Quando a onda de choque e queima dois factores causadores de lesões ao mesmo tempo ou efeitos sucessivos sobre o corpo e a lesão composta resultante, conhecida como lesão composta por punção de queimadura. no instante da explosão do material formou-se rapidamente uma enorme libertação de energia do processo de reacção química, provocando uma expansão rápida do gás a alta temperatura e alta pressão, resultando na destruição dos meios circundantes, deformação e deslocamento, a rápida expansão do meio de ar em torno da fonte da explosão para formar três ondas de compressão, a sua sobreposição na formação de três ondas de choque; explosão enquanto a temperatura circundante também subiu acentuadamente; velocidade variável fragmentos dispersos e outros factores causadores de ferimentos causados por sobreposição e composto lesão. Em tempos de guerra, especialmente na guerra nuclear, os ferimentos de impacto são bastante comuns. Em tempos de paz e construção, mais frequentemente vistos em fábricas químicas, minas ou depósitos de munições e outras explosões. Na lesão clínica causada por simples ondas de choque tendem a ser menos comuns, a grande maioria apresenta-se sob a forma de lesões compostas.
Em primeiro lugar, o mecanismo de lesão por choque de queimadura
1, lesão por onda de choque: momento de explosão devido à libertação de energia tremenda, resultando num grande número de produtos de explosão que alteram o gás, expansão de produtos de explosão, para além da transferência de energia para o meio atmosférico circundante, e a formação da onda de choque original à sua volta, com a frente dos produtos de explosão e ondas de choque à mesma velocidade de propagação, lesão comum, quando os produtos de explosão param a onda anti-choque utilizando a propagação separada da lesão. Por conseguinte, diz-se que a lesão por ondas de choque inclui a lesão primária, a lesão secundária e três mecanismos de lesão.
2, calor: a explosão da explosão original pode produzir instantaneamente uma energia enorme, de modo que a temperatura do gás circundante aumenta acentuadamente, a formação de calor a altas temperaturas, resultando em queimaduras na superfície do corpo; na explosão nuclear também devido à radiação, a radiação luminosa causada por ferimentos radioactivos, coloca ferimentos compostos de queimaduras. Por conseguinte, a lesão e o fim da lesão composta por queimadura depende principalmente da gravidade das queimaduras, e a lesão composta por queimadura grave apresenta frequentemente dois factores de lesão que se agravam mutuamente, promovendo-se mutuamente, ou seja, os resultados do chamado efeito composto.
Em segundo lugar, as características patológicas da lesão do composto de burn washout
As lesões compostas por queimadura são frequentemente complexas e graves. Imediatamente após a lesão morreu devido à fragmentação de órgãos, ruptura de membros, destruição de cavidades corporais, etc., é sobretudo o resultado de uma poderosa onda de choque de lesão directa. Geralmente as queimaduras na superfície corporal são impressionantes, enquanto as lesões de impacto e as alterações de stress no corpo são facilmente dissimuladas, negligenciando uma série de alterações patológicas nos órgãos internos. Sob a acção de ondas de choque, os tecidos internos do corpo que contêm ar são mais vulneráveis a lesões (tais como os pulmões, membrana timpânica), seguidos por órgãos que contêm fluidos e órgãos parenquimatosos.
1, o pulmão: quer seja o corpo inteiro ou o peito após exposição local a ondas de choque, o pulmão é o principal órgão alvo da acção das ondas de choque, mais do que outras oportunidades de lesão de órgãos. As principais alterações patológicas das lesões por impacto pulmonar são hemorragia pulmonar e edema pulmonar. De acordo com a análise da lesão de impacto pulmonar, a lesão pulmonar é dividida em três graus: o pulmão tem mais hemorragia pontual ou em folha, a área total de hemorragia é responsável por mais de 50% da área pulmonar total para lesão pulmonar grave; a área de hemorragia é responsável por 10%-50% da área pulmonar total para lesão pulmonar moderada; a área total de hemorragia é inferior a 10% da área pulmonar total para lesão pulmonar ligeira. Estudos experimentais mostraram que a lesão pulmonar mais grave pode ser caracterizada por uma solidez hemorrágica significativa, com fluido fluido edematoso cor-de-rosa e espumoso a transbordar da superfície cortada. A microscopia leve mostrou hemorragia difusa na cavidade alveolar, enchimento com fluido edematoso, fusão da cavidade alveolar ou alterações do tipo enfisema; redução do leito capilar na parede alveolar, alguma tortuosidade capilar, prolongamento, dilatação e congestão, edema marcado no pulmão intersticial e alargamento do septo alveolar e do espaço perivascular.
O estudo experimental mostrou que a lesão pulmonar era ligeira no grupo de queimadura única, sem hemorragia óbvia, principalmente congestão e edema; no pulmão do grupo de queimadura única, observava-se uma hemorragia irregular e edema óbvio; enquanto que o grupo de queimadura e punção tinha a lesão mais grave, com grande hemorragia irregular e edema óbvio e absorção lenta da hemorragia. Foi também confirmado que a lesão do complexo queimadura e punção foi a mais grave em termos de danos no endotélio pulmonar, sendo o edema pulmonar grave e a hemorragia pulmonar uma das principais causas de lesões com risco de vida, e que a hemorragia pulmonar se deveu principalmente ao efeito de onda de choque, manifestado pelo aumento do edema pulmonar e lesões vasculares proeminentes. Os níveis de CEC, reflectindo lesões celulares endoteliais, estão clinicamente elevados, atingindo o seu pico às 8 horas após a lesão.
Um estudo relatou que foi encontrado um tipo mais específico de cristalização intra-alveolar nos alvéolos após uma lesão por choque de queimadura, com uma superfície lisa e uma textura homogénea de uma estrutura tipo placa disposta em múltiplas camadas paralelas, principalmente 12-72 horas após a lesão, com a cristalização a tornar-se mais clara 3 dias após a lesão e menos comum após 7 dias. Foi ainda demonstrado que os primeiros cristais nos alvéolos foram encontrados em áreas onde tinha ocorrido hemólise dos glóbulos vermelhos, enquanto que os cristais não foram vistos em áreas de hemorragia intacta dos glóbulos vermelhos. À sua volta havia um elevado nível de hiperplasia de células epiteliais alveolares de tipo II e infiltração de células mononucleares, com um aumento de fibroblastos intersticiais e mesmo solidificação alveolar. Devido ao grande número de cristais formados, a cavidade alveolar é bloqueada, podendo assim agravar a hemorragia pulmonar e causar disfunção respiratória pulmonar.
2. coração: A sobrepressão instantânea e a pressão negativa da onda de choque podem levar a alterações patológicas no coração, tais como fractura do miocárdio, hemorragia endocárdica punctal, necrose degenerativa precoce, etc. As lesões aumentam significativamente em 6 horas, com necrose miocárdica focal e hemorragia punctal intra-intersticial. A microscopia electrónica revela fibras miogénicas discretas, mitocôndrias inchadas e vacuolização. O coração pode apresentar hemorragia generalizada, massas e pequenas bolhas espalhadas em graus variáveis em todas as camadas da parede ventricular. Plasma CK-MB, cTnI e MDA miocárdica foram todos significativamente elevados nas 24 horas seguintes à lesão, indicando que o dano miocárdico causado pelos dois factores causadores da lesão por queimadura foi significativamente aumentado e tendeu a piorar, e foi positivamente correlacionado com a gravidade da degeneração miocárdica e necrose. Em comparação com o grupo de queimaduras simples, a recuperação foi mais lenta e o período de risco foi mais longo.
3, cérebro: ferimento por punção de queimadura quer todo o corpo ou peito expostos ao efeito de ondas de choque, a autópsia revelou que, para além da ocorrência de hemorragia, edema, hematomas nos pulmões, não se viram outros órgãos significativamente danificados em geral. Contudo, a microscopia electrónica revelou alterações ultra-estruturais não só no hipocampo e no tecido do tronco cerebral, mas também em paralelo com a lesão pulmonar. Os danos estruturais foram observados 3 horas após a lesão e aumentaram com o tempo, principalmente sob a forma de retracção e defeitos na polpa axonal, inchaço nas bainhas e redução da densidade de electrões no tecido do tronco cerebral; perda de citoplasma axonal, formação de estruturas semelhantes à mielina, inchaço da membrana do porão e aumento da deglutição de vesículas no hipocampo. Há hemorragias lamelares de tamanhos variáveis no tecido cerebral, poupagem da estrutura parenquimatosa, edema, degeneração por lise focal, inchaço e cavitação do retículo endoplasmático mitocondrial nos neurónios, alargamento dos espaços perivasculares, inchaço das células endoteliais, etc.
4. tracto gastrointestinal: hemorragia subplasmática ligeira a moderada no tracto gastrointestinal pode ser encontrada, sendo mais comuns as lesões do cólon.
Terceiro, as características clínicas de queimaduras e lavagens moderadas ou superiores provocam lesões compostas
1.Severe choque e danos fatais com danos graves em múltiplos órgãos e partes, com alta taxa de morbilidade e mortalidade. No instante da acção da onda de choque pode produzir efeitos biológicos óbvios, especialmente ferimentos por explosão próxima, a onda de choque a alta velocidade gerada pela pressão dinâmica (98,07-254,97kPa que é 737,4-1917mmHg, pode causar ferimentos letais) do lançamento, impacto, extrusão directa, queda, deslocamento e ruptura de órgãos e fracturas; ferimentos por fragmentação; e a explosão do centro da chama e gases ardentes causados por queimaduras na pele e lesões por inalação. É relatado que a incidência de choque em 36 casos de queimaduras e ferimentos compostos por punção atingiu 94,1%.
2, o alcance do trauma é grande, o desenvolvimento da lesão é rápido, a perda de volume de sangue é maior, o grau de choque é pesado e o tempo é longo.
O pulmão é o principal órgão alvo da acção das ondas de choque, e é também o local fácil de ferimentos por queimadura e punção. A lesão da célula endotelial microvascular pulmonar é significativamente mais grave quando a queimadura é agravada do que a simples queimadura ou dano por ondas de choque. As principais manifestações são hemorragia pulmonar, edema alveolar e intersticial, ruptura alveolar, ventilação e troca de ar deficiente, ou hipoxemia irreversível.
Danos pulmonares causados pela exposição de todo o corpo ou peito a ondas de choque em que o sangue em circulação é instantaneamente pressurizado por um aumento de quase 100 vezes na pressão dentro dos pequenos vasos sanguíneos do coração e pulmões.
O fluxo fracionário pulmonar aumenta dentro de horas após uma lesão por choque pulmonar e aumenta dramaticamente de 4,7% para 21% do fluxo fracionário pré-injúrio 8 horas após a lesão.
As primeiras radiografias dos pulmões após uma lesão por queimadura composta mostram texturas pulmonares aumentadas, espessadas e desfocadas, translucência reduzida, densidade irregular e sombras grumosas ou escamosas e turvas que se reduzem ou desaparecem 4-8 dias após a lesão, grandes alvéolos pulmonares e pneumotórax fluido, enfisema mediastinal e fracturas de costelas. A taxa de detecção de enfisema alveolar pulmonar focal, derrame pleural e enfisema mediastinal é superior à das radiografias de raio-X do tórax dentro de 6 horas após a lesão, especialmente quando uma pequena quantidade de derrame pericárdico não é facilmente detectada nas radiografias de raio-X; a sombra floculante nublada com densidade aumentada sugere hemorragia alveolar e intersticial e edema.
4, a infecção ocorre precocemente. A infecção sistémica é a principal complicação da queimadura e do ferimento por punção, e é também a principal causa de morte. De acordo com as estatísticas de 46 casos de doentes queimados e feridos por perfuração, a incidência de infecção sistémica é de 19,57%, dos quais a taxa de morbilidade e mortalidade atinge 88,89%, o que é significativamente mais elevada do que a dos doentes queimados simples. Também é relatado que 13 cães queimados e lavados morreram prematuramente de cultura bacteriana de sangue 100% positivos.
5, mais complicações, a hipótese de MODS aumentou. Os doentes com lesões compostas por queimaduras são frequentemente combinados com graves perturbações internas da estabilidade ambiental, hipoxemia e perturbações do mecanismo de coagulação. Lesão composta por queimadura como primeiro golpe, resultando em choque hipovolémico, hipoperfusão, lesão de reperfusão de isquemia, embora o paciente através do choque, mas o coração, pulmões, fígado, intestinos e outros órgãos ainda estão em “choque oculto”, isquemia e hipoxia, falta de metabolismo de oxigénio para produzir ácido láctico, um grande número de libertação de radicais livres de oxigénio. Todos os tipos de células imunitárias do corpo estão num estado “activado”. Em caso de infecção grave e septicemia, pode resultar MODS.
Diagnóstico
O tipo de coração pulmonar é a manifestação principal.
1. historial de queimaduras por explosão, perda de consciência e angústia respiratória imediatamente após a lesão.
2, inchaço da pele na zona anterior do tórax com extensas manchas hemorrágicas subcutâneas.
3. Balanças secas e húmidas ouvidas nos pulmões.
4. Hipoxemia persistente.
5. análise de gases sanguíneos de hipoxemia, acidose metabólica com alcalose respiratória.
6, imagem de sangue, alterações no volume da pressão eritrocitária.
7, perfil enzimático cardíaco incluindo CK-MB, determinação cTnI.
8.X-rayografia de radiografia de tórax e exame de tomografia computadorizada mostrando sombras floculentas, efusão pleural, hemopneumotórax, etc.
V. Tratamento
Princípios de tratamento: queimaduras leves a moderadas e lesões compostas por punção são tratadas de acordo com os princípios de tratamento de queimaduras, e o tratamento corre relativamente bem com muito poucas complicações viscerais. O tratamento de queimaduras graves e extra graves e lavagens de lesões compostas deve ser combinado com a situação clínica na fase inicial, concentrando-se nas medidas de reanimação da lesão de impacto pulmonar e na correcção do choque.
Medidas.
1, a prevenção e o tratamento do choque
Os fluidos de reidratação de ressuscitação podem ser basicamente suplementados pela quantidade esperada de queimaduras simples, mas com uma suplementação adequada de cristalóide e uma certa quantidade de sangue total. No entanto, os pacientes extra pesados requerem uma reidratação rápida, esforçando-se por introduzir 2000-2500ml de líquido nas primeiras 2 horas. Começar com a solução de Ringer de lactato de sódio para reduzir o grau e duração do choque, seguido de sangue total e plasma para aumentar a pressão osmótica coloidal e reduzir a extravasação de plasma. Foi relatado que a quantidade de líquido reidratante para as primeiras 24 horas é de 2,0-2,5ml/Kg.1% de cristal TBSA, líquido coloidal; a quantidade de líquido reidratante para as segundas 24 horas é de 2/3 da quantidade das primeiras 24 horas. De acordo com os resultados de estudos experimentais que sugerem que a lesão do composto de burn washout e a rigidez da membrana dos glóbulos vermelhos aumentou, a deformabilidade diminuiu, as características reológicas do sangue deterioraram-se, a administração de HSD (injecção estática de solução de cloreto de sódio a 7,5% durante 15min), pode reduzir significativamente a viscosidade do sangue total e a viscosidade de redução do sangue total, pode expandir significativamente o volume, a resistência vascular periférica diminuiu, melhorar o estado hemodinâmico. Durante a reanimação, a saída de urina (1-2ml/Kg.h), hematócrito, electrólitos, saturação de oxigénio (SpO2) e parâmetros hemodinâmicos são monitorizados de perto.
Em segundo lugar, para melhorar a contratilidade miocárdica e o débito cardíaco, dilatar os vasos renais e mesentéricos, e aumentar o fluxo sanguíneo renal e a taxa de filtração glomerular nas fases iniciais da lesão por queimadura, a microdopamina (2-5ug/Kg.min) ou a dobutamina podem ser administradas por via intravenosa. A combinação de escopolamina (654-2) e dexametasona também pode ser utilizada. 20mg de 654-2 infundidos uma vez a cada 6 horas podem melhorar a microcirculação, aumentar o fornecimento de oxigénio às células dos tecidos e reduzir a libertação de mediadores inflamatórios. Dexametasona 10-20mg uma vez de 8 em 8 horas, descontinuada após 3 dias, pode melhorar o stress e a tolerância à hipoxia em choque traumático. Experimentalmente, a combinação dos dois pode melhorar o grau de perturbação do índice hemodinâmico, reduzir o índice do corpo pulmonar e reduzir o grau de edema pulmonar.
2.Adequate fornecimento de oxigénio
Os doentes com lesões por impacto de queimaduras devem ter uma boa via aérea estabelecida precocemente. Qualquer pessoa com lesão por impacto pulmonar e/ou lesão por inalação deve ser submetida a traqueotomia o mais cedo possível (isto é, antes de 6 horas após a lesão ou se ocorrer obstrução das vias aéreas) para assegurar a patência das vias aéreas. De acordo com os parâmetros necessários para o fornecimento de oxigénio, nomeadamente DO2 = 1,34 x Hb x CO x SaO2, devem ser feitos esforços para aumentar Hb, CO e SaO2. assegurar que Hb seja 100-120 g/L; Hct 33-35%, SaO2 está positivamente correlacionado com PaO2 numa vasta gama, aumentar PaO2 para assegurar a patência das vias aéreas, e aumentar adequadamente a concentração de oxigénio inalado (FiO2) para que o índice de oxigenação ( PaO2/ FiO2) é superior a 300 mmHg ou mais, de modo a assegurar um bom fornecimento de oxigénio aos tecidos de órgãos vitais. Para aumentar o CO (débito cardíaco), é necessário aumentar a pré-carga (expansão de fluidos), reduzir a pós-carga e aplicar medicamentos inotrópicos positivos para aumentar o volume por batimento. Para tal, é efectuada uma monitorização regular da análise dos gases sanguíneos. Se a frequência respiratória exceder 35 respirações/min, o PaO2 tende a cair e o PaO2 desce abaixo dos 80-70 mmHg, a ventilação mecânica é prontamente aplicada, com a adição de PEEP 5-8 cmH2O se necessário. a fim de assegurar a permeabilidade das vias aéreas, para além da humidificação regular das vias aéreas e da remoção das secreções das vias aéreas, a broncoscopia fibrosa é realizada uma vez por dia para observar lesões das vias aéreas e pulmonares e lavagem alveolar em doses elevadas com substância activa de superfície pulmonar exógena (PS). A dinâmica da SDRA deve ser acompanhada de perto.
3. gestão de traumas
De acordo com a evolução das alterações fisiopatológicas da lesão por impacto, a lesão pulmonar começa a reduzir ou melhorar aos 3 dias após a lesão. Assim, 1-2 grandes cortes de sarna e implantes de microdermoabrasão são realizados na superfície da ferida de queimaduras de grau III cerca de 3 dias após a lesão para remover os mediadores inflamatórios e endotoxicidade da sarna e do líquido do edema do subescabelho, bloquear ou reduzir a reacção inflamatória descontrolada, reduzir a incidência de sepsis sistémica e complicações viscerais, e melhorar a taxa de cicatrização.
O tratamento de órgãos feridos requer a redução do tempo a ser operado, remoção completa dos tecidos necróticos sem fluxo sanguíneo, excisão de órgãos que não podem ser reparados, tais como baço e canal intestinal, excisão parcial ou reparação do fígado, pâncreas e um rim, dependendo da lesão, e anastomose cautelosa de uma fase do cólon ferido em choque grave. Se houver um hemopneumotórax que cause angústia respiratória, a drenagem fechada da cavidade torácica deve ser realizada imediatamente.
4.Apply nutrição intestinal precoce
A nutrição enteral precoce pode melhorar a perfusão sanguínea no intestino após queimadura, manter a estrutura e função da mucosa intestinal, reduzir as lesões intestinais e o deslocamento de endotoxinas. Reduzir o hipermetabolismo derivado do intestino. Também, tomar glutamina oral e arginina.
5.Prevent e controlar a infecção
O pulmão é o mais gravemente ferido numa lesão por queimadura, com hemorragia pulmonar e edema alveolar e intersticial, e perda da defesa da barreira da mucosa das vias aéreas. Portanto, são utilizados antibióticos específicos para regular a função imunológica do organismo e prevenir ou controlar a infecção o mais rapidamente possível.