Tratamento Cirúrgico NSCLC
História e estado actual do tratamento cirúrgico do cancro do pulmão
Incidência.
A incidência de cancro do pulmão tem aumentado de ano para ano e foi rara no início do século XX.
No início dos anos 90, a incidência de cancro do pulmão na Europa e nos Estados Unidos tinha tomado o primeiro lugar nos tumores malignos.
Actualmente, entre as mortes de tumores malignos entre os residentes urbanos na China, o cancro do pulmão subiu para o primeiro lugar, sendo responsável por 1/3 das mortes de tumores malignos, e o número de mortes é superior à soma do cancro da mama, cancro da próstata e cancro do cólon.
O número de doentes com cancro do pulmão na China continua a aumentar
A taxa de incidência de cancro do pulmão na China continua a aumentar
História da cirurgia do cancro do pulmão.
1933 Primeira ressecção pulmonar total para o cancro do pulmão nos Estados Unidos
A primeira pneumonectomia total para o cancro do pulmão na China em 1941
Nos anos 50, o conceito de lobectomia substituiu o pulmão inteiro, alcançando a mesma eficácia que o pulmão inteiro, e reduzindo a mortalidade e as complicações da cirurgia.
Na década de 1970, foram realizadas broncoplastias e rhomboplastias.
Na década de 1980, foi realizada a dissecção dos gânglios linfáticos.
Nos anos 90, foram aplicadas técnicas de cirurgia cardiovascular ao cancro do pulmão localmente avançado, e foram realizadas ressecções aumentadas e revascularização cardíaca.
Nos últimos 10 anos, o tratamento abrangente baseado em cirurgia pode melhorar as taxas de sobrevivência e individualizar o tratamento.
Situação actual do tratamento cirúrgico do cancro do pulmão.
Actualmente, o princípio básico do tratamento do cancro do pulmão continua a ser lutar por um tratamento cirúrgico precoce, e por um tratamento abrangente baseado em cirurgia para pacientes com fases intermédias e avançadas.
Com a melhoria das competências cirúrgicas e da monitorização, a taxa de ressecção do cancro do pulmão está a aumentar, as complicações e a taxa de mortalidade estão a diminuir, e a taxa de sobrevivência global de 5 anos após a cirurgia atingiu 30%-42% (a cirurgia é a primeira escolha de tratamento para pacientes operáveis, mas apenas 20% dos pacientes são adequados para cirurgia).
Fases do NSCLC e Tratamento Cirúrgico
-Fase 1: Cancro do pulmão na fase inicial. Os tumores pulmonares são encontrados apenas num e não se espalharam pelos gânglios linfáticos.
-Estágio II: O tumor alastrou-se aos gânglios linfáticos e está contido no pulmão circundante.
-Estágio 3: O tumor alastrou fora dos gânglios linfáticos para a área do pulmão e da traqueia, incluindo a parede torácica e o septo, onde o cancro começa do mesmo lado.
-Estágio de espera: O tumor alastrou aos gânglios linfáticos do lado oposto do pulmão ou pescoço.
-Estágio IV: O tumor no pulmão alastrou a outras partes do corpo ou a todo o corpo friamente.
Eficácia do tratamento cirúrgico para as fases I e II do NSCLC
Taxa de sobrevivência doméstica relatada de 5 anos após cirurgia Ⅰa 80%-83%, Ⅰb 62%-65%; a taxa de sobrevivência global de 5 anos após cirurgia fase II é de cerca de 50%, mas a invasão da pleura suja é de 32%, e a invasão da pleura não invasiva é de 58% Os dados de seguimento de grandes quantidades estrangeiras mostram que a taxa de sobrevivência de 5 anos de pacientes com NSCLC de fase I e II tratados com cirurgia é de 64,6% e 41,2%, respectivamente
A eficácia do tratamento cirúrgico para as fases I e II do NSCLC foi reconhecida e acordada.
Dissecção dos gânglios linfáticos
Existem dois modos principais de dissecção dos gânglios linfáticos mediastinais para o cancro do pulmão
1. Amostragem de gânglios linfáticos mediastinais, que enfatiza principalmente a ressecção selectiva dos gânglios linfáticos, bem como a remoção dos gânglios linfáticos ipsilaterais mediastinais que se suspeita terem metástases cancerígenas. (A rotulagem azul dos EUA e o rastreio isotópico são utilizados para descobrir os gânglios linfáticos anteriores)
2. Dissecção sistemática dos gânglios linfáticos mediastinais, o que requer a remoção dos gânglios linfáticos mediastinais juntamente com o tecido adiposo circundante como um todo.
A utilização destas duas modalidades é controversa. Muitos estudiosos acreditam que a dissecção sistemática dos gânglios linfáticos do mediastino é necessária para doentes com cancro do pulmão em fase inicial.
Tratamento da fase IIIA (N2) NSCLC
O que é N2 e como deve ser seleccionado o tratamento? Qual é a eficácia do tratamento?
N2 refere-se ao cancro do pulmão com metástase ipsilateral do mediastino ou do gânglio linfático subseroso. 40% a 45% dos doentes presentes com N2 no momento da consulta.
As opções de tratamento para NSCLC com N2 (fase IIIA) ainda se encontram divididas.
Segundo os dados, as indicações para o tratamento cirúrgico do N2 NSCLC são tumores limitados a T1 ou T2, tipos de células não adenocarcinoma, e não mais de três gânglios linfáticos metastáticos mediastinais.
Para o cancro do pulmão N2, a taxa de sobrevivência de 5 anos é de 20% a 40% com ressecção cirúrgica completa; 9% a 18% com ressecção incompleta, com uma média de 10%.
Tratamento da fase IIIA (T3) NSCLC
Os doentes com diagnóstico pré-operatório de T3 devem ser activamente examinados para metástases nos gânglios linfáticos mediastinais. (Se os doentes com T3N2 são adequados para tratamento cirúrgico merece um estudo mais aprofundado)
Tratamento cirúrgico para invasão da parede torácica: 5%, ressecção incluindo pulmão, tecido mole invadido (pleura da parede ou músculo intercostal) ou osso (costelas) e dissecção do gânglio linfático mediastinal, e o rebordo cortado é >2cm do tumor.
Resultados do tratamento para a fase IIIA (T3) NSCLC
Sobrevivência prolongada do doente Visão geral da ressecção da parede torácica para cancro do pulmão Autores n Factores que influenciam a sobrevivência (%) Dilege 43 34(3 anos) ressecção completa, envolvimento do nó Roviaro 146 22,7(5 anos) desempenho da ressecção total radical (1970 – 1979) 14,1(5 anos) (1980 – 1989) 42,7(5 anos) (1990 – 1999) Facciolo 104 61,4 (5 anos) ressecção completa, envolvimento do nó, e profundidade da invasão da parede torácica. Burkhar 94 38,7(5 anos) envolvimento do nó e relacionado com sexo
tratamento da fase IIIA (T3) NSCLC
Invasão do brônquio principal sem invasão da bula: a margem de ressecção do brônquio deve ser > 1,5 cm da margem do sarcômero do tumor. se estes requisitos não puderem ser satisfeitos por lobectomia convencional, então a lobectomia de manga ou pneumonectomia total deve ser considerada para a ressecção radical.
Deslauriers et al. operaram 1230 doentes, 1046 com pneumonectomia total e 184 com ressecção da manga brônquica, com taxas de sobrevivência de 5 anos de 31% para o primeiro e 52% para o segundo.
Ressecção prolongada para a fase IIIb (T4) NSCLC
Não é raro que o cancro do pulmão de fase IIIB invada o coração, grandes vasos sanguíneos, esófago, traqueia, etc. Sem ressecção cirúrgica, a eficácia da radioterapia ou do tratamento médico não é boa, e a maioria dos doentes morre no prazo de 3-4 meses.
Estudos recentes descobriram que, embora a doença seja avançada, muitos pacientes não têm metástases distantes. A pneumonectomia radical selectiva com dissecção, bloqueio, ressecção e reconstrução dos grandes vasos sanguíneos invadidos, seguida de radioterapia e quimioterapia combinadas, tem sido amplamente utilizada e apreciada. Angioplastia pulmonar
Para o cancro do pulmão sem metástase linfonodal distante ou extensa, mas simplesmente devido à invasão tumoral ou linfonodal dos órgãos adjacentes (também conhecido como cancro do pulmão não pequeno localmente avançado (LANSCLC)), ressecção cirúrgica das lesões e tecidos afectados, e a reconstrução necessária dos órgãos é chamada ressecção expandida do cancro do pulmão.
As comuns são: tratamento intrapericárdico dos vasos pulmonares, arterioplastia pulmonar, reparação ou substituição da veia cava superior, ressecção atrial parcial, broncoplastia, ressecção e reconstrução do rongeur, reparação e substituição da aorta, ressecção e reconstrução do esófago, ressecção do cancro do pulmão assistida pela circulação extracorporal.
Cancro do pulmão gigante do pulmão esquerdo
Traqueoplastia e aumento do cancro do pulmão
Actualmente, a causa mais comum de SVCS é o cancro do pulmão, e é relatado que mais de 80% da SVCS é secundária ao cancro broncopulmonar primário do lado direito.
A apresentação clínica depende da urgência do aparecimento, da localização e do grau de compressão, e do estado da circulação colateral. A SVCS com cancro do pulmão é geralmente causada pela invasão directa do cancro e compressão por gânglios linfáticos mediastinais aumentados, e é uma manifestação de cancro do pulmão avançado.
A cirurgia e a gestão pós-operatória de pacientes com cancro do pulmão envolvendo a veia cava superior são relativamente complicadas, e as indicações devem ser dominadas.
Os pacientes estão em bom estado geral e podem tolerar a cirurgia. O tumor ou metástase linfonodal local é limitado e pode ser removido cirurgicamente (nenhuma metástase hematogénica confirmada por exame e não na fase N3; deve ter-se cuidado com a fase N2 extensa).
De preferência NSCLC, o cancro do pulmão de pequenas células (fase T4N0) mais limitado não deve ser uma contra-indicação.
Sobrevivência após substituição da veia cava superior
Ressecção expandida do cancro do pulmão (aorta T4)
A ressecção parcial da aorta expandida e a revascularização realizadas nos últimos anos foram vistas em vários relatórios, especialmente estudiosos japoneses exploraram mais neste campo.Chida et al [29] relataram 3 casos de pacientes com T4N0 submetidos a ressecção aórtica expandida, dos quais 2 casos sobreviveram sem aneurisma durante 37 e 26 meses, respectivamente, e 1 caso teve metástase adrenal durante 8 meses após a cirurgia. Zhou Qinghua et al. relataram 4 pacientes com ressecção alargada da aorta com uma taxa de sobrevivência de 5 anos de 33,3%. Uma vez que a operação de ressecção alargada da aorta é complicada e a cirurgia precisa de ser realizada sob circulação extracorpórea, as indicações devem ser rigorosamente controladas.
Tratamento cirúrgico do NSCLC de fase IV
As Directrizes de Prática Clínica do NSCLC (NCCN) recomendam a subdivisão da fase IV do NSCLC em duas categorias: metástases simples e metástases múltiplas.
Nos casos de metástases únicas, é importante obter um diagnóstico patológico em vez de um diagnóstico baseado em imagem, incluindo PET.
É importante distinguir metástases isoladas no cérebro ou glândulas supra-renais ou pulmão contralateral, porque para metástases isoladas nestes três locais, a intervenção cirúrgica baseada em terapia sistémica é susceptível de ter um melhor benefício de sobrevivência a longo prazo do que a quimioterapia isolada.
Tratamento cirúrgico do NSCLC de fase IV
As metástases supra-renais são muito comuns no cancro do pulmão, e os dados mostram que 33% dos doentes com cancro do pulmão têm metástases supra-renais na autópsia.
As massas supra-renais encontradas no TAC pré-operatório devem ser biopsiadas para excluir lesões benignas. Se a biopsia confirmar a metástase adrenal do cancro do pulmão e se o tumor pulmonar primário for uma lesão de fase I ou II completamente ressecável, a ressecção cirúrgica da glândula adrenal e do cancro pulmonar primário pode ainda proporcionar benefícios de sobrevivência a longo prazo.
Tratamento cirúrgico do NSCLC de fase IV
Nódulos pulmonares isolados em diferentes lobos do pulmão ipsilateral ou contralateral fora do tumor pulmonar primário, mesmo que a sua patologia seja idêntica,
O NCCN recomenda tratá-los como dois cancros pulmonares primários em vez de simplesmente classificá-los como M1, de acordo com o método de encenação de 1997.
As Directrizes de Prática Clínica do NCCN para NSCLC recomendam que para NSCLC com uma única metástase cerebral e uma lesão pulmonar ressecável, a lesão cerebral pode ser cirurgicamente ressecada ou tratada com radioterapia estereotáxica, enquanto que a lesão torácica primária deve ser tratada de acordo com os princípios de estadiamento.
Tratamento cirúrgico do NSCLC de fase IV
O tempo médio global de sobrevivência das metástases cerebrais é de 11 meses, e a taxa de sobrevivência de 5 anos é de 14%.
A mediana do tempo de sobrevivência é de 20 meses, e a taxa de sobrevivência de 5 anos é de 21% se tanto as metástases cerebrais como o tumor pulmonar primário forem completamente ressecados.
A taxa de mortalidade para a ressecção cirúrgica é de 2%.
As principais vantagens do tratamento cirúrgico são: alívio dos sintomas, redução das complicações causadas pelo próprio tumor, tais como extrusão, metástase, metabolismo, dor, e alterações respiratórias, e oportunidades de tratamentos pós-operatórios e outros tratamentos sistémicos.
Radioterapia
Cirurgia de descompressão para as fases IIIB e IV NSCLC
O derrame pleural maligno e o derrame pericárdico causado por metástases pleurais e pericárdicas são complicações comuns do cancro do pulmão de fase IIIB e IV. Se a quimioterapia sistémica e a drenagem local ainda não puderem controlar eficazmente a exsudação maligna, o tratamento cirúrgico adjuvante pode ser considerado.
Métodos cirúrgicos: ressecção pericárdica toracoscópica, fixação e aderência pleural toracoscópica ou desbridamento pleural, ou ressecção em cunha, se o cancro for periférico.
Para dor e fractura causada por metástases ósseas, se a quimioterapia e radioterapia não puderem aliviar a dor, a ressecção óssea local como a ressecção de costelas pode ser considerada para ossos não portadores de peso, enquanto que a fixação interna ou mesmo a substituição da articulação pode ser considerada para ossos portadores de peso.
Em conclusão, a utilização de métodos cirúrgicos para reduzir os sintomas e melhorar a qualidade de vida dos pacientes com cancro do pulmão avançado não deve ser negligenciada no tratamento multidisciplinar abrangente do NSCLC avançado.
Tratamento minimamente invasivo do cancro do pulmão
O objectivo da cirurgia minimamente invasiva é alcançar um novo paradigma médico que maximize a recuperação psicológica e física dos pacientes após o tratamento.
A perfuração da parede torácica com preservação dos músculos da parede torácica é o método cirúrgico minimamente invasivo mais utilizado e é a direcção de desenvolvimento dos procedimentos cirúrgicos para o cancro do pulmão em fase inicial.
A dissecção dos vasos hilares e brônquios e a dissecção dos gânglios linfáticos mediastinais são realizadas com instrumentos toracoscópicos ou instrumentos cirúrgicos gerais.
A lobectomia toracoscópica total é um dos avanços mais importantes no campo da cirurgia torácica nos últimos anos e é um componente importante da cirurgia torácica minimamente invasiva.
A dissecção dos gânglios linfáticos cumpre os requisitos da cirurgia de coração aberto.
Recuperação mais rápida
Directrizes NCCN 2012 para o Cancro do Pulmão Não-Pulmão de Células Pequenas
O VATS está incluído no padrão de cuidados para o cancro do pulmão em fase inicial
A incisão é pequena, a lesão é leve, as costelas não são removidas, o peito é aberto e fechado rapidamente, a perda de sangue durante a cirurgia é baixa, o tecido pulmonar não é esmagado e esticado, e a função pulmonar do doente é menos danificada.
Reduz a dor pós-operatória dos pacientes, reduz o impacto na função respiratória, recuperação rápida, menos complicações, tempo de hospitalização curto e bom efeito cosmético.
Quimioterapia neoadjuvante
Alguns NSCLC de fase III, ou seja, NSCLC localmente avançados, incluindo o cancro do pulmão de fase IIIA e de fase IIIB, não conseguem ser tratados apenas por cirurgia, principalmente devido à recorrência de tumores locais e metástases distantes. A estratégia de tratamento cirúrgico selectivo, ou seja, a quimioterapia pré-operatória neoadjuvante, é uma melhor forma de melhorar a taxa de sobrevivência a longo prazo do NSCLC, que tem sido promovida por peritos nacionais e estrangeiros nos últimos anos. É principalmente utilizada para as fases IIIa ou IIIb do NSCLC com lesões grandes que se estima serem ressecadas por cirurgia de forma incompleta, e a quimioterapia é utilizada para criar condições para a cirurgia.
A quimioterapia neoadjuvante é vista como uma terapia citoreducativa que pode servir o propósito de reduzir o volume tumoral, diminuir a carga tumoral e/ou diminuir o estádio de doença, e eliminar lesões subclínicas metastáticas numa fase inicial para melhorar a ressecção cirúrgica completa e a taxa de controlo tumoral local e prolongar a sobrevivência do paciente através da quimioterapia pré-operatória.
Dados domésticos relataram um estudo controlado de quimioterapia pré-operatória para cancro de pulmão de fase III não pequeno, e os resultados mostraram que a taxa de sobrevivência a longo prazo da quimioterapia pré-operatória foi melhor do que a do grupo apenas de cirurgias, com taxas de sobrevivência de 5 e 10 anos de 34,39%, 29,34%, e 24,19%, 2l,64%, respectivamente. Zhou Qinghua referiu que a taxa de ressecção cirúrgica foi de 93,96% no grupo de quimioterapia pré-operatória neoadjuvante e 91,94% no grupo de controlo, e as taxas de sobrevivência a 1, 3, 5 e 10 anos após a cirurgia foram de 89,35%, 67,46%, 34,39% e 29,34% no grupo de quimioterapia neoadjuvante, contra 87,53%, 51,54%, 24,19% e 21,64% no grupo de quimioterapia seguida de quimioterapia. A taxa de sobrevivência pós-operatória de 5 anos no grupo de quimioterapia neoadjuvante pré-operatória aumentou 10,2% e a taxa de sobrevivência de 10 anos aumentou 7,7% em comparação com o grupo de controlo. Os resultados mostraram que a quimioterapia neoadjuvante pré-operatória reduziu significativamente a fase da doença do estádio III do NSCLC e melhorou a sobrevivência pós-operatória e a vida do paciente.