acredita agora que a taxa de patência a longo prazo do bypass autólogo da veia safena é superior à dos vasos artificiais. Contudo, um estudo prospectivo por Ballotta não mostrou nenhuma diferença estatisticamente significativa nas taxas de patência de 1, 3 e 5 anos entre o PTFE e o bypass de veia safena suprapatellar autóloga. 79,5%, sem diferença estatisticamente significativa. Na nossa experiência, independentemente do tipo de material de enxerto escolhido, os principais factores que afectam a taxa de patência a curto prazo (dentro de 30 dias) são a condição das vias de entrada e saída vascular do paciente, as medidas de anticoagulação perioperatórias e a técnica do cirurgião, enquanto os principais factores que afectam a taxa de patência a longo prazo (>90 dias) são a progressão da aterosclerose, a reestenose da anastomose e a progressão da lesão aterosclerótica.
(3) O bypass artificial dos vasos, utilizando principalmente vasos artificiais de PTFE para realizar o bypass da artéria femoral, é adequado para a doença arterial auto-induzida.
O bypass arterial é adequado para pacientes com más condições venosas autólogas, presença de varizes ou onde a veia safena tenha sido removida. É geralmente aceite que a taxa de patência de 2 anos para o bypass suprapoplíteo com vasos de PTFE é de 70% a 80%, enquanto que a taxa de patência infrapoplítea é muito baixa, de 30% a 40%, mas um bypass composto com um vaso artificial distal combinado com uma veia pode aumentar a taxa de patência de 2 anos para mais de 50%. Nos últimos anos, têm sido utilizados na prática clínica vasos de poliéster revestidos com heparina, e as suas taxas de patência a longo prazo são significativamente melhores do que as dos vasos artificiais de PTFE. A experiência do autor é que a suavidade deste recipiente revestido de heparina e da agulha de sutura é boa, o buraco da agulha não é fácil de vazar sangue, o efeito recente é satisfatório, mas a sua taxa de patência a longo prazo precisa de ser mais confirmada.
3.Endovascular tratamento.
Actualmente, o tratamento clínico endovascular baseia-se principalmente na dilatação de balões e no implante de stents, embora haja também relatos de técnicas de corte a laser e rotativo a serem utilizadas na prática clínica, mas ainda não têm sido comummente realizadas. O tratamento endovascular tem recebido uma atenção generalizada pelas suas características menos invasivas e de recuperação mais rápida. De uma perspectiva médica baseada em evidências, é agora acordado que a dilatação endovascular por balão e o stent são mais eficazes do que a cirurgia de bypass arterial para lesões suprapoplíteas nos graus A e B da classificação TASC, enquanto que o tratamento endovascular é menos eficaz para os graus C e D da TASC. Surowiec et al. relataram taxas de patência de 86%, 80%, 75%, 66%, 60%, 58% e 52% aos 3, 6, 12, 24, 36, 48 e 60 meses após a endoprótese da artéria femoral superficial, respectivamente; Galied resumiu dados sobre o tratamento luminal de um grande número de oclusões arteriais de membros inferiores, incluindo 923 casos de dilatação por balão e 473 casos de endoprótese, com uma taxa de patência de 3 anos de 61% para dilatação por balão em lesões estenóticas e 48% para lesões oclusivas. As taxas de patência de 3 anos para stent foram de 63% e 66% para lesões oclusivas, 43% para lesões estenóticas graves e 30% para lesões oclusivas graves. A taxa de patência da endoprótese nas artérias dos membros inferiores está estreitamente relacionada com o grau da lesão, e é geralmente aceite que a endoprótese é principalmente utilizada em casos de aprisionamento pós-dilatação, enquanto que a dilatação por balão pode ser realizada sem endoprótese se o recipiente estiver patenteado sem aprisionamento. No entanto, um recente estudo clínico prospectivo bem concebido mostrou que a taxa de patência a longo prazo da estenose arterial dos membros inferiores era significativamente melhor do que a da dilatação por balão apenas, com uma diferença estatística.
O tratamento de lesões arteriais infrapoplíteas tem sido um desafio clínico para os cirurgiões vasculares. No passado, a inversão ou enxerto in situ da veia safena infrapoplítea era a base, mas as taxas de patência a longo prazo e de recuperação dos membros não eram satisfatórias e eram mais invasivas. Um estudo clínico prospectivo multicêntrico realizado por Faglia et al. em 221 pacientes com úlceras do pé diabético mostrou que a ATP poderia promover a reconstrução arterial e a circulação colateral no pé e reduzir a amputação. O estabelecimento da circulação, redução do plano de amputação e repetibilidade com poucas complicações recomendam que a ATP seja o tratamento de escolha para a estenose da artéria infrapoplítea diabética. O Departamento de Cirurgia Vascular do Hospital Peking Union Medical College tem vindo a realizar estudos clínicos sobre o tratamento endoluminal de lesões vasculares infrapoplíteas diabéticas desde 2005, e os pacientes são agrupados de acordo com os critérios de classificação da TASC para um tratamento adequado. Todos os casos seleccionados foram pacientes diabéticos graves com dores de repouso severas e úlceras de membros. Até à data já foram tratados mais de 30 casos e este trabalho está em curso. Até à data, a taxa de sucesso da técnica é de 93% e a taxa de recuperação dos membros é de 97%. O acompanhamento clínico revelou uma elevada taxa de reestenose após dilatação balão da artéria infrapoplítea, com uma taxa de reestenose de >50% aos 6 meses de quase 30%, mas a úlcera cicatrizou e os sintomas clínicos desapareceram. Na nossa opinião, o tratamento de dilatação por balão das lesões vasculares do sub joelho diabético pode melhorar rapidamente o fornecimento de sangue ao membro e ganhar tempo para a cicatrização da úlcera do pé afectado e da ferida de amputação do dedo do pé, e a reestenose após a dilatação por balão é um processo gradual, com a formação gradual da reestenose, a circulação lateral do membro é gradualmente compensada e estabelecida, que é o significado clínico e o valor do tratamento de dilatação por balão e é o ponto-chave de que a taxa de poupança do membro é muito mais elevada do que a taxa de patência vascular. Este é o ponto-chave para que a taxa de recuperação de membros seja muito superior à taxa de patência; a dilatação por balão é repetível e pode ser redilatada para lesões restenóticas, o que ajuda a aumentar a taxa de recuperação de membros em membros isquémicos e é um método seguro e eficaz para o tratamento do pé diabético.
Em conclusão, o tratamento do pé diabético requer um esforço concertado de muitos aspectos, não negligenciando tratamentos básicos como o controlo da glicemia, lípidos, tensão arterial e cessação do tabagismo, nem se concentrando apenas em tratamentos intervencionais ou cirúrgicos. À medida que a tecnologia continua a avançar, o tratamento da arteriopatia diabética dos membros inferiores está a tornar-se um tema quente de preocupação para os clínicos, e estudos clínicos multicêntricos, aleatorizados e de amostras grandes e multicêntricos irão provavelmente explicar melhor a eficácia do seu tratamento clínico.